中山大學附屬第三醫(yī)院

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疾?。? 下肢靜脈血栓
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抗凝藥與抗血小板藥：護心防栓的兩把“安全鎖”，你用對了嗎？心梗、腦梗、肺栓塞……這些危及生命的疾病背后，往往有一個共同的“兇手”——血栓。為了預防血栓，醫(yī)生常會開具抗凝藥或抗血小板藥。然而，許多患者對這兩類藥“傻傻分不清”，甚至因錯誤用藥導致出血風險。今天我們就來揭開它們的真面目。一、抗凝藥vs抗血小板藥：作用靶點大不同如果把血栓比作“水泥塊”，那么抗凝藥和抗血小板藥就是阻止水泥凝固的兩種工具，但作用環(huán)節(jié)完全不同。1.抗血小板藥：阻止“磚塊”粘在一起???-作用原理：血小板是血栓形成的“第一響應者”。當血管破損時，血小板會迅速聚集（像磚塊黏在一起），形成初步的血栓?？寡“逅幫ㄟ^抑制血小板表面的黏附分子（如阿司匹林阻斷TXA2，氯吡格雷抑制P2Y12受體），防止它們抱團。???-適用人群：冠心病、心梗、支架術后、腦梗（動脈粥樣硬化性）等動脈血栓高風險患者。??2.抗凝藥：讓“水泥漿”無法凝固??-作用原理：凝血因子是血液中的“水泥漿”，它們通過級聯反應形成纖維蛋白網，加固血栓?？鼓幫ㄟ^抑制凝血因子（如華法林阻斷維生素K依賴因子，利伐沙班抑制Xa因子），延緩血液凝固。????-適用人群：房顫、深靜脈血栓、肺栓塞、心臟瓣膜置換術后等靜脈血栓或心腔內血栓風險患者。簡單記憶：動脈血栓多選抗血小板藥，靜脈血栓或心腔血栓選抗凝藥。二、服藥注意事項：細節(jié)決定安全無論是抗凝藥還是抗血小板藥，都是一把“雙刃劍”——防栓的同時可能增加出血風險。科學用藥需注意以下細節(jié)：（一）抗血小板藥：警惕“隱形出血”1.避免隨意聯用：????-阿司匹林+氯吡格雷：醫(yī)生可能短期聯用（如支架術后），但長期聯用會顯著增加胃出血風險。????-阿司匹林+布洛芬：非甾體抗炎藥會競爭結合血小板，降低阿司匹林效果，需間隔至少2小時服用。??2.關注出血信號：????-牙齦出血、鼻衄、黑便（消化道出血）、皮下瘀斑等“小出血”可能是預警信號，需及時就醫(yī)。??3.手術前需停藥：????-拔牙、胃腸鏡等有創(chuàng)操作前，需提前5-7天停藥（具體遵醫(yī)囑），避免術中難以止血。（二）抗凝藥：平衡防栓與出血的關鍵1.華法林：飲食與監(jiān)測缺一不可????-維生素K是“克星”：綠葉蔬菜（菠菜、西蘭花）、動物肝臟富含維生素K，會減弱華法林效果。不必完全忌口，但需保持攝入量穩(wěn)定。????-定期查INR：凝血功能指標（INR）需維持在2.0-3.0（部分患者2.5-3.5），過高易出血，過低防栓失效。初期需每周檢測，穩(wěn)定后每月1次。??2.新型口服抗凝藥（NOACs）：便捷但非無拘束???-達比加群、利伐沙班等無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標，但需嚴格遵循服藥時間（如利伐沙班需隨餐服用）。????-腎功能不全者需調整劑量，定期檢查肌酐清除率。??3.警惕“危險組合”：????-抗凝藥+抗血小板藥：除非醫(yī)生明確要求（如房顫合并冠心病），否則聯用會大幅增加腦出血風險。????-抗凝藥+活血類中藥：三七、丹參、當歸等可能增強抗凝作用，合用需謹慎。三、常見誤區(qū)：這些坑千萬別踩！1.“感覺好了就停藥”???-抗血小板藥（如阿司匹林）需長期服用，擅自停藥可能誘發(fā)心梗；抗凝藥（如房顫患者使用）突然停用會導致中風風險激增。??2.“保健品可以替代藥物”????-魚油、納豆激酶等保健品抗栓作用微弱，無法替代藥物治療，盲目使用可能延誤病情。??3.“出血了馬上停藥”??輕微出血（如牙齦出血）不必立即停藥，需就醫(yī)評估是否調整劑量；嚴重出血（嘔血、血尿）應立即停藥并急診處理。四、特殊人群用藥指南1.孕婦：????抗血小板藥（如小劑量阿司匹林）在妊娠期高血壓或抗磷脂綜合征患者中可謹慎使用；華法林致畸風險高，妊娠期推薦使用低分子肝素。??2.老年人：???更易發(fā)生跌倒后顱內出血，需定期評估跌倒風險，必要時調整藥物劑量。??3.圍手術期患者：????需根據手術出血風險與血栓風險權衡停藥時間，建議多學科會診制定方案。五、互動問答：你關心的都在這里問：漏服一次藥需要補服嗎？??答：抗血小板藥：漏服12小時內可補服，超過12小時則按原計劃服用下一劑。??抗凝藥（如華法林）：漏服4小時內可補服，超過4小時則跳過，次日勿加倍。??問：長期用藥如何預防出血？??答：使用軟毛牙刷、電動剃須刀；避免劇烈運動或碰撞；定期檢查糞便潛血。??問：服用抗凝藥能吃柚子嗎？答：華法林不受影響，但NOACs（如利伐沙班）與柚子（尤其是西柚）可能發(fā)生相互作用，建議避免。結語抗凝藥和抗血小板藥是守護血管健康的“衛(wèi)士”，但需要醫(yī)患共同精細管理。記住三個關鍵詞：遵醫(yī)囑、定期復查、關注出血信號。只有科學用藥，才能讓這些藥物真正成為生命的保護傘。門診咨詢地點及時間：北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院（北京西城區(qū)航空胡同42號門診樓外科2診室）李志剛主任專家診，周二下午/周四上午
下腔靜脈濾器現行國際指南薈萃下腔靜脈濾器現行國際指南薈萃下腔靜脈（Inferiorvenacava，IVC）濾器是一種旨在防止血栓從下腔靜脈遠端靜脈進入肺循環(huán)的醫(yī)療裝置。因此，置入IVC濾器有可能降低肺栓塞（PE）的死亡率，但也有顯著的風險。隨機臨床試驗（RCT）在不同臨床場景中所起作用的相關數據稀缺，指南大多依賴于專家意見。根據發(fā)表指南的科學學會的背景，指南傾向于介入放射學方法或以臨床為導向的方法。有時在衛(wèi)生技術評估的基礎上建議使用它們。建議各不相同。因此，在無明確適應證的情況下，臨床醫(yī)師往往仍不確定。以下回顧和比較了現行指南使用的原始論文。指南建議許多科學學會的指導方針已經考慮到上述研究的結果。然而，由于此類研究的質量相對較低，因此建議略有不同。以下是最重要的臨床學會的建議概述。歐洲心臟病學會（EuropeanSocietyofCardiology）認為置入IVC濾器的潛在適應證是有VTE和抗凝劑絕對禁忌證(IIa類；C級)——表現為復發(fā)風險高且缺乏替代治療策略，并且在適當抗凝期間PE復發(fā)的情況(IIa級；C)水平；靜脈血栓栓塞（VTE）高?；颊叩囊患夘A防也被引用為潛在適應證，但在最終建議中未報告。同一份指南承認，與IVC濾器置入相關的并發(fā)癥常見，而且可能嚴重，因此不建議常規(guī)使用（II類，A級）。指南目前不認為存在游離血栓、外科取栓術和肺動脈血栓內膜切除術是IVC濾器置入的適應證。米國胸科醫(yī)師學會（AmericanCollegeofChestPhysicians）發(fā)布的指南僅提到有抗凝禁忌證的急性近端DVT/PE是置入IVC濾器的適應證（1B級）。對于>10kg合并下肢DVT（2C級）的兒童，建議采用類似的適應證。同一份文件特別反對在無抗凝禁忌證的患者中置入IVC濾器（1B級）。最后，該文件建議接受血栓內膜剝脫術的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）患者置入永久性IVC濾器（2C級）。在無抗凝藥物禁忌證的情況下，不建議常規(guī)使用IVC濾器。本研究未提及盡管進行了適當的抗凝治療，但PE復發(fā)的情況，以及其他擴大的適應證。米國心臟協會描述了以下可能需要置入IVC濾器的患者：a.有抗凝劑禁忌證或活動性出血的任何急性近端DVT或EP成人患者（I類，B級證據）；b.接受抗凝治療后EP或DVT復發(fā)的成人患者(IIa類；證據級別分別為C級和IIb級，證據級別分別為C級)。該文件強調，一旦禁忌證或出血并發(fā)癥不再存在，必須立即重啟抗凝劑（I類，B級證據）。該文件還指出，對于接受可回收IVC濾器置入的患者，必須在預設的濾器取出時間窗內定期評估(I類；最后，該文件指出，根據抗凝藥禁忌證的預期持續(xù)時間，應向髂股靜脈DVT和/或PE患者提供可回收或永久性IVC濾器（IIa類，C級證據）。米國放射學會（AmericanCollegeofRadiology）2019文件證實了目前關于濾器置入的指南之間缺乏共識，并建議了三類潛在適應證。首先，對于具有抗凝絕對禁忌證的急性VTE（腿部近端深靜脈血栓形成或肺栓塞）、抗凝的主要并發(fā)癥或抗凝失敗等經典適應證，可回收的IVC置入被認為“通常合適”，而永久性裝置“可能合適”。其次是擴大適應證，如慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，即使沒有可靠數據支持其療效，但永久性或可回收濾器“可能合適”；最后，預防性適應證（如嚴重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性腦損傷等），其中永久性IVC濾器“通常不合適”，而可回收裝置“可能合適”。英國國家衛(wèi)生和醫(yī)療質量優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）就這一主題發(fā)表了一份廣泛的文件。值得注意的是，該文件強調缺乏可靠的研究；事實上，被引用的絕大多數研究都被評為低質量或非常低質量?；诜项A設納入標準的20項研究，作者具體確定了在發(fā)生VTE時可考慮使用IVC濾器的以下情況：a)有抗凝禁忌證的VTE；b)服用抗凝藥的患者發(fā)生VTE復發(fā)；c)在高危手術（例如對VTE高?；颊邔嵤┐笫中g）前進行一級預防；D)無抗凝藥物禁忌證，但發(fā)生栓塞事件時出現不良結局風險高的患者；e)PE（如果首發(fā)事件是DVT）或PE復發(fā)（如果首發(fā)事件是PE）風險高的患者。作者得出結論，只有對于點a和b所描述的情景，才有足夠的證據表明“可考慮”使用IVC濾器。作者還分析了一個癌癥患者亞組，但得出的結論是數據不足以制定建議。該文件規(guī)定，在考慮對治療期間復發(fā)的患者置入IVC濾器之前，主治醫(yī)師必須證實所開的治療方案是最佳的，該藥物確實定期服用，并且可以排除導致藥物活性降低的可改變的危險因素（例如藥物相互作用）。肥胖患者（BMI>55kg/m2[上標]）可考慮置入IVC濾器。最后，必須規(guī)定，在置入IVC濾器之前，如果認為可能，必須對其移除進行規(guī)劃。實際上，該文件指出了限制IVC濾器使用的必要性。即使在今天，根據國際指南，IVC濾器的使用仍有爭議，在大多數情況下，對患者進行個體化評估是合適的。在特殊患者人群中置入IVC的適應證1.癌癥患者雖然癌癥相關血栓栓塞患者是出血和VTE復發(fā)風險均增加的特殊人群，但歐洲腫瘤內科學會（EuropeanSocietyforMedicalOncology）關于癌癥相關VTE的指南未就這些患者使用IVC濾器提出具體建議。有趣的是，關于IVC濾器使用情況的主要RCT在活動性癌癥患者中的代表性不高：在PREPIC研究中，在被分配接受IVC濾器置入的人群中，只有16%的患者患癌癥，而在未被分配接受濾器置入的患者中，這一比例為12%。在PREPIC2研究中，盡管活動性癌癥是納入標準要求的嚴重程度的附加標準之一，但在IVC濾器組和非IVC濾器組中，活動性癌癥的患者百分比分別為16.6%和14.6%。一項前瞻性隨機試驗在癌癥相關VTE患者（住院或門診患者）中評估了磺達肝癸鈉抗凝聯合IVC濾器的益處，結果發(fā)現在安全性、VTE復發(fā)或生存方面無獲益。在本試驗中接受IVC濾器+磺達肝癸鈉治療的30例患者中，7%出現了并發(fā)癥，包括需要延長住院時間的置入部位持續(xù)出血和需要經皮血栓切除術的血栓形成。癌癥相關高凝與血栓形成2.多發(fā)傷患者多發(fā)傷患者在預防VTE方面的臨床管理尤為復雜。在這些患者中，所謂的Virchow三聯征的所有要素（內皮功能障礙、高凝狀態(tài)和活動能力降低）都存在，而且出血風險非常高，這可能使血栓預防工作存在問題。不出所料，除了前面提到的文件和指南之外，還有許多文件和指南討論了這個問題。米國東部外科創(chuàng)傷學會（EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma）建議，高危創(chuàng)傷患者可考慮預防性使用IVC濾器，包括：-因出血風險高而不能使用抗凝劑治療的患者；-患者的病變使他們長期臥床，包括。a)嚴重閉合性頭部外傷（格拉斯哥創(chuàng)傷評分<8分）；B)不完全脊髓病變伴截癱或四肢癱瘓；C)復雜骨盆骨折伴長骨骨折；D)多發(fā)長骨骨折。在澳大利亞進行的一項重要的多中心對照試驗納入了240例因嚴重創(chuàng)傷（損傷嚴重度評分>15）入院，且有藥物預防禁忌證的連續(xù)患者，并將他們隨機分組，在受傷72小時內分別接受可移除的IVC濾器或不接受IVC濾器。本研究表明，在有抗凝藥禁忌證的患者中，嚴重創(chuàng)傷后預防性置入IVC濾器未顯著減少90日時的有癥狀PE或死亡。在同一試驗的一項預設子研究中，作者分析了遠期結局，中位隨訪時間為65個月。未觀察到與IVC濾器相關的顯著發(fā)病率。一項成本-效益分析表明，如果僅限于嚴重損傷后7日內不能接受抗凝治療的患者，使用IVC濾器預防有癥狀PE的成本是可以接受的。3.懷孕這種情況下發(fā)生VTE的風險是非孕婦的5-6倍，從妊娠早期到產后2個月。少數孕婦可能有血栓預防禁忌證（例如前置胎盤）。一些研究表明，妊娠期使用下腔靜脈濾器是安全的，應在分娩后盡早回收濾器。4.減肥手術患者在這些患者中，由于病態(tài)肥胖是VTE的獨立危險因素，并且關于這些患者預防性抗凝劑的最佳劑量尚未達成共識，因此VTE預防存在問題。事實上，在這種情況下，VTE是僅次于膿毒癥的第二大死亡原因。然而，這一情況下的現有數據似乎不一致。5.兒科患者與成人相比，這些患者的VTE被認為是罕見的。Blevins等發(fā)表了一項利用兒科健康信息系統（PediatricHealthInformationSystem）數據進行的大型多中心回顧性分析，該系統包括米國44家三級兒科醫(yī)院的數據。作者得出結論，在兒童中置入IVC濾器的情況罕見（10萬次住院中有6次），而且與在成人中觀察到的情況相反，這一數字在研究期間（2004-2012年）保持穩(wěn)定。在這一人群中，只有少數人因預防適應證接受了濾器治療。介入放射學學會沒有報告這類患者的具體適應證?？偠灾M管IVC濾器已經使用了幾十年，但由于缺乏隨機試驗支持的穩(wěn)健數據，其在VTE治療中的作用仍存在爭議。除了VTE急性事件期間使用抗凝劑的禁忌證這一明確的IVC濾器置入適應證外，其他潛在適應證應由有經驗的臨床醫(yī)師逐例評估。