脊柱外科

椎間孔鏡手術創(chuàng)傷?。浩つw切口不到一公分，如同一個黃豆粒大小，出血不到20ml，術后僅縫1針。 是同類手術中對病人創(chuàng)傷最小、效果最好的椎間盤突出微創(chuàng)療法。椎間孔鏡手術是從椎間孔這扇窗戶進入椎管內(nèi)，進而摘除壓迫神經(jīng)根的突出髓核組織。因此術中仍然會對椎間孔、椎管和神經(jīng)根有騷擾。一般情況下這些騷擾不會有太大影響，但也有可能造成不適。那么椎間孔鏡術后會出現(xiàn)那些不適？該怎么辦？首先先明確一個概念，腰椎間盤突出癥是伴隨著腰椎退變而發(fā)生的一種病理情況，雖然手術能夠摘除壓迫神經(jīng)的突出髓核，但退變?nèi)匀怀掷m(xù)存在是不可逆轉的，任何手術及其他任何形式治療都不可能使您的椎間盤恢復如初。雖然椎間孔鏡手術創(chuàng)傷極小，手術本身對腰椎退變無明顯加重，但也不可能讓時間逆轉讓老化的椎間盤變年輕。因此或多或少都會有一些不適或殘留癥狀，但是這一類癥狀較輕對患者的工作生活影響不大。1、腰部疼痛。椎間孔鏡手術創(chuàng)傷雖然小，但是正常腰部結構仍有破壞，椎間孔成型時會磨除少許關節(jié)突，髂腰筋膜也會有通道穿過；腰椎間盤突出患者同時伴有椎間盤退變，退變本身也會引起腰痛，所以幾乎所有病人術后均有一定程度的腰部疼痛，尤其是在起床活動時疼痛較明顯。這樣的疼痛術后1-3天比較明顯，大多數(shù)患者疼痛癥狀會逐漸消失，少數(shù)病人會持續(xù)較長時間，甚至一直覺得腰部不適感，也有一部分患者會在天氣變化時出現(xiàn)酸脹或疼痛，但程度較輕。一般術后我們會給予患者消炎止痛藥物，目的在于緩解疼痛癥狀，同時減輕手術位置局部炎癥反應；部分癥狀嚴重者可能會行腰椎管藥物注射。同時會指導患者積極進行腰背肌功能鍛煉，促進康復。2、下肢根性痛癥狀大部分緩解，但仍殘留癥狀。術中突出髓核摘除徹底，神經(jīng)根松解充分，術后即可癥狀往往顯著緩解，但部分患者仍然殘留少許神經(jīng)癥狀；在1-2周后還有部分患者（約30%）在癥狀緩解后再次出現(xiàn)神經(jīng)痛等癥狀，但與術前疼痛相比，疼痛往往有區(qū)別，程度輕，直腿抬高試驗角度高，牽扯癥狀輕，無伴肌肉無力等。常見的術后刺激癥狀原因有以下幾種：A.椎間孔鏡手術能摘除突出的椎間盤髓核組織，但術后椎間盤纖維環(huán)一定是破的，間盤內(nèi)退變過程中產(chǎn)生的炎性介質會通過破口滲入椎管內(nèi)和神經(jīng)根旁，導致神經(jīng)周圍化學成分變化，產(chǎn)生局部炎癥導致殘留癥狀。B.術中摘除椎間盤后，局部殘腔會有少許滲血，局部血塊吸收時會產(chǎn)生化學炎性介質，會刺激神經(jīng)根導致神經(jīng)根水腫，也會引起癥狀殘留或再發(fā)。C.術后局部血腫，血腫壓迫神經(jīng)根，或者術后髓核短期再發(fā)突出，有可能導致殘留癥狀或癥狀再發(fā)。A、B這兩種情況下，這些殘留癥狀常通過口服消炎止痛藥物，神經(jīng)營養(yǎng)藥物，以及消除神經(jīng)根水腫藥物逐漸緩解，不必太擔心，緩解過程因人而異有的患者1周左右，有的則相對比較漫長，需要3個月時間。而C情況下，可能需要再次行孔鏡探查，清除血腫或再次突出的髓核。3.下肢殘余麻木癥狀和肌肉無力癥狀。神經(jīng)纖維極為脆弱，長期受壓和缺血，必然會有部分神經(jīng)纖維受到影響，這些神經(jīng)纖維大致會有三種情況：①. 壓迫重，時間長，嚴重損傷，變性壞死，再無恢復可能；②.中度損傷，未壞死但暫時喪失功能，及時摘除椎間盤組織則有可能恢復③. 輕度損傷，神經(jīng)功能基本無影響。 醫(yī)生所能做的是挽救處于第二種和第三種情況的神經(jīng)纖維，第一種情況目前暫無有效治療措施。正因為部分神經(jīng)纖維受損或壞死，術后可能出現(xiàn)有部分區(qū)域一直都沒有感覺，或者感覺發(fā)木的表現(xiàn)，亦或者相應的動作乏力，肌力下降的情況，這種情況并不是手術造成的，而是術前就是存在的，但疼痛癥狀掩蓋了其他癥狀，術后疼痛消失了，麻木和肌力下降的情況就逐漸顯現(xiàn)，并且受到重視了。如果神經(jīng)纖維處于第二種情況，隨著時間還有機會恢復，但如果出現(xiàn)第一種情況，那相應的麻木和肌力下降恢復起來非常困難。所以，腰椎間盤突出的患者，在診斷明確、正規(guī)保守治療效果欠佳、壓迫重、時間長的患者，還是盡早微創(chuàng)手術治療為主。4 . 神經(jīng)過敏癥狀神經(jīng)根在恢復過程中，個別患者 可能會出現(xiàn)過于敏感的情況，對很輕微的刺激都會表現(xiàn)出強烈的反應，有的患者輕輕觸摸都會感覺非常疼痛，更有甚者皮膚被被子觸碰也會覺得疼痛難忍。這種情況在排除了神經(jīng)受壓迫的情況后，應用卡馬西平、樂瑞卡等針對神經(jīng)過敏的藥物，并且輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物，一般會在2周到3個月時間恢復。本文系葉記超醫(yī)生授權好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

“醫(yī)生，我的椎間盤需要做手術嗎？”，這是腰椎間盤突出癥患者最經(jīng)常問的問題。今天我們就向大家詳細介紹什么樣的腰椎間盤突出癥需要手術治療。腰椎間盤突出癥是一種常見病，腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。1、椎間盤突出保守治療的原理無論椎間盤突出程度如何，治療的目的就是緩解腰腿痛和神經(jīng)壓迫癥狀。在腰椎間盤突出癥急性期，由于神經(jīng)根面臨突然出現(xiàn)的髓核壓迫，以及椎間盤內(nèi)滲出的炎性介質，神經(jīng)根出現(xiàn)水腫，變得暴躁、容易激惹，此時腰腿痛癥狀明顯。保守治療，包括臥床休息、消炎止痛藥、激素等，目的就是讓神經(jīng)根安靜下來，恢復正常形態(tài)。一般來說，正常的椎管是有較充足的空間容納神經(jīng)根和適量的突出髓核，消腫的神經(jīng)根和不是很大的突出髓核相安無事，此時腰腿痛癥狀緩解，保守治療成功。就目前的主流觀點來看，約80%的首發(fā)患者是可以通過非手術治療而緩解的。這里要提醒大家的是，除了早期的椎間盤膨出通過牽引治療，有理論上使膨出的髓核回縮的可能，絕大部分情況下突出入椎管的髓核是不會回縮回椎間盤內(nèi)的；那些自詡可以將突出的椎間盤手法回納的大師，基本都是騙子。2、腰腿痛為何反復發(fā)作？椎間盤突出患者首次發(fā)作、經(jīng)過保守治療成功后，神經(jīng)根和髓核在椎管內(nèi)暫時相安無事，如果椎間盤纖維環(huán)破口不大，而且經(jīng)過制動后破口瘢痕愈合，而且患者注意用腰健康，髓核不再繼續(xù)脫出，那神經(jīng)根和髓核可以一直保持相安無事，而腰腿痛不再復發(fā)。如果纖維環(huán)破口大、制動不足或者本身椎管空間有限（有椎管狹窄情況），髓核繼續(xù)突出而擠占神經(jīng)根的空間，神經(jīng)根每次被擠占都會水腫，表現(xiàn)為反復發(fā)作的腰腿痛；部分患者的腰腿痛癥狀仍然可通過保守治療緩解。3、什么情況下需要手術？首先有兩條絕對手術指證：1，馬尾綜合癥：即臀部后方皮膚麻木，感覺減退，或大小便功能障礙（便秘，或失禁），常需急診手術；2，單根神經(jīng)根麻痹（即足的拇指或腳踝背伸，屈曲障礙，肌力減弱，或肌肉萎縮），常需限期手術；這兩點表明神經(jīng)壓迫嚴重，如不盡快解除神經(jīng)壓迫，神經(jīng)根即將面臨受壓壞死的風險，是絕對手術指證。對于腰突的絕對手術適應癥，沒什么可說的，就是一旦出現(xiàn)這種情況的，必須手術治療，這兩條也是目前學術界的共識。 其他相對手術指證：1，劇烈疼痛嚴重影響生活，保守治療無效，此時說明神經(jīng)根可能被突出髓核卡壓在特殊位置；2，影像學顯示巨大間盤突出，此種情況下出現(xiàn)馬尾綜合癥的風險較大，也建議手術；3，經(jīng)保守治療腰腿痛可緩解，但腰腿痛反復發(fā)作，或不適合保守治療的患者，影響工作和生活。關于第1和2條相對適應癥，應該也容易理解；但對于第3條，很多患者朋友就迷惑了：發(fā)作多少次才是反復發(fā)作？什么樣的發(fā)作頻率才需要手術？工作和生活影響多大才需要手術？ 我們對“第3條”的觀點是：主要看癥狀和自己的需求；如果希望改變這種反復發(fā)作的狀況，那就采取手術治療。 4. 微創(chuàng)技術的發(fā)展，手術指證也逐漸放寬，上述的手術指證主要是針對開放手術而言；隨著微創(chuàng)技術，尤其是椎間孔鏡技術的發(fā)展，手術指證也逐漸放寬，但目前微創(chuàng)手術的指證目前仍待統(tǒng)一。開放手術對腰椎和腰背肌造成的損傷比較大，所以說決定是否要行手術非常慎重，而現(xiàn)在隨著微創(chuàng)技術如椎間孔鏡手術的成熟，風險很低；而且可以做到日間手術，當天出院或者是第二天出院，時間成本和金錢成本均不高。5.總結所以說，只要是診斷明確的椎間盤突出患者，采用何種治療方法，患者要明白自己的需求，能否忍受腰腿痛反復發(fā)作？現(xiàn)在工作或者學習競爭激烈，能不能有足夠長的時間采取保守治療？如果嚴格保守治療3個月效果仍不好，所付出的時間和忍受的痛苦自己是否覺得值的？想清楚這些問題，大部分患者都可以做出自己的選擇。本文系葉記超醫(yī)生授權好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

腰椎間盤突出癥作為危害人們健康的一種疾病，發(fā)病率越來越高。隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，該疾病已經(jīng)取得了良好的效果，尤其是近年采用的椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術，局麻下手術，術后效果良好，損傷小，是目前療效可媲美開放下椎間盤摘除術，而對腰部肌肉、骨質結構影響最小的微創(chuàng)手術方式。我院每年開展數(shù)百例手術，椎間孔鏡手術后周轉極快，往往第二天即出院，患者離院后的康復及注意事項等，仍是很多患者所不熟悉的問題，我們將針對腰椎間孔鏡術后的康復訓練和需要注意的問題進行一一講解。腰椎間盤突出癥的手術方法有多種，目前最常用的是突出髓核摘除術、髓核切除椎間融合內(nèi)固定術和微創(chuàng)髓核摘除術等，不同的手術方法術后的康復和注意事項也略有不同，但總體來說主要包括：早期的腰部支撐和保護、神經(jīng)根粘連的預防訓練、腰背部肌肉功能鍛煉、下肢肌肉功能鍛煉，以及預防復發(fā)和再突出等。1、術后以臥床休息為主（術后3周）術后以臥床休息無論對于常規(guī)的開放式手術，還是微創(chuàng)手術，早期的腰部支撐和保護都是非常必要的。開放的腰椎間盤突出手術需要經(jīng)過腰背部肌肉的剝離才能進入，手術的操作難免對肌肉和軟組織造成損傷，手術后軟組織修復需要休息和保護；無論開放還是微創(chuàng)手術，均存在椎間盤突出后纖維環(huán)缺損的問題，纖維環(huán)缺損的自身修復是減少術后復發(fā)的主要措施，纖維環(huán)的初步瘢痕愈合一般是3周左右。如果將椎間盤突出治療比做補胎的話，現(xiàn)在的臥床休息，好比輪胎補片還未粘牢，不能充氣。因此，無論開放手術，或還是微創(chuàng)手術患者都需要一定的臥床時間，一般建議的臥床時間是3周左右。對于采用腰椎微創(chuàng)手術則由于軟組織的損傷較少，開放手術和微創(chuàng)手術對于臥床的要求也不同。開放手術1周內(nèi)要一直堅持臥床，大小便盡量在床上解決；1-3周內(nèi)大、小便時可以適當下床，進餐時可佩戴腰圍坐起。而微創(chuàng)手術患者，一般手術后第二天即可于大、小便時下床，進餐時可佩戴腰圍坐起，1-3周內(nèi)也以臥床休息為主，可適當起床活動，以不引起明顯不適為宜。手術后下床活動的范圍及量的控制：手術后活動的范圍和活動量要循序漸進的增加，開始時主要是下床吃飯和大小便，隨著時間和腰背部肌肉功能鍛煉可以逐漸增加下床活動的量和活動范圍；以不引起明顯不適為宜。2、早期的腰部支撐和保護（術后3月）腰椎間盤摘除術后，仍然存留纖維環(huán)的破口，即使纖維環(huán)破口于術后3周后初步愈合，但其強度欠缺，過度的活動會引起初步愈合的纖維環(huán)再破裂，因此，需要而外的固定來減少腰椎的過度活動。腰椎間盤突出術后一般建議佩戴腰圍，起床活動時佩戴，臥床時解除，一般佩戴8-12周，待纖維環(huán)破口長牢固后，逐步解除腰圍。腰圍也不可長期佩戴，長期佩戴腰圍，會導致腰部肌肉長期不受力而引起腰部肌肉萎縮，萎縮的腰部肌肉對于腰部功能影響較大，甚至增加椎間盤突出的復發(fā)機會。一般在術后8周后，應逐漸減少每日佩戴腰圍的時間，最終擺脫腰圍。3、早期的神經(jīng)根預防粘連和下肢肌力訓練（術后3周）對于腰椎手術后而言，手術引起的創(chuàng)傷、滲血等，會引起后期的神經(jīng)根粘連，尤其是術后一段時間的臥床休息，神經(jīng)根位置固定，更易粘連固定。在后期的起床活動中，神經(jīng)根一樣會隨著肢體擺動而滑動，但粘連固定的神經(jīng)根會出現(xiàn)牽扯痛，嚴重的椎管內(nèi)粘連可以引起嚴重的癥狀，是手術效果不良的主要原因之一。手術后早期的直腿抬高訓練是預防神經(jīng)根粘連的良好的方法，同時也是下肢肌力訓練的方法之一，一般手術后的第二天即可開始進行直腿抬高訓練，訓練的方法是每天3-4次，每次直腿抬高30-50次，雙腿交替進行，以不引起明顯的牽扯痛為度。直腿抬高訓練一般要持續(xù)2-3周，尤其是在術后的早期1周內(nèi)非常重要。4、腰背部肌肉功能訓練（始終堅持）腰背部肌肉功能訓練是提高腰部支撐功能的主要方法之一，不僅可以快速的恢復腰部的力量，同時也是預防和治療術后腰痛的主要手段。早期常用的腰背部肌肉鍛煉的方法包括“小燕飛”和挺腹抬臀訓練（如配圖），一般在術后1周傷口疼痛減輕后即可進行，每天2-3次，每次5-10分鐘，一般要鍛煉到術后12周直到腰背部肌肉逐步恢復為止。12周后，腰背肌功能訓練強度可以逐漸增加，此時可行游泳（蛙泳）鍛煉肌肉。良好的運動方法不僅是可以起到全身各部位器官的鍛煉，同時也不會造成其他組織的副損傷，而游泳是一項非常好的運動方式，游泳不僅可以對全身各系統(tǒng)臟器進行鍛煉，而且不會帶來常規(guī)岸上運動造成下肢關節(jié)的勞損，因此對于腰椎術后最好的運動是游泳。一般情況下手術后3-4周即可開始游泳運動。5、腰椎間盤突出預防復發(fā)和再突出腰椎間盤突出手術后復發(fā)和再突出是不可回避的問題，國內(nèi)外文獻顯示，椎間盤術后復發(fā)和再突出幾率是5%。那么應該如何預防呢？主是措施是要減少導致再突出的誘發(fā)因素，就是要盡量減少彎腰的動作和彎腰的運動，尤其是劇烈的彎腰運動；同時要盡量減少彎腰抬或者提重物等活動，同時盡量減少扭腰的動作和運動；避免長期久坐；積極腰背肌功能鍛煉。