消化內(nèi)科

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，再加上不少單位在體檢時(shí)增加了幽門(mén)螺桿菌 （Hp）檢測(cè)項(xiàng)目，越來(lái)越多的人開(kāi)始認(rèn)識(shí)這一病菌，并知曉這一病菌與胃癌發(fā)生的關(guān)系。于是，檢測(cè)陽(yáng)性者中的不少人患上了“Hp恐慌癥”，擔(dān)心日后會(huì)發(fā)生胃癌，不惜一切代價(jià)將其“斬盡殺絕”；檢測(cè)陰性者則放“寬心”，認(rèn)為自己不會(huì)患上胃癌。 那么，體檢幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性者會(huì)進(jìn)展成胃癌嗎？引起胃癌發(fā)生的主要因素是什么？陽(yáng)性者應(yīng)該怎樣對(duì)待幽門(mén)螺桿菌感染，一定要“殺干凈”嗎？檢查陰性，就可以排除胃癌嗎？ 陽(yáng)性者：并非一定會(huì)進(jìn)展成胃癌 流行病學(xué)研究表明，我國(guó)是幽門(mén)螺桿菌感染大國(guó)，一般人群中幽門(mén)螺桿菌的感染率高達(dá)40%~60%。據(jù)國(guó)際癌癥機(jī)構(gòu)最新統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的胃癌發(fā)生率居所有消化道腫瘤最高，達(dá)到22.7/10萬(wàn)；歐美國(guó)家的Hp感染率較低（40%），胃癌發(fā)生率也低（3.9/10萬(wàn)）。我國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)的成人Hp感染率在60%以上，也表明Hp感染和胃癌的發(fā)生有一定關(guān)系。盡管幽門(mén)螺桿菌與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切，但并不是說(shuō)，所有感染了幽門(mén)螺桿菌的人最終都會(huì)發(fā)生胃癌。 Hp導(dǎo)致胃癌的發(fā)生是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，通常要經(jīng)歷Hp相關(guān)性胃炎→萎縮性胃炎→腸化生→不典型增生（或上皮內(nèi)瘤變）→早期胃癌→進(jìn)展期胃癌等多個(gè)階段，也稱(chēng)為胃癌發(fā)生的“Correa”模型，因此，只要在早期胃癌發(fā)生之前，根除Hp就是有益的。但也有研究表明，根除Hp在腸化生階段之后，不能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)存在的腸化生和內(nèi)瘤變，但是，對(duì)于萎縮程度的減輕有一定作用。從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，根除Hp越早，對(duì)于預(yù)防胃癌就更有意義。 遺傳、環(huán)境等因素在胃癌發(fā)生中至關(guān)重要 除幽門(mén)螺桿菌感染是胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素外，其他因素在胃癌發(fā)生中的作用也不可忽視。 1. 飲食因素。以往保存食物采用煙熏（熏魚(yú)、熏肉）、鹽腌的方法，食品中含有相當(dāng)高的致癌物，如苯并芘、亞硝胺等，而高濃度的食鹽被認(rèn)為是促癌物質(zhì)。用高溫油煎炸的食品也含有一定量的多環(huán)芳烴類(lèi)致癌物。高鹽食品，如腌肉、腌魚(yú)、腌禽類(lèi)、咸菜、臘肉、臘腸也受到注意，高鹽食物可損傷胃黏膜，使致癌物容易被身體吸收。2015年，世界衛(wèi)生組織宣布，火腿、培根等加工肉制品為“致癌物”，引起廣泛關(guān)注。 2．真菌毒素。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)糧食及食品的真菌污染相當(dāng)嚴(yán)重。高發(fā)區(qū)慢性胃病患者空腹胃液中霉菌及其毒素檢出率明顯高于胃癌低發(fā)區(qū)。胃液中檢出雜色曲霉菌、黃曲霉菌、構(gòu)巢曲霉等霉菌，由其產(chǎn)生的雜色曲霉毒素、黃曲霉毒素等可誘發(fā)大鼠胃癌。 3．吸煙飲酒。長(zhǎng)期吸煙的人胃癌發(fā)病率明顯提高。煙齡越長(zhǎng)，胃癌發(fā)病越多。吸煙對(duì)胃有致癌和促癌作用。長(zhǎng)期飲酒與導(dǎo)致胃癌的其他因素有協(xié)同和促癌的作用。 4．遺傳因素。遺傳因素在胃癌病因中的作用比較肯定，有明顯的家族聚集傾向。一般認(rèn)為，胃癌病人親屬的胃癌發(fā)病率比對(duì)照組高4倍。 一旦幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)陽(yáng)性，建議予以根除 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，大部幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性不需要治療。但最新的《幽門(mén)螺桿菌感染京都共識(shí)2015》已經(jīng)將幽門(mén)螺桿菌感染定義為一種感染性疾病，一方面，只要有幽門(mén)螺桿菌感染，盡管患者年紀(jì)尚輕，也沒(méi)有癥狀，但其胃黏膜已經(jīng)存在炎癥改變；另一方面，一個(gè)患者的Hp可能傳染給其他人，造成Hp感染率居高不下。如果不采取積極措施，降低我國(guó)整體人群Hp感染率，那胃癌的發(fā)生率還會(huì)居高不下。 有數(shù)據(jù)顯示，潰瘍病治療過(guò)程中幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性，3年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)90%，根除后3年內(nèi)復(fù)發(fā)率小于10%。二是我國(guó)胃癌發(fā)生率也在下降，從1990年的38/10萬(wàn)下降到目前的22/10萬(wàn)左右，下降了幾乎一半，這與開(kāi)展Hp根除有很大關(guān)系。日本經(jīng)過(guò)開(kāi)展Hp根除和內(nèi)鏡普查，胃癌發(fā)生率已經(jīng)從1980年的80/10萬(wàn)下降至今天的50/10萬(wàn)。 下列人群必須進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌治療 鑒于幽門(mén)螺桿菌與胃癌的關(guān)系，建議下列人群應(yīng)接受根除幽門(mén)螺桿菌治療：有胃癌家族史、消化性潰瘍、慢性胃炎伴萎縮或糜爛、病理發(fā)現(xiàn)有不典型增生的患者，計(jì)劃長(zhǎng)期服用包括阿司匹林在內(nèi)的非甾體抗炎藥、不明原因缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少紫癜等患者。有消化不良癥狀、但內(nèi)鏡沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的患者，其中一部分患者在根除Hp后，其癥狀也可得到改善。 陰性者：不能完全排除胃癌可能性 雖然幽門(mén)螺旋桿菌誘導(dǎo)的胃炎被認(rèn)為是引起消化性潰瘍和胃癌的最重要風(fēng)險(xiǎn)因素，但檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌并非診斷胃癌的重要手段，其檢測(cè)目的也并非是為了排除檢查者是否患有胃癌。因?yàn)槲赴┑陌l(fā)生不僅與Hp相關(guān)，也有很多因素參與。例如，非洲的Hp感染率高達(dá)70%，但是，胃癌發(fā)生率僅3.8/10萬(wàn)，被稱(chēng)為“非洲之謎”。而幽門(mén)螺桿菌即使檢查陰性，也不能排除患有胃癌或今后發(fā)生胃癌的可能。因此，只能通過(guò)飲食控制、定期內(nèi)鏡檢查來(lái)預(yù)防胃癌的發(fā)生或早期發(fā)現(xiàn)胃癌。對(duì)于胃癌高發(fā)區(qū)人群，或有胃癌家族史的人群，這一點(diǎn)尤須引起重視。 目前，診斷胃癌常用的檢查方法為以下4種：常規(guī)檢查、X線氣鋇雙重對(duì)比造影、胃鏡檢查、影像學(xué)檢查。其中，胃鏡檢查是目前診斷胃癌最確切、有效的金標(biāo)準(zhǔn)。遺憾的是，許多病人談“鏡”色變，對(duì)胃鏡心有疑慮，甚至恐懼做胃鏡，以致延誤病情和治療。現(xiàn)在，無(wú)痛苦內(nèi)鏡檢查誕生，病人在睡眠中接受檢查，無(wú)任何不適，可取得滿意效果。 5類(lèi)人群，需接受胃鏡檢查 目前，全球超過(guò)40%的胃癌患者是中國(guó)人，幽門(mén)螺桿菌與胃癌已被證實(shí)有密不可分的關(guān)系。但是，感染幽門(mén)螺桿菌不能作為早期診斷胃癌的唯一標(biāo)準(zhǔn)。但如有以下癥狀，需特別警惕。①上腹部疼痛。開(kāi)始為間歇性的隱隱作痛，常常診斷為胃炎或潰瘍病等。②上腹部不適。多為飽脹感或胃燒灼感。③噯氣消化不良。食后飽脹感，并主動(dòng)限制飲食，常伴反復(fù)噯氣。④大便潛血陽(yáng)性。如果在沒(méi)有進(jìn)食血豆腐，吃鉍劑等藥物情況下檢查大便隱血陽(yáng)性。⑤消瘦及貧血。中晚期胃癌的主要癥狀?；颊叱３Ｒ蚴秤麥p退、消化道失血而出現(xiàn)消瘦和貧血等癥狀。一旦出現(xiàn)上述癥狀，即使幽門(mén)螺桿菌檢查陰性，也需要進(jìn)一步做胃鏡檢查，以排除胃癌。 總之，按照最新的觀念，只要有幽門(mén)螺桿菌感染都應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)根除。研究證實(shí)，采用正規(guī)方案，質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗生素+鉍劑的10~14天四聯(lián)方案，Hp的根除率可以達(dá)到90%以上，且不會(huì)導(dǎo)致耐藥菌增加。幽門(mén)螺桿菌的“廣泛根除”，可以降低整體人群的Hp負(fù)荷，最終降低胃癌發(fā)生率。 預(yù)防幽門(mén)螺桿菌感染，從飲食衛(wèi)生開(kāi)始 幽門(mén)螺桿菌傳染力較強(qiáng)，可以通過(guò)手、不潔餐具、糞便等途徑傳染。受中國(guó)飲食文化的影響，很多人聚餐不習(xí)慣用公筷，或喜歡相互夾菜等，這些都是潛在的感染因素?？梢哉f(shuō)，幽門(mén)螺桿菌其實(shí)就是吃進(jìn)去的細(xì)菌。在聚餐時(shí)甚至在家庭內(nèi)采用分餐制或使用公筷、避免相互夾菜等值得提倡。此外，幽門(mén)螺桿菌不耐熱，使用有高溫消毒功能的消毒碗柜，可以把幽門(mén)螺桿菌殺死，或者將碗筷放在鍋里用開(kāi)水煮一會(huì)兒，也可把幽門(mén)螺桿菌殺死。 另外，家中老人把食物嚼了或咬下來(lái)再喂孩子，這是很不好的習(xí)慣。幽門(mén)螺桿菌主要是經(jīng)口腔進(jìn)入人體，這種細(xì)菌常存在于帶菌者的牙垢與唾液中。因此，注意口腔衛(wèi)生、定期換牙刷是預(yù)防該菌感染、預(yù)防胃潰瘍與胃癌的重要措施?？茖W(xué)家在部分水源中也曾發(fā)現(xiàn)該菌存在，因此，生活中盡量別喝生水。

胃食管反流病，即胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管，甚至到咽、鼻、喉、氣管。引起食管炎癥、糜爛、潰瘍或狹窄，甚或癌變；還能引起有大約有70多個(gè)非典型癥狀，比如胸痛、吞咽困難、咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等等，極易造成誤診。 我所誤診的幾個(gè)病例，癥狀都不大典型，誤診的有冠心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病。雖然沒(méi)有造成太大的遺憾，但是畢竟心里不舒服，因?yàn)槊總€(gè)醫(yī)生都希望自己的診療是0失誤。 今天借著《胃腸病》這個(gè)平臺(tái)總結(jié)出來(lái)，希望同行及患者朋友能夠引起重視。 一、胃食管返流癥的簡(jiǎn)單介紹 胃食管反流病，就是胃食管連接處的抗反流機(jī)制不能阻止胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管，以致胃酸、胃蛋白酶、膽鹽和胰酶等反流物質(zhì)損傷了食道粘膜，引起炎癥、糜爛、潰瘍或狹窄，甚或癌變。 一、發(fā)病的機(jī)制大致有以下4個(gè)方面： 1、抗反流屏障功能低下 2、食管廓清能力降低　 3、食管粘膜的屏障功能破壞 4、胃、十二指腸功能失常 二、依據(jù)反流物到達(dá)的部位不同，胃食管反流病可分為四期，分別是： 1.胃食管期 胃內(nèi)容物進(jìn)入食管，引起燒心、胸痛、背痛、噯氣等。 2.咽期 反流物到達(dá)咽喉部，引起咽喉疼痛、咽異物感、聲音嘶啞等。 3.口鼻腔期 反流物到達(dá)鼻腔、中耳，引起流清鼻涕、打噴嚏、鼻塞、耳鳴、聽(tīng)力下降等癥狀。 4.喉氣管期 反流物進(jìn)入氣管，引起咳嗽、咳痰、憋氣、哮喘、吸入性肺炎、肺纖維化等。此期癥狀最重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至可能發(fā)生喉痙攣，危及生命。 臨床表現(xiàn)最典型是食管癥狀的燒心與反流。還有很多非典型癥狀，比如胸痛、吞咽困難、咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等等。 檢查包括內(nèi)鏡檢查和24小時(shí)食管pH檢測(cè)。 治療大致都是抑酸、胃腸促動(dòng)力、保護(hù)粘膜、抗酸等等，如果無(wú)效的話就考慮手術(shù)治療。 二、我是怎么被迷惑的 誤診一：誤診為冠心病 主訴：心前區(qū)疼痛、胸悶、心悸 這一組患者共有5個(gè)，表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛，疼痛持續(xù)3分鐘—2小時(shí)，疼痛向肩背部、頸部放射3例，夜間反復(fù)發(fā)作2例，與體位有關(guān)，但都能在不用藥情況下緩解或消失； 伴反酸、惡心、嘔吐、面色蒼白4例。 發(fā)作時(shí)劍突下輕度壓痛4例，心臟聽(tīng)診期前收縮3例。 所有病例發(fā)作時(shí)反復(fù)舌下含服消心痛或硝酸甘油，癥狀均無(wú)明顯改善。 5例中有1例并未出現(xiàn)典型癥狀：反酸、惡心、嘔吐。 可見(jiàn)，并不是每一個(gè)GERD的病人都會(huì)出現(xiàn)反酸、惡心、嘔吐，即使它本身是胃部和食管的疾?。∫膊皇敲恳粋€(gè)病例都有燒心和胸痛，大部分病例反而表現(xiàn)出和冠心病很類(lèi)似的情況，這叫我們?nèi)绾伟盐眨咳绻?jīng)驗(yàn)不豐富思維不開(kāi)闊的話，造成誤診也是情理之中！ 但我們仔細(xì)看看，還是能發(fā)現(xiàn)些蛛絲馬跡的！ 比如胸前疼痛的時(shí)間竟然可以達(dá)到2個(gè)小時(shí)，當(dāng)然不符合心絞痛，不過(guò)，可以用（急性心梗）AMI來(lái)解釋?zhuān)墒腔颊呖梢宰孕谢謴?fù)，而很明顯AMI不可能自行恢復(fù)，不治療的話就要去見(jiàn)馬克思了！ 假如患者有胸痛或左臂放射痛等冠心病的表現(xiàn)，還伴有反酸噯氣，這時(shí)候第一步要做的就是心電圖，然后做個(gè)胃鏡。 在這里，我們絕對(duì)要把冠心病的考慮放在第一位，尤其是在目前醫(yī)鬧橫行的時(shí)代。胃食管反流一下子不能斃命，但如果是AMI的話，可以在很短時(shí)間內(nèi)死亡！保護(hù)好自己，才能治病救人！ 做了心電圖，發(fā)覺(jué)有ST段典型改變，那就繼續(xù)檢測(cè)心肌酶譜，而且是需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)，這是必須做的。但如果是GERD（胃食管返流癥），就不會(huì)有典型的心電圖改變。雖然我們先往冠心病這條道上走多了一點(diǎn)，但這也無(wú)可厚非，不能算過(guò)度醫(yī)療，因?yàn)檫@樣做首先是為了患者的生命考慮，先排除能夠馬上斃命的疾患，再慢慢收拾小嘍啰！想必患者也會(huì)理解，畢竟我們不是神仙！ 胃食管反流病最終的確診： 胃鏡首選，看有沒(méi)有食管黏膜改變，有沒(méi)有胃、十二指腸內(nèi)容物反流； 24小時(shí)食管測(cè)壓； PPI診斷性治療； 總結(jié)與思考： 臨床上將GERD誤診為心絞痛并非少見(jiàn)，本組病例的誤診主要原因：醫(yī)生對(duì)GERD缺乏認(rèn)識(shí)，尤其是心內(nèi)科的醫(yī)生，遇到年齡大的，有胸痛憋氣的癥狀，出現(xiàn)冠脈供血不足或心律失常者即診斷為心絞痛。況且GERD癥狀涉及心、胸、腹、背、咽喉等，變化多端，實(shí)在狡猾，容易使初診者誤入歧途。 誤診一：誤診為氣管炎、哮喘 病歷摘要： 男性，46歲，職員，因咳嗽2年，上腹脹痛一周就診。 患者2年前在劇烈運(yùn)動(dòng)后洗冷水澡繼而出現(xiàn)咳嗽、咳痰，并逐漸加重，在個(gè)體診所診斷為急性支氣管炎，給予口服抗生素、止咳、化痰治療一周，咳嗽無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院攝胸片正常、血常規(guī)正常，仍診斷為氣管炎，給予靜脈滴注大劑量抗生素、止咳、抗過(guò)敏等對(duì)癥治療2周無(wú)效。患者隨后在某中醫(yī)院就診，服用中藥半月，咳嗽癥狀仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。 后來(lái)再到某三甲醫(yī)院哮喘門(mén)診就診，肺功能檢查正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，擬診斷為咳嗽變異型哮喘，給予布地奈德、特布他林治療2周，自覺(jué)咳嗽改善，停藥后癥狀復(fù)發(fā)，反復(fù)多次使用上述藥物。 一周前出現(xiàn)上腹脹痛，來(lái)我院消化內(nèi)科就診。 長(zhǎng)期干咳，尤其是聞刺激性氣味或冷空氣時(shí)候加劇，伴鼻塞、流涕、打噴嚏。平時(shí)有反酸、噯氣、上腹不適等，考慮支氣管哮喘合并胃食管反流病。 給予診斷性治療： 奧美拉唑20mg每日2次口服，氯雷他定10mg每日一次口服，茶堿緩釋片2片每日2次口服。 一周后患者咳嗽、腹脹等癥狀均明顯改善，繼續(xù)治療4周，咳嗽消失。 根據(jù)治療效果，診斷為胃食管反流病。 可惜，沒(méi)有做胃鏡檢查，沒(méi)有病理證實(shí)。 總結(jié)與思考： 這個(gè)患者，可謂是吃盡了苦頭。先是被誤診成為急性支氣管炎，使用大劑量抗生素，明明止咳無(wú)明顯效果，可是后面的醫(yī)院還是診斷為氣管炎或者哮喘，藥都吃了一籮筐，錢(qián)都?jí)蛸I(mǎi)一座房子。 總之一句話： 當(dāng)癥狀被你認(rèn)為應(yīng)當(dāng)有效的藥物無(wú)法改善的時(shí)候，就應(yīng)該考慮診斷是否正確。 三、結(jié)語(yǔ)：GERD最易誤診為以下三類(lèi)疾病 反流性食管炎的癥狀多樣，容易迷惑患者，讓他們自認(rèn)為是冠心病、呼吸科疾病、咽喉炎，首診于這些科室而不是消化科。 由于各科室大夫的慣性思維，最容易誤診為以下三類(lèi)疾?。? 1.冠心病 年齡大、有胸悶、憋氣癥狀，尤其曾出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足，心律失常的患者更會(huì)自認(rèn)為是冠心病作祟，首先到心內(nèi)科就診。 2.呼吸科疾病 對(duì)于無(wú)季節(jié)性發(fā)作的咳嗽、甚至哮喘尤為要警惕該病。由于突出癥狀為咳嗽，而消化道癥狀不典型，患者經(jīng)常先就診于呼吸科。 3.耳鼻喉科疾病 胃、十二指腸反流物反流至食管上括約肌，反流物中的胃酸、胃蛋白酶等酸性物質(zhì)可與咽喉部粘膜直接接觸，造成粘膜受損，并出現(xiàn)咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞等表現(xiàn)?；颊咦砸詾檠屎聿考膊?，首先到耳鼻喉科看病。

（作者信息：閔筱輝，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院紀(jì)念醫(yī)院感染科副教授，醫(yī)學(xué)博士，中山大學(xué)研究生導(dǎo)師，廣東省中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)會(huì)常委，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)委員，一直在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院從事肝病和感染病的臨床研究近20年，對(duì)丙肝、乙肝的抗病毒治療和個(gè)體化治療；脂肪肝、肝硬化的治療和中醫(yī)藥調(diào)養(yǎng)；乙肝的母嬰阻斷、恙蟲(chóng)病、長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱、旅行疾病防治和疫苗接種等有深入的研究）在平時(shí)的門(mén)診病人中，乙肝患者經(jīng)過(guò)數(shù)個(gè)月的藥物治療，病情基本都會(huì)變得很穩(wěn)定了，比如轉(zhuǎn)氨酶保持正常、乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰等，其后每3-6個(gè)月一次的復(fù)查，讓一部分病人覺(jué)得：“復(fù)查也還是那樣，結(jié)果都正常，沒(méi)有必要再查，每天吃藥就行了”；或者認(rèn)為“我現(xiàn)在感覺(jué)很好了，我知道反正乙肝就是要堅(jiān)持吃藥而已，復(fù)查結(jié)果肯定也是正常的，不需要檢查了，浪費(fèi)錢(qián)”。這些錯(cuò)誤的想法導(dǎo)致一些病人用藥后長(zhǎng)期不檢查，甚至長(zhǎng)期在藥店自己買(mǎi)藥，不再看醫(yī)生，當(dāng)病情出現(xiàn)了嚴(yán)重變化時(shí)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整治療方案，耽誤了病情。這方面的例子，很多肝病醫(yī)生都深有體會(huì)。下面讓我們來(lái)聽(tīng)聽(tīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院感染科閔筱輝教授的詳細(xì)分析：治療期間病情穩(wěn)定了，醫(yī)生為何還要強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查？主要有以下幾個(gè)原因：首先，為了觀察藥物療效、及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物耐藥，定期復(fù)查很重要。一般來(lái)說(shuō)，抗病毒藥物療效是很好的，用藥后病情比較容易得到控制。定期復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶和乙肝DNA，可以觀察乙肝藥物的早期療效；當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶和乙肝DNA都正常后，定期復(fù)查可以幫助了解藥物是否能否持續(xù)有效；乙肝兩對(duì)半中的HBsAg、HBeAg滴度會(huì)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，逐漸下降，定期檢則可以提供連續(xù)的數(shù)據(jù)，有利于判斷大三陽(yáng)轉(zhuǎn)小三陽(yáng)的時(shí)間，對(duì)判斷是否可以停藥也有重要幫助（請(qǐng)看我另一篇文章：乙肝治療多久可以停藥？）。我國(guó)乙肝治療還有許多不規(guī)范的地方，不少醫(yī)生還在使用拉米夫定這樣很容易產(chǎn)生耐藥的藥物，導(dǎo)致乙肝病毒耐藥的現(xiàn)象比較突出。拉米夫定，替比夫定，阿德福韋酯等藥物在治療期間都很容易出現(xiàn)耐藥，恩替卡韋耐藥病例也不少見(jiàn)，在治療過(guò)程中如果不定期復(fù)查，就沒(méi)辦法發(fā)現(xiàn)藥物耐藥，而一旦出現(xiàn)藥物耐藥，如果沒(méi)有及時(shí)換藥，乙肝病毒很快就會(huì)大量復(fù)制，然后會(huì)重新出現(xiàn)乙肝DNA和轉(zhuǎn)氨酶升高，導(dǎo)致病情加重。2015年4月的一次門(mén)診，有個(gè)W先生讓我印象非常深刻，他是廣東茂名人，第一次來(lái)看病，眼睛皮膚偏黃。他發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽(yáng)10多年了，2010年肝炎發(fā)作在當(dāng)?shù)刂委?，開(kāi)始吃拉米夫定，吃藥后復(fù)查過(guò)幾次，轉(zhuǎn)氨酶和乙肝病毒很快就轉(zhuǎn)陰了，2012年大三陽(yáng)轉(zhuǎn)了小三陽(yáng)，后來(lái)W先生因?yàn)橥獬龃蚬?，就沒(méi)再去復(fù)查了，但一直自己在藥店買(mǎi)拉米夫定吃，自我感覺(jué)良好，2015年4月開(kāi)始出現(xiàn)尿色偏黃，感覺(jué)容易疲勞。檢查顯示乙肝病毒上升為10的6次方，小三陽(yáng)又轉(zhuǎn)為了大三陽(yáng)，肝功能不正常，病毒耐藥檢測(cè)提示拉米夫定耐藥。這是一個(gè)的沒(méi)有定期復(fù)查，導(dǎo)致沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒耐藥，引起乙肝再次發(fā)作、加重的典型病例。后來(lái)經(jīng)過(guò)聯(lián)合用藥，使病情得到了控制，目前W先生保持半年回來(lái)復(fù)查一次，病情很穩(wěn)定。其次，定期復(fù)查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物有無(wú)副作用前一期我們專(zhuān)門(mén)談到過(guò)，長(zhǎng)期服用口服抗病毒藥物，要注意藥物的副作用（請(qǐng)看我另一篇文章：長(zhǎng)期服藥有副作用嗎？）。比如，口服藥物阿德福韋酯和替諾福韋酯，可能會(huì)出現(xiàn)腎損害和骨痛、骨密度降低。替比夫定有可能引起肌酸激酶升高、肌肉損傷疼痛、甚至出現(xiàn)橫紋肌溶解；恩替卡韋導(dǎo)致乳酸酸中毒等。這些副作用雖然只是在少數(shù)病人中出現(xiàn)，但對(duì)于具體的病人來(lái)說(shuō)，誰(shuí)都有可能會(huì)出現(xiàn)，所以要定期檢查，一旦出現(xiàn)副作用，則需要及時(shí)處理、調(diào)整藥物。第三，定期復(fù)查可以及時(shí)監(jiān)測(cè)到病情的惡化與沒(méi)有用藥治療的活動(dòng)性肝炎患者相比，用藥后病情穩(wěn)定的乙肝患者，病情加重甚至惡化的情況大大減少。然而，減少并不意味著沒(méi)有，正在用藥的乙肝患者出現(xiàn)肝癌的情況仍然會(huì)發(fā)生，尤其是那些在治療時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化的年齡偏大的乙肝患者。L女士，53歲，乙肝小三陽(yáng)，在我門(mén)診已經(jīng)治療了三年，肝功能和乙肝病毒一直保持陰性，沒(méi)半年復(fù)查一次，今年春節(jié)前的一次例行檢查，B超提示肝內(nèi)出現(xiàn)2.3*2.8厘米的結(jié)節(jié)，甲胎蛋白、肝功能、乙肝病毒都是正常的，這個(gè)結(jié)節(jié)以前是沒(méi)有的，后來(lái)復(fù)查MR，考慮肝癌可能，及時(shí)手術(shù)，病理檢查確認(rèn)是“小肝癌”。對(duì)于這種早期發(fā)現(xiàn)的小肝癌，手術(shù)是可以根治的，很少?gòu)?fù)發(fā)。如果不定期復(fù)查，等到肝癌很大了引起疼痛才發(fā)現(xiàn)，那往往失去了治療的機(jī)會(huì)。另外，這兩年，我的隨訪中，還有3位病情控制較好的肝硬化患者，也是在定期復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)了早期的肝癌，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，現(xiàn)在都恢復(fù)良好。因此，即使經(jīng)過(guò)有效的抗病毒治療，肝炎仍有惡化的可能，只是發(fā)生肝硬化、肝癌的機(jī)率大大降低了，但不能完全排除。因此，病情穩(wěn)定后的定期檢查仍很有必要。第四、病情變化后，藥物方案是否需要調(diào)整我們一直在研究乙肝治療的新藥物和新治療方法。定期檢查，可以全面了解體內(nèi)的乙肝病情，一旦有合適的時(shí)機(jī)，就可以考慮調(diào)整更好的方案。比如，最近兩年的研究顯示，當(dāng)HBsAg滴度低于1000 IU/ml時(shí)，如果聯(lián)合干擾素治療，可以明顯促進(jìn)HBsAg的轉(zhuǎn)陰，達(dá)到乙肝完全治愈。 所以，乙肝的治療并不只是吃藥這么簡(jiǎn)單，使用口服抗病毒藥物治療乙肝，即使病情控制很穩(wěn)定，也需要按照醫(yī)生的建議進(jìn)行定期的復(fù)查，以便能及時(shí)觀察藥物療效、發(fā)現(xiàn)藥物耐藥、了解有無(wú)副作用以及檢測(cè)有無(wú)病情惡化。如果自作主張、不定期與肝病醫(yī)生溝通，很容易在治療中出現(xiàn)各種各樣的問(wèn)題而出現(xiàn)病情加重，達(dá)不到治療的目的。本文為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 閔筱輝副教授原創(chuàng)，如需轉(zhuǎn)載，請(qǐng)聯(lián)系我，勿刪減并注明出處。本文系閔筱輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。