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說說PPD（結(jié)核菌素）試驗(yàn)
在門診時(shí)常常會(huì)遇到這樣的患者：大夫，給我開個(gè)PPD。通常，你會(huì)咋樣？直接開給他得了，不浪費(fèi)時(shí)間，也免得說錯(cuò)話變成醫(yī)患糾紛。我卻不這樣，心里有想法啊，我就是個(gè)開藥的大夫嗎？絕不！通常我會(huì)問你得的是什么?。磕募裔t(yī)院在為你診療？病人耐不耐煩姑且不管，我是真擔(dān)心他包括他的診療醫(yī)生不是很了解PPD的真正意義，僅僅憑PPD的結(jié)果就去診斷現(xiàn)在得的是不是結(jié)核病，那也太草率了！講真，你了解PPD嗎？先說說PPD的歷史吧。結(jié)核菌在生長(zhǎng)的過程中（當(dāng)然是在人類給它專門做的培養(yǎng)液里了）一點(diǎn)點(diǎn)繁衍，而在這個(gè)過程中，有好多的代謝產(chǎn)物，這些東東是它的廢物；但聰明人出現(xiàn)了，他發(fā)現(xiàn)這些代謝產(chǎn)物里有結(jié)核菌的好多蛋白，而這些蛋白進(jìn)入人體后，如果你患過結(jié)核就會(huì)有反應(yīng)。好了，這個(gè)聰明人是羅伯特·柯赫，大名鼎鼎的結(jié)核界牛人，具體多牛我不說了，反正如果你搞結(jié)核病卻不知道他，那你就不會(huì)高明，自己上網(wǎng)去查吧。1890年首先公布發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌素。該年4月4日羅伯特·柯赫在第10屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)上講演發(fā)表發(fā)現(xiàn)一種可以預(yù)防豚鼠結(jié)核病，并有治療作用的物質(zhì)。1891年柯赫明確這種液體是結(jié)核菌的培養(yǎng)濾液，并命名為結(jié)核菌素。1908年發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)方法（C.Mantoux）。1928年美國(guó)P.B.Seibert從結(jié)核菌培養(yǎng)液中制成了一種純蛋白衍生物結(jié)核菌素（PPD）。1941年美國(guó)研制成功一種標(biāo)準(zhǔn)純蛋白衍生物結(jié)核菌素（PPD-S）。1958年丹麥研制成了更純、更濃的純蛋白衍生物結(jié)核菌素（PPD-RT23），為WHO推薦制劑。大家注意了，羅伯特·柯赫發(fā)現(xiàn)的是舊結(jié)素（old tuberculin，OT），是從生長(zhǎng)過結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基中提煉出來(lái)的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物，主要含有結(jié)核蛋白，還有很多雜質(zhì)，容易引起不必要的過敏反應(yīng)。而我們現(xiàn)在用的是OT的提純物質(zhì)，經(jīng)過數(shù)代科學(xué)家的提取，形成了目前的純蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）純結(jié)素，當(dāng)然安全性更高了。PPD在人體皮試后，護(hù)士會(huì)告訴你72小時(shí)才能看結(jié)果，等的讓人心焦啊，這是為什么呢？當(dāng)然，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)都是有道理的。人體對(duì)外來(lái)的侵入物質(zhì)（姑且稱為異物吧）有兩種對(duì)抗方法：一種是體液免疫，也就是用化學(xué)物質(zhì)去殺死異物，最常見的就是我們知道的抗體，你每年注射的流感疫苗就是這種；另一種是細(xì)胞免疫，就是讓自己的某些武裝到牙齒的細(xì)胞把異物吃掉（術(shù)語(yǔ)叫吞噬）,完成第一次吞噬的細(xì)胞將變成人體的正式職工，一直從事吃掉同一種異物的工作，所以，一旦有同種異物（比如結(jié)核菌）再次進(jìn)入人體，這些細(xì)胞就會(huì)發(fā)起攻擊，從而引起反應(yīng)。通常，體液免疫在皮膚表現(xiàn)為紅腫，細(xì)胞免疫則表現(xiàn)為硬結(jié)甚至水泡。結(jié)核菌進(jìn)入人體后的命運(yùn)是被吞噬，這個(gè)過程比較緩慢，完成的時(shí)間就是48-96小時(shí)。所以，皮試后的頭2天，你會(huì)發(fā)現(xiàn)你的皮膚又紅又腫，這是體液免疫起作用，一般很快就恢復(fù)正常了，當(dāng)然，不正常我們也不用太擔(dān)心，不用處理會(huì)自愈的，多大我們都不去管，因?yàn)檫@不是我們要看的結(jié)果；2天后，慢慢出現(xiàn)了硬結(jié)，這正是我們要看到的結(jié)果-硬結(jié)才是硬道理！前臂局部紅腫硬塊直徑反應(yīng)符號(hào)<5mm陰性-5-10mm陽(yáng)性+11-20mm陽(yáng)性++>20mm強(qiáng)陽(yáng)性+++局部發(fā)生水泡或壞死強(qiáng)陽(yáng)性++++結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，并不一定就是現(xiàn)在發(fā)病。我國(guó)城市成年居民的結(jié)核感染率在60%以上（不管你信不信，反正我信了），故用5IU結(jié)素進(jìn)行檢查，其一般陽(yáng)性結(jié)果意義不大，我的臨床經(jīng)驗(yàn)：如果沒有癥狀、胸片等支持，包括++及以下的陽(yáng)性結(jié)果沒有什么實(shí)際意義，所以，不要一看有陽(yáng)性就慌張，此時(shí)一定要淡定啊，不會(huì)判斷就來(lái)找我好了。但如用高稀釋度（1IU）作皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性者，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶；或者3個(gè)月后再做一次，原先的-或+變成++或+++（少變多）也提示有活動(dòng)性結(jié)核。因?yàn)槲覈?guó)嬰幼兒出生時(shí)均接種卡介苗（可以認(rèn)為是沒有毒性的結(jié)核菌），PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率會(huì)增高，因此也更難判斷是否有活動(dòng)性結(jié)核。結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除提示沒有結(jié)核菌感染外，還見于以下情況：4－8周內(nèi)新近感染結(jié)核菌，結(jié)素試驗(yàn)可為陰性。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者，或營(yíng)養(yǎng)不良及麻疹、百日咳等病人，結(jié)素反應(yīng)也可暫時(shí)消失。嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)，或僅為弱陽(yáng)性，這都是由于人體免疫力連同變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受到抑制的結(jié)果；待病情好轉(zhuǎn)，又會(huì)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)。其他如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷（如淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、艾滋病等）病人和老年人的結(jié)素反應(yīng)也常為陰性。你看，PPD并不是診斷結(jié)核病的萬(wàn)能工具，實(shí)際上，PPD在診斷菌陰肺結(jié)核的價(jià)值只有1/7_1/14，不要迷信哦！但在沒有其他方法時(shí)，它也不失為一種便捷的診斷利器。嘿，果真沒有其他方法嗎？當(dāng)然不是，下次再說吧。
