和靜縣人民醫(yī)院

心臟支架是至今為止通過介入治療冠心病的最有效手段。但由于各種錯誤的、不負(fù)責(zé)任的、以訛傳訛的宣傳，同時，也確有一些專家的適應(yīng)證掌握不嚴(yán)謹(jǐn)，和一些術(shù)者的不成熟，給社會帶來了褒貶不一的觀點(diǎn)，各種各樣的疑問在患者及家屬的腦海中生成，從而產(chǎn)生了偏激或消極的概念。本人以心內(nèi)科大夫觀念衷心地告誡我的冠心病朋友們：客觀認(rèn)識支架，合理合規(guī)治療。01.支架必須要放嗎？臨床上，冠心臨床上，冠心病的特點(diǎn)是一個慢性發(fā)展，急性發(fā)病的過程。輕者可以無任何癥狀，由體檢發(fā)現(xiàn)；重者可以瞬間要命。不到支架治療或外科搭橋（我們叫做血運(yùn)重建）的程度，當(dāng)然不能過激的放支架或開刀；但如果到了必須支架或開刀的程度，而你又過度抵觸，不愿去支架或開刀，過度迷信藥物保守，甚至食療、秘方、偏方等，那你就會錯失很好的治療時機(jī)，并有很大的風(fēng)險存在。所以，醫(yī)生支架或搭橋的建議，都是給你做了全面的評估后才提出的，具有一定的道理的。02.心臟支架放了到底是好，還是壞？心臟支架治療是把雙刃劍，既有好處，也有壞處，這就要具體到每個病人而言了。但凡是醫(yī)生建議支架治療的病人，肯定是支架治療給他（她）帶來的好處要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于壞處，這就是我們經(jīng)常談到的收益和風(fēng)險比。支架治療的好處是救命，改善心肌缺血受損，消除胸痛癥狀，改善心臟功能，提高生活質(zhì)量；壞處是增加血管內(nèi)膜增生和血栓的風(fēng)險。但是由于近年來一代一代新的科技出現(xiàn)，例如藥物支架、生物可降解支架、高效抗血栓藥物、抗增生藥物等的應(yīng)用，只要病人能夠按醫(yī)生要求規(guī)范用藥，規(guī)范一級預(yù)防，這種支架帶來壞處的幾率只有3-5%。03.冠脈到底狹窄多少要放支架？多少不放?這要看病人冠狀動脈的具體情況，網(wǎng)傳狹窄70%也好，75%也好，都是很片面的。原來指南要求，冠狀動脈狹窄達(dá)到70-75%以上，有癥狀的冠心病可以放支架?，F(xiàn)在又有研究提出穩(wěn)定型心絞痛狹窄達(dá)90%以上可以放支架，但是這都是模式化的理論。我們要根據(jù)病人冠狀動脈的具體情況來決定是否干預(yù)。我們常說“優(yōu)勢血管、重要血管、重要部位要偏積極些，非優(yōu)勢血管、非重要血管、非重要部位要偏消極些”。比如左主干血管（相當(dāng)于樹根部分）狹窄50%就可以放支架，前降支或右冠脈近中段（相當(dāng)于主要樹干部分）狹窄75%可以放支架，回旋支遠(yuǎn)端（相當(dāng)于次要樹干的樹梢部分）即使100%閉塞了也不一定要放支架。所以，是否放支架不能一概而論，要具體問題具體分析。04.放了支架，冠心病能好嗎？冠心病是個可防可控，但不能治愈的進(jìn)展性疾病。支架起不到治好冠心病的作用，支架只是解決冠脈局部管腔狹窄最有效的方法之一。而且沒有放支架的血管，仍然會發(fā)展到放支架的程度。所以，積極的進(jìn)行藥物治療和改善生活方式才是最基本的。如果診斷了冠心病，無論放不放支架，都需長期服藥。05.支架術(shù)后，能做磁共振嗎？第一代支架是不銹鋼的，核磁共振的強(qiáng)磁可能會有一定的影響，但目前更多的支架是鈷鉻合金、鎳槔合金、高分子可降解材料等，核磁不會對其造成影響。所以目前推薦，市面的支架可以在1.5T磁共振場強(qiáng)下進(jìn)行檢查，不受影響。06.支架會移位嗎？支架植入是用高壓球囊（16-26個大氣壓）把金屬支架絲擠壓嵌入血管內(nèi)膜斑塊組織內(nèi)的。剛剛植入時，支架金屬絲的血管一面是暴露的，一般3個月后就可以完全包埋在血管壁內(nèi)，即使劇烈活動、突然的體位變化、劇烈咳嗽等都不可能會引起支架移位。07.冠脈支架有壽命嗎？支架沒有壽命。如果支架植入成功，病人又預(yù)防控制做得好，也不是容易增生的特殊體質(zhì)，也就是說支架不發(fā)生血栓或再狹窄的副作用，那可能一輩子就是暢通的；但如果放完支架了，癥狀好了，你就什么也不在乎了，胡吃海喝，不吃藥了，那有可能隨時就會發(fā)生血栓事件，出現(xiàn)心梗，支架也就廢了。08.聽說支架成本很低，為何賣那么貴？單從一個支架的結(jié)構(gòu)上看，一根金屬絲的價值肯定不貴。但一個支架的研發(fā)、制作、改進(jìn)、動物實(shí)驗(yàn)、一、二、三、四期臨床試驗(yàn)、技術(shù)培訓(xùn)，到醫(yī)生用專業(yè)技術(shù)、專業(yè)工具植入體內(nèi)，這期間產(chǎn)生的價值絕不是那些謠言說的成本很低。最早的支架全是進(jìn)口的，裸支架2萬、藥物支架4萬，但后來價格已經(jīng)一降再降，而且大量的國產(chǎn)的各種支架上市，療效很可靠，價格很低了。目前集采以后，國產(chǎn)的藥物支架600-900元。09.支架保質(zhì)期多久？支架生產(chǎn)包裝后嚴(yán)格消毒，這個消毒后的支架是有有效期的，一般金屬支架是1.5年。但生物可降解支架要求低溫保存，效期更短一些，是一年。支架植入體內(nèi)后就不存在保質(zhì)期的問題了，因?yàn)殡S著時間推遲，血管內(nèi)皮增生，會覆蓋支架。10.金屬支架在體內(nèi)會發(fā)生排異、過敏嗎？早期支架的材料以不銹鋼為主，目前更多的支架材料是鈷、鉻、鎳、槔等合金，這些金屬的組織相容性都非常好，很多的醫(yī)療植入物都采用這些材料，比如骨科常用的固定板、關(guān)節(jié)等，幾乎不會發(fā)生排異。所謂的支架后過敏，最多的是支架后必須用的藥物過敏，比如阿司匹林、他汀等，并不是金屬過敏。真正的金屬過敏的發(fā)生率只有百萬分之一。11.放了支架就需要終生吃藥？因?yàn)楣谛牟∈莻€治不好的、慢性發(fā)展的、老齡性疾病，所以本身需要終生預(yù)防和控制，包括生活習(xí)慣和藥物控制。放支架只是一種緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，關(guān)鍵時救命的一種措施，終生吃藥并不是因?yàn)榉帕酥Ъ埽且驗(yàn)槟泱w內(nèi)的環(huán)境指標(biāo)本身需要終生控制達(dá)標(biāo)。但需強(qiáng)調(diào)的是，放了支架就一定要在一定期限內(nèi)（目前指南要求一年）吃“堅(jiān)決不能少”的三種藥，即阿司匹林、氯吡格雷、他汀，在這個期限內(nèi)“吃藥比吃飯重要”，不可漏服。12.支架術(shù)后多久需要復(fù)查？支架術(shù)后復(fù)查有三個目的：一是有沒有吃藥后的副作用發(fā)生，比如吃他汀后肝臟、腎臟功能損傷；二是有沒有出現(xiàn)支架帶來的副作用，比如血栓、再狹窄等；三是有沒有吃錯藥、少吃藥、或不吃藥的糊涂病人、或依從性不好的病人。所以我們一般要求，如果術(shù)后沒有出現(xiàn)任何不適癥狀，一個月、三個月來看一下醫(yī)生，必要時復(fù)查一下一般的檢查項(xiàng)目，6到9個月左右進(jìn)行一次造影復(fù)查，看一下支架有沒有出現(xiàn)再狹窄的情況。不管什么原因，如果出現(xiàn)胸痛胸悶等可疑心臟癥狀，就要隨時復(fù)查。13.為何手術(shù)前需要做一系列的檢查？做支架前我們要對病人的冠心病做一個分型、分期的評估，同時也要有個全面客觀的全身狀態(tài)評估，包括心肺功能、肝腎功能、冠心病到什么程度了，適不適宜做支架等。一般檢查心肌酶譜、凝血常規(guī)、血常規(guī)、肝功、腎功等。每一項(xiàng)檢查都是有特殊意義的。像做心肌酶譜的檢查目的是為了確定是否發(fā)生心梗，如果發(fā)生心梗但患者來院檢查不及時，錯過黃金救治時間，那就需要重新制定患者的治療方案。14.是支架？搭橋？還是藥物治療好？目前冠心病的治療主要有三個方面，即保守治療、支架治療和外科搭橋治療。藥物治療始終貫穿于每項(xiàng)治療的全程。單純的藥物治療、或者復(fù)合一些氧療、理療等均可視為保守治療。那么到底是哪一項(xiàng)治療好呢？絕不能一概而論，支架治療和搭橋治療都是不得已的辦法，具體病人具體分析。比如一個藥物已經(jīng)控制不了的心絞痛病人，必需要進(jìn)行血運(yùn)重建治療，冠脈造影顯示的是單支血管病變，那么支架治療就省時、省錢、恢復(fù)又快又好，當(dāng)然要支架治療；但如果冠脈病變很重、鈣化、又是多支血管病變（指南上有個SENTAIX評分超過33分），支架的風(fēng)險就會很大，效果也不一定好，那就要外科搭橋治療。但還有一類特重的病人，藥物保守?zé)o效，又合并全身其他疾病、比如肝病、腎病、肺病等，外科也不能開刀搭橋，冠脈病變也很復(fù)雜，支架風(fēng)險也很大，但是不進(jìn)行血運(yùn)重建癥狀又不能緩解、也不能降低猝死的幾率，那就仍有必要“姑息支架治療”。就是支架只解決最容易解決的、沒有風(fēng)險的、引起癥狀的血管狹窄，越簡單處理越好?？傊谛牟〔捎檬裁礃拥闹委熞欢ㄒ蛉硕?、因病而異，方案個體化，絕不能一概而論。15.支架技術(shù)是國外淘汰的技術(shù)？用數(shù)字說話：我國心臟支架手術(shù)在1988年時只有52例，2000年突破10萬例，2016年67萬例；我國是14億人口！美國支架例數(shù)每年高達(dá)100萬例；而美國的人口為3億！16.支架技術(shù)被濫用了？2017年8月15日，國家衛(wèi)生計(jì)生委強(qiáng)勢辟謠：對“心臟支架被濫用”的說法給予了回應(yīng)，稱我國單個患者平均支架使用數(shù)實(shí)為1.5枚，并且每個接受介入治療的患者都在國家級質(zhì)控體系之下，不存在心臟支架濫用。17.有了新技術(shù)，不需要支架了？有人問現(xiàn)在有了更新的融化血栓、取出血栓技術(shù)，也有了旋磨、激光、超聲消融等打通血管技術(shù)，就再也不需要支架了？網(wǎng)傳很多溶栓、取栓、旋磨、激光、超聲等新的冠狀動脈開通技術(shù)的動畫，而且大多還夸張地說“再也不需要支架了，支架大夫要失業(yè)了”。這些所謂“新技術(shù)”，其實(shí)早就有了。首先說溶栓藥物是上世紀(jì)中葉就有的，比如尿激酶。只是近些年確有效果更好、副作用更少的新型溶栓藥，而且已經(jīng)很廣泛的應(yīng)用于臨床了。但溶栓是有條件的，必須是急性心肌梗死發(fā)生6小時以內(nèi)才有效，而且溶的必須是“血栓”，冠脈內(nèi)膜的“斑塊”是溶不開的。取栓、抽栓技術(shù)也早就應(yīng)用于臨床，但對象也必須是“血栓”，不能是“斑塊”。急性心梗往往是血管內(nèi)膜斑塊造成狹窄的基礎(chǔ)上，斑塊又破裂誘發(fā)血栓。所以即使溶掉或取出了血栓，也仍然需要支架解決冠脈狹窄的問題。旋磨、激光、超聲消融技術(shù)等確實(shí)是消除斑塊的技術(shù)，這些新的技術(shù)可以把血管內(nèi)膜的斑塊碎化分解成比血細(xì)胞還小的顆粒碎片（一般小于10微米），隨血流沖走或被吞噬細(xì)胞吞噬，或者使斑塊氣化消失。但是這些技術(shù)的實(shí)施，仍不能使血管達(dá)到原有的血管直徑，也不能使血管內(nèi)膜光滑如初，而且這些操作都是通過瓦解內(nèi)膜來完成的。也就是說仍然有血管內(nèi)膜的損傷和殘余的狹窄，這就仍然需要支架來完成最后的任務(wù)。所以這些新技術(shù)是針對冠脈病變的復(fù)雜程度應(yīng)運(yùn)而生的，是開通血管的不同利器，它們并不能代替支架。18.植入幾個支架合適，超過三個必須搭橋？不知從何時開始就有這么一種說法，超過三個支架就不好了，而且很多地方的醫(yī)保審核也以三個為界，其實(shí)這是不科學(xué)的。無容置疑，支架放的越多（嚴(yán)格來說應(yīng)該是支架覆蓋越長），血栓和再狹窄的發(fā)生幾率就越大。但是，我們還必須針對個體病人，全面權(quán)衡支架、搭橋和保守治療到底哪個給他（她）帶來的好處最大、風(fēng)險最小。一般情況下，多支血管需要放支架，數(shù)量在三個以上，又沒有外科手術(shù)的禁忌癥，我們常規(guī)會建議去做搭橋。但是如果一支血管需放三個支架，我們一般不會建議去搭橋。因?yàn)闉榱私鉀Q一支血管的問題，支架很容易達(dá)到目的，而且創(chuàng)傷小、花費(fèi)又少、風(fēng)險又小、效果又好，沒必要大動干戈去搭橋。所以，必要的支架幾個都不多，不必要的支架一個也多，我們不能以支架的數(shù)量來衡量手術(shù)的合理性。19.支架還能取出來嗎？很多病人會說，“我冠心病好了，支架還能取出來嗎？”。不能！支架是高壓嵌入到血管內(nèi)壁的，而且一段時間后完全被血管內(nèi)膜所包埋，和血管形成了一個整體，所以這種金屬絲是永久遺留到體內(nèi)的。不過，目前有一種生物可降解支架上市，是一種高分子材料做成的，一段時間后可以完全降解吸收成血管結(jié)構(gòu)，體內(nèi)不會存留任何異物。20.“裝上心臟支架，等于生命進(jìn)入了倒計(jì)時？”我們已經(jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)過了，心臟支架僅僅是一種治療冠心病的有效手段。對于急性心肌梗死是一種特別有效而又救命的措施，對于慢性的心絞痛可以緩解癥狀，改善因?yàn)樾募∪毖斐傻男穆墒С：托呐K功能，提高生活質(zhì)量，降低猝死的風(fēng)險。是否可以延長或影響壽命？目前的大數(shù)據(jù)資料尚沒見到定論。至于支架帶來的副作用跟它帶給病人的收益來比，遠(yuǎn)遠(yuǎn)可以忽略。任何醫(yī)療行為和措施都是雙刃劍，我們不能無限放大這種副作用，來抵觸這種技術(shù)的進(jìn)步。所以這種“倒計(jì)時”的說法特別荒唐。再者，任何一個人一出生不就進(jìn)入生命倒計(jì)時了嗎？跟支架有什么關(guān)系呢？

阿司匹林和他汀藥物是心腦血管疾病治療的基礎(chǔ)！那么這兩種藥物，到底啥時候服用效果才好呢？還有一個大家最為關(guān)心的問題，那就是啥時候服用副作用最小呢？一、阿司匹林▌有什么作用？小劑量阿司匹林，也就是100mg左右的阿司匹林，是目前治療心腦血管疾病的基礎(chǔ)用藥。因?yàn)榘⑺酒チ帜軌蚩寡“寰奂?，從而起到預(yù)防血栓的作用。所以，對于明確的冠心病、心絞痛、心肌梗死、腦梗死（動脈粥樣硬化型）、心臟支架、心臟搭橋等等患者，都需要長期服用阿司匹林來預(yù)防血栓。▌阿司匹林根據(jù)劑型，分為兩種：阿司匹林腸溶片或腸溶阿司匹林。腸溶阿司匹林表面有一層薄膜，保證藥物順利通過胃部，抵達(dá)腸道，開始吸收。如果是吃過飯后服用腸溶阿司匹林，那么阿司匹林腸溶片就會被胃部的食物阻擋，不易抵達(dá)腸道。在胃部時間越長，那么阿司匹林對胃的刺激就越大，越容易導(dǎo)致胃損傷。如果是空腹吃腸溶阿司匹林，那么藥片會順利通過胃部，抵達(dá)腸道，那么就會減少阿司匹林對胃部的損傷。所以，腸溶的阿司匹林，一般建議空腹服用。普通劑型的阿司匹林。這種阿司匹林如果空腹服用，會迅速在胃內(nèi)分解，那么就容易造成胃部的損傷。所以餐后服用，胃內(nèi)有食物，減少藥物對胃部的刺激。因此，這種阿司匹林一般建議餐后服用。總之，記住一句：腸溶阿司匹林，空腹服；普通阿司匹林，餐后服。▌早晨服用，還是晚上服用？關(guān)于阿司匹林是早晨空腹服用，還是晚上睡前空腹服用，目前是公說公有理婆說婆有理，有兩種理論，各自都有一定的道理。指南并沒有給出我們明確的服用時間點(diǎn)。所以根據(jù)個人習(xí)慣，早晚沒有要求。▌注意事項(xiàng)：記住不同劑型服用的方法不同，同時記住服用阿司匹林期間不要喝酒，以免增加出血風(fēng)險。同時在服用阿司匹林期間，注意觀察大便顏色，如果變黑及時就診。并且做到定期復(fù)查，以免沒能發(fā)現(xiàn)藥物副作用。二、他汀藥物▌有什么作用？阿司匹林其實(shí)就是一種藥物，就是阿司匹林。而他汀是一大類藥物，包括辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。他汀類藥物能夠降低低密度脂蛋白膽固醇這個壞血脂，能夠升高高密度脂蛋白膽固醇這個好血脂。同時他汀藥物能夠抗炎，保護(hù)血管內(nèi)皮；清除血管內(nèi)皮凋亡細(xì)胞；穩(wěn)定血管斑塊，防止斑塊破裂，預(yù)防血栓。適應(yīng)于明確的冠心病、心絞痛、心肌梗死、腦梗死（動脈粥樣硬化型）、心臟支架、心臟搭橋等等患者，是阿司匹林的黃金搭檔。▌他汀是白天吃還是晚上吃？有一種說法他汀必須晚上吃，這句話沒錯。只要大家記住這句話也行，就是所有的他汀睡前吃，肯定沒錯。這是因?yàn)樗∈峭ㄟ^抑制肝臟分泌一直酶，進(jìn)而起到降低膽固醇的作用?？筛闻K分泌這個酶有個特點(diǎn)，那就是他們晚上才出來上班。那么如果白天吃了他汀藥物，他汀起效了，但肝臟白天不分泌這個酶，他汀起不到降脂效果。等到晚上肝臟要分泌這個酶的時候，可是他汀失效了，結(jié)果就是白天吃他汀，就相當(dāng)于白吃了。所以只有晚上服用他汀，正好趕上肝臟分泌這種酶，他汀也正好抑制住肝臟不讓肝臟分泌更多的酶，繼而就不會產(chǎn)生更多的膽固醇，起到降脂效果。但并不是所有的他汀都必須晚上服用。他汀分為短效他汀，也有長效他汀，短效就是作用時間短，所以必須晚上服用才有效，比如辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀。但第三代他汀屬于長效他汀，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀，那么就可以白天服用，因?yàn)榧词拱滋旆昧?，晚上照樣可以起到抑制肝臟的作用，也能起到同樣降脂的效果。所以第三代他汀白天晚上服用效果一樣。▌注意事項(xiàng)服用他汀期間，不能喝酒，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)；盡量不要吃西柚；同時注意復(fù)查，第1、3、6、12個月需要抽血化驗(yàn)，以后每年都應(yīng)該抽血化驗(yàn)：肝功能、肌酸激酶、血糖、血脂四項(xiàng)。一方面是降低副作用，一方面早發(fā)現(xiàn)小問題盡快解決，以免釀成大問題?？傊?，對于缺血性心腦血管疾病，阿司匹林和他汀是一組黃金搭檔。但一定要選擇正確的服用時間，以免效果不好或出現(xiàn)不良反應(yīng)。