泌尿外科

1. 多飲水，推薦每天的液體攝入量在2.5~3.0 L以上，避免過多飲用咖啡因、紅茶、葡萄汁和可樂，推薦多喝橙汁、 酸果汁和檸檬水。2. 患者可根據(jù)結石成份分析調節(jié)飲食。草酸鈣結石患者尤其是高草酸尿癥的患者應該避免攝入如菠菜、杏仁、花生、西芹、紅茶等食物。菠菜中草酸的含量是最高的，復發(fā)性草酸鈣結石患者避免攝入大劑量的維生素C，尿酸結石應限制限制高嘌呤飲食（如動物的內臟）及堿化尿液等。勿服用過多維生素D，減少蛋白質的攝取量，包括肉類、魚和雞；減少鹽分的攝取，少吃各種高鹽的食物。枸櫞酸鉀作為單味藥治療遠端腎小管酸中毒、低枸櫞酸尿性草酸鈣結石及尿酸結石伴或不伴有含鈣結石,已在臨床應用20年之久,對于泌尿系各類型結石均有防治作用。

包皮過長的危害：包皮腔內常積存包皮垢，易導致感染。由于包皮垢及炎癥的慢性刺激，可由于包皮垢及炎癥的慢性刺激，可誘發(fā)陰莖癌。繼發(fā)性包莖多由陰莖頭和包皮感染或損傷引起，包皮口瘢痕攣縮，皮膚失去彈性，包皮不能向上退縮顯陰莖頭。這種包莖不會自愈，可引起排尿困難，包皮腔內垢積聚可導致結石形成，長期炎癥刺激也可誘發(fā)癌變，用力翻轉包皮后可發(fā)生包皮嵌頓。包皮炎致包皮炎性水腫使包皮口緊縮嵌頓陰莖頭，加重陰莖頭和包皮水腫，嚴重者發(fā)生缺血壞死。長期慢性炎癥會引起尿道外口狹窄，包皮與龜頭粘連。此外，包皮過長可能導致早泄，因龜頭的敏感度高，一接觸到對方生殖器就有射精的欲望，建議做包皮環(huán)切術。包皮過長如不注意個人衛(wèi)生還會引起配偶或性伴侶的婦科炎癥，配偶或性伴侶的長期婦科炎癥刺激也有可能癌變。

經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy, PNL） 最早在歐美一些國家開展，20世紀80年代中期以來，隨著光學、電子工程技術的進展，超聲、放射介入、CT和MRI等技術的廣泛應用，經(jīng)皮腎鏡技術在臨床上的應用有了飛躍性發(fā)展，1997年國外學界提出使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPNL），以減少手術并發(fā)癥與腎實質的損傷，但多用于治療≤2 cm的結石、小兒腎結石或需建立第二通道的病例，使用指征局限。而國內從1992年開始采用“經(jīng)皮腎微造瘺、二期輸尿管鏡碎石取石術”，隨著手術技巧日趨熟練與腔鏡設備的改進，1998年提出有中國特點的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術，并逐步在全國推廣應用，使經(jīng)皮腎鏡取石技術的適應范圍不斷擴大，并應用于大部分ESWL和開放手術難以處理的上尿路結石。近年來大宗回顧性臨床報告表明此方法較標準PNL更易掌握和開展，成功率高，并發(fā)癥較國外技術低。 現(xiàn)今，經(jīng)皮腎鏡取石技術（無論PNL或MPNL）在上尿路結石的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。 ⑴ 適應證 1) 所有需開放手術干預的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角結石、≥2 cm的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石。 2) 輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1.5 cm的大結石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石。 3) 特殊類型的腎結石，包括小兒腎結石梗阻明顯、肥胖病人的腎結石、腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結石梗阻、馬蹄腎并結石梗阻、移植腎合并結石梗阻以及無積水的腎結石等。 (2) 禁忌證1) 未糾正的全身出血性疾病。2) 嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。3) 未控制的糖尿病和高血壓者。 4) 盆腔游走腎或重度腎下垂者。5) 脊柱嚴重后凸或側彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側臥或仰臥斜位等體位進行手術。6) 服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。 (3) 治療方案和原則 1) 經(jīng)皮腎取石術（PNL）應在有條件的醫(yī)院施行，推薦首選微造瘺PNL，并在術中由有經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)具體的情況采用大小不同的通道和不同類型的器械進行手術。2) 開展手術早期宜選擇簡單病例，如：單發(fā)腎盂結石合并中度以上腎積水，病人體形中等偏瘦，沒有其他伴隨疾病。 3) 復雜或體積過大的腎結石手術難度較大，應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生診治，不排除開放手術處理（方法參照腎開放性手術）。4) 合并腎功能不全者或腎積膿先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及感染控制后再二期取石。5) 完全鹿角形腎結石可分期多次多通道取石，但手術次數(shù)不宜過多（一般單側取石≤3次），每次手術時間不宜過長，需視病人耐受程度而定。多次PNL后仍有直徑＞0.4 cm的殘石，可聯(lián)合應用ESWL。 (4) 術前準備：大多數(shù)腎結石都能通過經(jīng)皮腎手術取出，但是，如果患者可以采用ESWL治療，而PNL的預期治療效果并不比ESWL好時，則應用PNL必須慎重。雖然PNL是一種微創(chuàng)手術，但它仍然有一定的侵入性和風險。所以，在決定使用這種治療方法之前，必須對患者腎臟及其周圍器官的解剖結構進行仔細的評估，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。術前準備與開放手術大致相同。若尿培養(yǎng)有細菌存在，應該選擇敏感的抗生素治療，即使尿培養(yǎng)陰性，手術當天也應選用廣譜抗生素預防感染。必須充分地認識到手術的目的是為了解除梗阻、降低結石對腎功能的損害；結石的殘留在術前是難以預料的，殘留的結石可以在術后結合ESWL和中藥進行治療；對于無意義的殘石可以定期復查。應該強調必須將術中術后均可能會發(fā)生出血、周圍器官損傷、情況嚴重時需中轉開放手術、甚至需要行腎切除等情況以書面的形式告知患者及其家屬。 (5) 手術步驟1) 定位：采用B超或X線C臂機下定位。為了顯示腎集合系統(tǒng)，可行逆行輸尿管插管造影。若腎盞擴張明顯，可在超聲定位下直接穿刺目標腎盞；若超聲定位只能顯示腎盂，則可先作腎盂穿刺注入造影劑，以利于下一步在X線定位下穿刺目標腎盞。若使用CT定位，則直接向腎集合系統(tǒng)穿刺，不需要術中造影或逆行插管。2) 穿刺：穿刺點可選擇在12肋下至10肋間腋后線到肩胛線之間的區(qū)域，穿刺經(jīng)后組腎盞入路，方向指向腎盂。對于輸尿管上段結石、腎多發(fā)性結石以及合并輸尿管腎孟的接合處（ureteropelvic junction，UPJ）狹窄需同時處理者，可首選經(jīng)腎后組中盞入路，通常選11肋間腋后線和肩胛下線之間的區(qū)域作穿刺點。穿刺上、下組腎盞時，須注意可能會發(fā)生胸膜和腸管的損傷。 3) 擴張：腎穿刺通道可以用筋膜擴張器、Amplatz擴張器、高壓球囊擴張器或金屬擴張器擴張。但是，具體使用哪種擴張器以及擴張通道的大小，必須根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗以及當時具備的器械條件以及治療費用等情況來決定。4) 腔內碎石與取石：結石不僅能被直接取出，而且能夠通過激光、氣壓彈道、超聲、液電擊碎后排出。帶超聲和吸引作用的彈道碎石器兼有氣壓彈道碎石、超聲碎石以及同時吸出結石碎片的功能，使腎內壓降低，尤其適用于體積較大的感染性結石患者。放置雙J管和腎造瘺管較為安全，手術結束時留置腎造瘺管可以壓迫穿刺通道、引流腎集合系統(tǒng)、減少術后出血和尿外滲，有利于再次處理殘石，而且不會增加患者疼痛的程度和延長住院的時間。(6) 常見并發(fā)癥及其處理：主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。如果術中出血較多，則需停止操作，并放置腎造瘺管，擇期行二期手術。當腎造瘺管夾閉后，靜脈出血大多可以停止。臨床上持續(xù)的、大量的出血一般都是由于動脈性損傷所致，往往需行血管造影繼而進行超選擇性栓塞。若出血兇險難以控制，應及時改開放手術，以便探查止血，必要時切除患腎。遲發(fā)性大出血多數(shù)是由于腎實質動靜脈瘺或假性動脈瘤所致，血管介入超選擇性腎動脈栓塞是有效的處理方法。腎周臟器損傷多為胸膜、肝脾或結腸穿刺傷，重在預防和及時發(fā)現(xiàn)，并做出符合外科原則的處理。