神經(jīng)外科

皮質-皮質間誘發(fā)電位（cortico-cortical evoked potential，CCEP）是指借助顱內電極刺激局部腦區(qū)，在刺激電極附近部位和（或）遠隔部位記錄到的與電刺激具有鎖時關系的平均電位反應。1936年Adrian等報道利用直接皮質反應的方法可在刺激電極的附近部位檢查到局部誘發(fā)電位，幾十年來該方法幾經(jīng)改進，到2004年時Matsumoto等又對該方法做了進一步規(guī)范與發(fā)展，并將其命名為CCEP。目前，CCEP主要應用于癲癇相關網(wǎng)絡的研究，借助CCEP可以判斷刺激部位與記錄部位之間的關系，進而在體追蹤人類大腦不同區(qū)域之間的連接及與癲癇發(fā)作有關的網(wǎng)絡，而當前國內尚未見相關報道。本文通過介紹CCEP的作用、優(yōu)勢與不足及未來的發(fā)展方向，綜述該技術在癲癇相關研究中的應用價值。一、CCEP的作用基于白質纖維連接的研究，諸如皮質之間的連接及皮質-皮質下連接幾乎都是在動物身上應用一系列的侵襲性追蹤技術進行的。非侵襲性檢查手段如磁共振彌散張量成像（DTI）及侵襲性的皮質/皮質下電刺激功能定位的聯(lián)合應用為皮質-皮質下網(wǎng)絡之間的關系提供了相似的信息，但是皮質功能區(qū)與白質纖維末端之間的關系尚不能被描述出來，而CCEP技術提供了一種追蹤不同腦區(qū)之間連接性的可能。Greenlee等利用CCEP研究了額下回內部的功能連接，指出刺激額下回的一處亞回（眶部、三角部或島蓋部）的某一部位可在同一亞回或相鄰亞回的遠隔部位引出CCEP，初步證明刺激部位與記錄到CCEP的部位之間存在功能聯(lián)系。Conner等應用DTI聯(lián)合CCEP研究語言系統(tǒng)的解剖與電生理連接，發(fā)現(xiàn)CCEP的波幅及潛伏期和連接刺激部位與記錄部位之間的DTI通路數(shù)量顯著相關。借助CCEP可以判斷刺激部位與記錄部位之間的關系，進而在體追蹤人類不同腦區(qū)之間的連接及與癲癇發(fā)作有關的網(wǎng)絡。 1.在體追蹤半球內不同腦區(qū)之間的功能連接Matsumoto等發(fā)現(xiàn)刺激前語言區(qū)（即位于中央溝前方、外側裂上方的語言區(qū)），可在后語言區(qū)（即位于顳、頂葉外側凸面的語言區(qū)）與顳葉底部引出CCEP；刺激后語言區(qū)可在前語言區(qū)與顳葉底部引出CCEP。該研究結果表明：作為語言網(wǎng)絡的組成部分，位于側裂周圍與側裂外的語言區(qū)借助雙向連接參與構成語言系統(tǒng)。Enatsu等運用CCEP研究后語言區(qū)的功能重組現(xiàn)象（即受損語言區(qū)為同側相鄰部位代償或轉移至對側同源區(qū)的現(xiàn)象），發(fā)現(xiàn)CCEP分布區(qū)與后語言區(qū)之間的關系呈現(xiàn)出兩種模式，即電刺激功能定位所確定的后語言區(qū)或全部或部分位于CCEP分布區(qū)之內。他們認為后語言區(qū)重組可能與其從連接前-后語言區(qū)的末端（表現(xiàn)為CCEP的記錄部位）向周圍皮質的功能性轉移有關，并指出語言區(qū)可在CCEP的記錄部位之外被確定出來。Matsumoto等發(fā)現(xiàn)刺激運動區(qū)內側（MMC）可在運動區(qū)外側（LMC）引出CCEP，反之亦然；而按照刺激部位與CCEP記錄部位之間的位置關系，回歸分析顯示MMC處的刺激部位與LMC處記錄到CCEP最大值的部位之間密切相關，反之亦然；在功能上，刺激MMC的正性運動區(qū)可在LMC軀體皮質定位區(qū)的同源區(qū)引出CCEP，反之亦然。該研究直接證明人類運動區(qū)存在一個皮質間網(wǎng)絡，該網(wǎng)絡以一種交互的方式連接著LMC與MMC沿特定梯度分布的解剖同源區(qū)和二者軀體皮質定位區(qū)的同源區(qū)。Matsumoto等借助CCEP，發(fā)現(xiàn)頂-額外側網(wǎng)絡（由運動前區(qū)、中央前回、中央后回、頂葉后部等頂、額葉腦區(qū)構成）是一個橫過中央溝的由近及近、由遠及遠的鏡像對稱結構，并且保留了背-腹側結構（即頂下小葉到運動前區(qū)腹側，頂上小葉到運動前區(qū)背側）。Enatsu等借助CCEP證實額-頂外側網(wǎng)絡在高級運動的控制中具有重要作用，并且推斷電刺激前額葉的特定部位時隨意運動的中斷現(xiàn)象是由于運動區(qū)結構受損造成的。Kubota等借助CCEP研究了人類邊緣系統(tǒng)的連接情況，證實海馬與扣帶回后部、海馬旁回后部、額上回中部及額葉眶回之間具有功能連接，并且推測一個通過扣帶回的雙向網(wǎng)絡連接著海馬與扣帶回后部。2.在體追蹤半球間不同腦區(qū)之間的功能連接Terada等發(fā)現(xiàn)刺激一側運動區(qū)，可在其對側半球運動區(qū)記錄到CCEP，并且位于刺激電極對側半球運動區(qū)的同名電極周圍記錄到的CCEP波幅最大；而當刺激部位不在運動區(qū)時，則其對側半球運動區(qū)無CCEP引出。該研究直接證明了起源于皮質運動區(qū)的大腦半球間功能連接的存在。此外，他們觀察到誘發(fā)電位在雙側半球呈鏡像分布，認為雙側軀體的運動協(xié)調至少部分在運動皮質水平受到控制。在另一項研究中，Terada等發(fā)現(xiàn)刺激面部運動區(qū)（f-MA）或非面部運動區(qū)（nf-MA）比刺激感覺區(qū)或非功能區(qū)引出更多的CCEP；刺激f-MA與nf-MA，在對側f-MA比對側的nf-MA或其他部位引出更多的CCEP；刺激感覺區(qū)（SA）在對側MA或SA幾乎無CCEP引出；刺激f-MA在對側f-MA記錄到的CCEP波幅最大。該研究發(fā)現(xiàn)左、右半球感覺-運動區(qū)之間具有不對稱性的特點：面部運動區(qū)、非面部運動區(qū)與對側的面部運動區(qū)之間都存在緊密的半球間聯(lián)系，而感覺區(qū)與對側的運動區(qū)或感覺區(qū)之間可能沒有或僅有極少的直接聯(lián)系。Kikuchi等發(fā)現(xiàn)刺激固有輔助運動區(qū)（SMA）可引出：對側上、下肢的運動誘發(fā)電位（MEP）及其后的靜止期（SP），伴或不伴MEP最小值的同側上肢SP及同側軀體皮質定位區(qū)的CCEP。如果要在上肢引出MEP，刺激SMA時需要更高的刺激強度，而且該MEP的潛伏期明顯較長。該研究證明了人類固有輔助運動區(qū)在皮質-脊髓通路上的雙側不對稱性效應，而這種不對稱性可能通過直接下行通路傳達，此外，他們還認為CCEP對于臨床上區(qū)分輔助運動區(qū)與初級運動區(qū)是有用的。Umeoka等發(fā)現(xiàn)刺激一側顳葉底部可在其對側半球的相應部位記錄到CCEP，而所有研究對象的顳底語言區(qū)至少與1個CCEP有關，這個CCEP可位于刺激部位或記錄部位。該研究證實雙側顳葉底部存在神經(jīng)聯(lián)系。鑒于顳底語言區(qū)的參與，這些CCEP可能反映了雙側顳葉底部之間的生理性連接。Koubeissi等發(fā)現(xiàn)刺激左側顳上回后部可在雙側顳葉底部記錄到CCEP，而刺激任意一側顳葉底部可在左側顳上回后部引出CCEP。該研究首次證實了人體左側顳上回后部與雙側顳葉底部之間存在功能連接。Greenlee等報道給予額下回電刺激可在雙側半球運動區(qū)（包括口面部運動區(qū)）引出CCEP，而刺激口面部運動區(qū)也可在額下回引出相應反應。該研究證實人類額下回與口面部運動區(qū)之間具有功能連接。 3.在體追蹤癲癇發(fā)作的相關網(wǎng)絡Matsumoto等應用CCEP對一名伴有局灶性皮質發(fā)育不良的癲癇患者進行研究。發(fā)現(xiàn)該患者在發(fā)作形成期間其內在致癇網(wǎng)絡在增強。這是首個CCEP應用于追蹤癲癇發(fā)作相關網(wǎng)絡的報道。Iwasaki等通過測量發(fā)作起始區(qū)附近部位的CCEP及與發(fā)作期腦電圖無關聯(lián)的臨近新皮質部位的CCEP，將兩者進行對比后，發(fā)現(xiàn)發(fā)作起始區(qū)附近部位CCEP的波幅較強，他們認為這種現(xiàn)象可能反映了一些新皮質癲癇患者致癇區(qū)相關皮質興奮性在增強。Enatsu等借助CCEP發(fā)現(xiàn)發(fā)作前興奮性在顯示出反復尖波發(fā)放模式的部位比顯示出陣發(fā)性快波發(fā)放模式的部位更強，以一種新的方式證實了皮質興奮性的改變依賴于發(fā)作起始模式。在另一項研究中，他們通過CCEP研究發(fā)作傳播與誘發(fā)電位之間的關系，發(fā)現(xiàn)連續(xù)性傳播明顯快于非連續(xù)性傳播，而這一點可以用發(fā)作起始區(qū)周圍部位興奮性增強來解釋。Matsuzaki等發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生于高階視覺皮質的CCEP明顯比產(chǎn)生于低階視覺皮質的CCEP大。電刺激低階視覺皮質，可在高階視覺皮質引出增大了的γ-活動，這種活動出現(xiàn)在之前的CCEP減弱后。他們認為，這些發(fā)現(xiàn)對于未來CCEP的臨床應用及癲癇外科術前評估可能有一定的意義。Enatsu等綜合了臨床癥狀、頭皮腦電圖、立體定向腦電圖及CCEP，以描繪后扣帶回癲癇的臨床與神經(jīng)生理學特征。該研究揭示，來自后扣帶回的網(wǎng)絡及后扣帶回癲癇癥狀的改變均取決于發(fā)作的傳播模式。 二、CCEP的優(yōu)勢與不足及未來的發(fā)展方向 Wrench等人指出，與DTI相比，CCEP可追蹤不同腦區(qū)之間生理性連接，并能提供方向信息與時態(tài)信息。他們認為，CCEP在臨床上具有較強的實用性，因為它可以實現(xiàn)：（1）便捷的短時在線平均技術，其每個刺激部位用時少于1或2分鐘；（2）無需患者合作；（3）誘發(fā)癲癇發(fā)作的幾率很小。目前CCEP技術在臨床應用上并不成熟，其相關研究只在國外的少數(shù)癲癇中心開展，仍需在實踐中不斷摸索。除前文提到的不足外，筆者認為CCEP是一種侵襲性的檢查手段，需要行顱內電極埋置，而電極埋置的深度與廣度可能會影響研究者對研究結果的全面判斷。 Wrench等人認為CCEP在未來仍將繼續(xù)用于在體追蹤人類不同腦區(qū)之間的連接及與癲癇發(fā)作有關的網(wǎng)絡，而CCEP聯(lián)合DTI也是其未來發(fā)展的一大方向。他們還認為通過評估任務執(zhí)行期間CCEP電位的變化可在體研究人類生理性活動時皮質間連接的改變。而筆者認為，CCEP用于預測術后傳導性失語及結合f-MRI、TMS及MEG探索不同腦區(qū)的功能構成可能是不久的將來即可實現(xiàn)的事情。

大洋新聞 時間: 2012-09-19 來源: 廣州日報 作者: 伍仞 國內病人多青睞放支架方案，但頸動脈內膜切除術才是“金標準” 56歲的書法家楊先生每天清晨都習慣在書臺前揮毫一番，這天他和往常一樣執(zhí)起毛筆，卻突然發(fā)現(xiàn)自己右半邊身子沒法用勁，之后也完全沒有好轉，家人馬上將他送到醫(yī)院。檢查發(fā)現(xiàn)他左側頸動脈主干部位已經(jīng)狹窄了65%，導致左側的腦梗塞形成。醫(yī)生表示，頸動脈狹窄已造成肢體偏癱癥狀，下一步應進行腦血管造影檢查后施行頸動脈內膜切除術。 “腦中風為什么要在脖子上開刀？還要切掉動脈內膜？”這是不少頸動脈狹窄患者的疑問。日前，記者從由廣州市第一人民醫(yī)院承辦的全國頸動脈狹窄高峰論壇上了解到，六至七成的腦中風，源頭其實是頸部動脈里面發(fā)生了“堵塞”，狹窄到一定程度便要做手術了。而中國患者現(xiàn)在更青睞的“支架”手術，安全性和有效性都未獲得循證醫(yī)學證明，更有效、更安全、費用和復發(fā)率更低的頸動脈內膜切除術才是目前國際上公認的“金標準”。 文/記者伍仞 通訊員徐晶 醫(yī)學指導/中華醫(yī)學會神經(jīng)外科分會主任委員、北京301醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師周定標教授、廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任曹志愷教授、主任醫(yī)師駱錦標教授 腦中風不只是腦血管問題 六七成源于頸動脈狹窄 中風目前是中國人的“第一殺手”，每年新發(fā)病例在200萬以上。出現(xiàn)腦梗塞、腦中風，患者本人和家屬往往只認為應該在腦部找原因，而忽略了位于頸部的根源。臨床上為中風患者做頸部動脈的影像學檢查，有些患者會感到不理解：“我中風給我照脖子干嗎？” 廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任曹志愷教授解釋，腦中風是由于腦動脈硬化后腦內血管閉塞或者出血引起的，可實際上，六七成是源于頸部動脈狹窄，因為正常的頸部動脈負責供給腦組織85%的血液。而頸動脈狹窄又主要由頸動脈分叉部粥樣斑塊形成引起。高血壓、動脈硬化可直接侵害頸動脈，尤其是頸總動脈分叉部、頸內動脈起始段，由于血流動力學的緣故，血流在此容易形成渦流，久而久之渦流會損傷該處的動脈內膜，血小板、脂質成分在損傷處沉積，慢慢形成動脈粥樣硬化斑塊。 當一個人身上有高血壓、高血脂、糖尿病和肥胖等高危因素，就容易出現(xiàn)頸動脈粥樣斑塊。吸煙、飲食不健康、缺乏鍛煉等不良生活方式，也容易增加患病風險。頸動脈狹窄的臨床癥狀不多，很多人是常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)的，更多表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。最多見的是“小中風”（即短暫性腦缺血發(fā)作），患者會常突然感到頭昏、目眩、暈厥；或是眼前發(fā)黑，尤其一側眼暫時性發(fā)黑；身體一側胳膊、腿發(fā)麻無力；說話不清等。這種癥狀出現(xiàn)可僅數(shù)分鐘，也可數(shù)小時，但在24小時內完全消失。而一旦引起了腦中風，神經(jīng)系統(tǒng)就會遭到不可逆轉的傷害。 支架置入術更安全？ 頸動脈內膜切除術是“金標準” 出現(xiàn)頸動脈狹窄，內科保守治療方法是降低體重、戒煙限酒、控制現(xiàn)患的疾病（如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心?。┑?，并且進行抗血小板聚集治療，改善腦缺血的癥狀，定期進行超聲檢查。不過，無癥狀情況下頸動脈狹窄已超過70%，或狹窄超過50%并且出現(xiàn)了中風癥狀，就需要手術治療了。 現(xiàn)在治療頸動脈狹窄的手術方法主要是頸動脈支架置入及頸動脈內膜切除術。中華醫(yī)學會神經(jīng)外科分會主任委員、北京301醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師周定標教授介紹，后者是經(jīng)典手術，經(jīng)過歐美國家約50多年的臨床驗證，從在全世界范圍內不同版本的治療指南來看，頸動脈內膜切除術至今為止都是頸動脈狹窄治療手術的“金標準”。但是，頸動脈支架置入近年來在中國發(fā)展迅速——美國每年有15萬~20萬人接受頸動脈內膜切除術，支架置入術只有一兩萬例。而在中國情況恰好相反，支架置入和頸動脈內膜切除術的比例為9∶1。 內膜切除術是切血管？ 只是切除硬化斑塊 實際上從目前研究來看，支架手術盡管是微創(chuàng)，并發(fā)癥卻比頸動脈內膜切除術更高，兩者術后康復沒什么區(qū)別，但由于把支架放進血管后，血液中的血小板、脂質成分容易再次附著在支架上形成血栓，血栓脫離后又容易堵塞腦血管，復發(fā)率要比頸動脈內膜切除術高，患者術后還需要服用抗凝藥物。 專家表示，“頸動脈內膜切除術”的名字聽上去有些“嚇人”，其實并非切除自身組織，手術在顯微鏡下完成，簡單來說就是病人頸部開一個小口，切開狹窄的頸動脈，剝掉血管內形成的硬化斑塊，再將切口縫合起來，手術就完成了。通常術后第二天病人即可下地。

來源:羊城晚報 發(fā)表時間：2012-09-27 09:47 圖/新華社約2/3腦缺血與頸動脈狹窄有關受訪專家/廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任 曹志愷 主任醫(yī)師 駱錦標文/羊城晚報記者 張華 通訊員 徐晶要預防中風，請在體檢的時候檢查一下頸動脈是否狹窄。近日，由廣州市醫(yī)學會主辦、廣州市第一人民醫(yī)院承辦的“頸動脈狹窄高峰論壇上”，專家提醒，頸動脈狹窄癥本身沒有典型的癥狀，常常不容易被發(fā)現(xiàn)。但當頸動脈管腔被堵70%以上，每年腦中風發(fā)生率高達13%。一旦發(fā)生腦中風，輕者偏癱、失語等，重者可致昏迷甚至危及生命。專家還表示，約有2/3的腦缺血與頸動脈狹窄有關。遺憾的是，大多數(shù)患者甚至醫(yī)護人員都忽視了腦中風的源頭在頸動脈狹窄這一事實。頸動脈狹窄可致小中風頸動脈是人體通向頭面部的主要動脈，正常時它供給腦組織85%的血液。同時，它的位置也很特殊，在這條血管上，有一個分叉，由于血流方向改變，所以在分叉的地方特別容易堆積脂類等雜質，從而形成動脈硬化粥樣斑塊。這些斑塊慢慢附在血管內膜上，導致血管腔越來越窄，最后甚至會出現(xiàn)堵塞。在臨床上，專家們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)“小中風”的患者出現(xiàn)頸動脈狹窄的現(xiàn)象。廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任曹志愷說，頸動脈狹窄最常見的表現(xiàn)是病人突然出現(xiàn)一側肢體麻木、無力，幾分鐘或者幾個小時之后又好了。有時候出現(xiàn)視覺異常：單眼失明（部分或全部光感消失）、視物模糊或完全失明等，過一會兒又好了，這種情況叫做“短暫性腦缺血發(fā)作”。這是因為狹窄的頸動脈斑塊上脫落的小栓子塞在腦血管里，但還沒有完全堵死血管。曹志愷指出，這種一過性的缺血癥狀往往是腦梗死的先兆表現(xiàn)，如果這個脫落的斑塊比較大，那么很可能會出現(xiàn)大面積腦梗死。彩超可篩查頸動脈狹窄正是由于大部分腦中風與頸動脈狹窄有關，所以，如果能夠做好篩查，及早發(fā)現(xiàn)和干預，將會大大減少腦中風的發(fā)生率。曹志愷說，目前，最常見的篩查方式就是做頸動脈彩超，只需花200元左右即可。一旦頸動脈彩超發(fā)現(xiàn)存在頸動脈狹窄的問題，那么可能還要進一步做更精確的檢查，比如磁共振的血管成像、CT的血管成像、腦血管造影等，以確診并決定采取哪種手段治療。曹志愷還指出，吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、年齡超過40歲的人群，都應該在體檢中加強對頸動脈狹窄的篩查。狹窄超70%應手術在體檢中發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄，需要立即治療嗎？對于這一問題，廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師駱錦標說，這需要視情況而定。一般來說，頸動脈狹窄程度分為4級：①輕度狹窄，動脈內徑縮小＜30%；②中度狹窄，動脈內徑縮小30%-69%；③重度狹窄，動脈內徑縮小70%-99%；④完全閉塞。單純頸動脈中度（以及輕度）狹窄，沒有癥狀，無需手術治療，也不需要放支架，藥物治療即可，比如阿司匹林、他汀類藥物等，具有降低血脂和穩(wěn)定斑塊的作用。如果狹窄已經(jīng)超過70%，即便無癥狀，也應該進行外科干預。駱錦標還指出，有一些患者頸動脈狹窄程度超過50%，但沒達到70%，卻出現(xiàn)肢體麻木無力等癥狀。若彩超檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊中存在潰瘍等不穩(wěn)定因素，很容易被血流沖擊而形成栓子，隨時可能有較大的栓子脫落，堵塞大腦血管，這種情況一般也需要手術治療。有意思的是，臨床還發(fā)現(xiàn)一些頑固性高血壓（服用兩三種降壓藥都不能將血壓降下來）的患者，發(fā)現(xiàn)將頸動脈狹窄的問題解決之后，血壓立即就能恢復正常。Tips：支架VS頸動脈內膜切除術在頸動脈狹窄的地方進行支架介入治療，這種方法為醫(yī)生所熟知。然而，中華醫(yī)學會神經(jīng)外科分會主任委員周定標教授卻指出，治療頸動脈狹窄，目前國際上公認的“金標準”是頸動脈內膜切除術。這種手術方法，簡單地講，就是在病人頸部開一個小口，切開狹窄的頸動脈，去除沉積在血管壁上的斑塊，再將切口縫合起來。通常手術第二天即可下地。經(jīng)過歐美國家50多年的臨床實踐證實，這種手術療效確切、安全性高，復發(fā)率遠低于支架介入治療。張華、徐晶