心血管外科

民以食為天，吃是伴隨著生命始終的命題，它的重要性不言而喻。那么在我們經(jīng)歷了心臟手術后，應該如何飲食呢？常見的心臟手術主要有冠脈搭橋手術、瓣膜置換手術、主動脈夾層等的大血管手術以及先天性心臟病手術等。無論進行何種心臟手術，術后都要在飲食方面十分注意，這是因為：第一，病人的胃腸道功能在手術打擊和較大量的麻醉藥物影響下，會出現(xiàn)短暫的功能不全，主要表現(xiàn)為食欲差。第二，為了改善心功能，醫(yī)生給病人使用了一些血管活性藥物，而這些藥物有口干的副作用，會使許多病人在術后不停地想喝水。但術后大量的喝水，會急劇地增加心臟負擔，重則會導致心衰肺水腫的發(fā)生。心臟手術后固然需要良好的營養(yǎng)支持，看著術后身體虛弱的病人，家屬想著各種大補飲食，但心臟術后的飲食是要循序漸進的，有一定的飲食原則，不能盲目進補及暴飲暴食。針對病人家屬們經(jīng)常問到的關于飲食的問題，我們總結了以下幾點：一、不宜食用的1.忌食高鹽食物：如腌制食物臘腸、咸蛋、咸魚及辛辣調(diào)味品。過多的進食食鹽會增加血容量，增加對血管壁的側壓力，導致血壓升高。另外，吃鹽過多，讓病人產(chǎn)生口渴的感覺，需要喝大量的水來緩解，大量攝取鹽會導致身體浮腫，增加心臟的負擔，嚴重的還會導致心力衰竭。2.忌食高脂肪、高膽固醇食物：披薩，漢堡，肥肉，巧克力等。如巧克力的主要成分是脂肪和糖，熱量很高，多吃巧克力易造成消化不良、大便秘結、食欲減退。同時巧克力含有咖啡因等成分，食用過多會使患者過度興奮，影響心跳。3.少吃富含維生素K的食物：如菠菜、西芹、豌豆、南瓜、香菜以及動物肝臟、魚肝油、蛋黃等；尤其對于進行過瓣膜置換的病人，需要服用華法林等抗凝藥物，而攝入維生素K過多容易影響抗凝藥物的藥效。4.避免食用易過敏的海鮮食物。5.不建議食用成分不明確的保健品：例如來路不明的三七粉等保健藥物。6.避免白粥，湯泡飯等營養(yǎng)單一的食物。7.不宜多吃罐裝飲料和冷飲：過冷的食物進入胃內(nèi)會刺激胃粘膜血管收縮、胃液分泌減少，影響食物在胃腸道內(nèi)的消化過程；同時也會減弱消化道的殺菌能力，導致胃腸道發(fā)生感染性疾病。8.不宜盲目進補：如人參，人參確有強心壯體、補氣生津的功能，但不同的人參具有不同的性能，服用不當反會引起胃口減退、鼻子出血、煩躁不安等癥狀。9.避免大量食用增強抗凝效果食物：有些食物可增強華法林的抗凝效果,如大蒜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強；葡萄柚含有香豆素類化合物，同時可抑制肝臟有關藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝，使抗凝作用增強；芒果與華法林合用也可以增強其抗凝作用。二、限制水量攝入過多的水分攝入會增加心臟負擔，引起肺水腫、心包積液、心衰等一系列并發(fā)癥，那么每個人該飲多少水呢？術后全天入量按1-2ml（公斤/小時）計算，即一個50公斤的病人一天飲水范圍在1200ml~2400ml。具體根據(jù)心功能、腎功能作相應調(diào)整。建議少量多次飲水，每次30-60ml，一般在每天18:00以前的飲水量占全天飲水量的80%，以避免夜間入廁、保證夜間休息。出現(xiàn)什么癥狀表明攝入量過多？如果出現(xiàn)水腫，咳白色泡沫樣痰液，很有可能攝入量過多，需減少攝入量，就醫(yī)咨詢。出現(xiàn)什么癥狀表明攝入量不足呢？尿量減少，口渴，嘴唇干裂，心跳加快。三、漸進式飲食過程少量多次——每天進食食物的次數(shù)可以多，但每次攝入量要少，每日5~6餐為宜。這樣容易獲得足夠的營養(yǎng)。因為術后腸胃虛弱，不能吃太飽，否則會加重腸胃負擔，從而影響恢復；同時可以避免單次進食量大，增加心臟負荷，影響心功能?？砂聪卤頋u進式改善飲食：注意事項：每日經(jīng)口攝入的液體總量一定要遵醫(yī)囑，家屬應準確記錄飲用液體的總量，除了水，也要包括湯水和牛奶等等飲用液體的量哦。四、營養(yǎng)均衡有些家屬見病人食欲不好，總是只準備粥和湯水。其實湯內(nèi)的營養(yǎng)成分非常少，最多的成分就是水，而過多的水分攝入又是心臟手術后的一大禁忌。所以為了營養(yǎng)均衡，需要攝入水果、面食、雞蛋以補充維生素、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。1.補充維生素和礦物質(zhì)，改善味覺助恢復：以維生素A、C為主，如胡蘿卜、紅薯、南瓜等富含維生素A的食物；如桔子、草莓、番茄等富含維生素C的食物。2.術后增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入有利于術后康復，恢復體力：牛乳、雞蛋中所含的必需氨基酸量基本上與人體相符，所以營養(yǎng)價值較高，可多食豆腐等豆類制品、牛奶或酸奶等；動物蛋白質(zhì)所含氨基酸的種類和比例較符合人體需要，所以動物性蛋白質(zhì)比植物性蛋白質(zhì)營養(yǎng)價值高，動物性蛋白以瘦牛肉、豬肉、雞肉，魚類為主。遵守心臟術后的飲食原則，限制水量攝入，保持膳食平衡及滿足機體對營養(yǎng)素的需要，多吃肉肉和果蔬，保持足夠的睡眠及愉快的心情，才能縮短住院時間，有利于身體恢復！祝早日康復哦！

最近收到好多患者及其他科室醫(yī)生的求教，心臟瓣膜置換術后患者應該怎樣應用華法林抗凝？可不可以隨便停用華法林？多久抽血復查比較好？······對于有嚴重心臟瓣膜疾病的患者而言，心臟瓣膜置換術可有效地改善和恢復其心臟功能。所謂心臟瓣膜置換術，即是指采用人工機械瓣膜或生物瓣膜對已發(fā)生病變和/或已喪失正常生理功能的原有瓣膜進行替換的手術，簡稱為“換瓣手術”。華法林--至關重要??華法林（Warfarin），是香豆素類的口服抗凝血藥物，屬于維生素K拮抗藥，其主要作用機制是通過競爭性抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、?Ⅸ和Ⅹ前體的功能活性，從而達到抑制血液凝固的效果。在行心臟瓣膜置換術后，為防治血栓形成、血栓栓塞并發(fā)癥的出現(xiàn)，置換機械瓣的患者需在術后長期或終身服用華法林，而置換生物瓣的患者一般需服用華法林3~6個月?！把ā本拖褙i紅一樣，容易堵塞我們新?lián)Q的人工瓣膜作為心臟瓣膜置換術后抗凝治療的常用藥物，華法林對于患者術后的康復發(fā)揮著重大的影響。但該藥物治療窗窄，個體差異大，易受多種因素影響（例如：遺傳因素、年齡、疾病情況、藥物相互作用、飲食等），存在著發(fā)生出血或栓塞等抗凝并發(fā)癥的風險，是術后遠期常見的并發(fā)癥。因此，治療用藥期間應密切觀察患者的病情及出血，并依據(jù)凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR值）及時調(diào)整用量及治療方案?！鶆┝浚撼跏紕┝浚褐袊私ㄗh為1~3mg（國內(nèi)華法林主要的劑型：2.5mg，3mg），可在1~2周內(nèi)達到目標范圍。注意：（1）對于老年人、肝功能受損、充血性心力衰竭、出血風險高的患者，初始劑量可適當降低；（2）瓣膜置換術后初次劑量治療1周INR不達標時，可以按照原劑量的5%~20%（一般是1/4片）的幅度調(diào)整劑量并連續(xù)（每3~5天）監(jiān)測INR，直至達到目標值（INR：1.8~2.5）。若INR一直比較穩(wěn)定，只是偶爾波動且幅度不超過INR目標范圍的±0.5，可以不必調(diào)整劑量，定期監(jiān)測INR并注意查找原因?！O(jiān)測指標：??凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR值）監(jiān)測頻率：?住院患者口服華法林2~3天后開始每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達到治療目標并維持至少2天，此后，根據(jù)INR結果的穩(wěn)定情況，數(shù)天至1周監(jiān)測1次，根據(jù)情況可以延長監(jiān)測周期，出院后穩(wěn)定患者可每4周監(jiān)測1次?！鼓龔姸龋??植入人工瓣膜華法林的最佳抗凝強度為：INR：1.8-2.5??植入人工瓣膜合并房顫患者，最佳抗凝強度推薦為：INR：2.0-3.099%的患者在應用華法林后，只要注意定期監(jiān)測INR，維持在標準控制范圍，一般不會出現(xiàn)藥物副作用。但如果您不注意定期監(jiān)測，后果可能.....華法林用量不足，導致INR較預期值偏低的后果術后不遵守醫(yī)生指導，擅自停用華法林的患者容易引起瓣膜“卡瓣”，導致人工瓣膜開放、關閉功能障礙，需要重新置換。華法林用量過多，導致INR較預期值偏高的后果沒有定期復查，INR高至4.1的患者，在外院打“屁股針”后出現(xiàn)了廣泛皮下血腫，經(jīng)我科治療后血腫消散INR高出正常監(jiān)測水平，且高血壓患者容易引起眼結膜出血，一般經(jīng)調(diào)整劑量后可恢復正常，不會造成對視力造成影響。?權威指南2019中國心源性卒中防治指南-關于心臟瓣膜病防治推薦：1、?生物瓣植入之后：IIa類推薦：對于不合并其他抗凝適應證（如房顫等）的二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入術后前3個月，華法林抗凝（INR=2.5）；IIb類推薦：對于不合并其他抗凝適應證（如房顫等）的主動脈生物瓣植入術后前3個月，華法林抗凝（INR=2.5）；2、?二尖瓣或主動脈瓣機械瓣植入術后：I類推薦：（1）所有機械瓣植入術后的患者均應終身服用華法林抗凝治療并規(guī)律監(jiān)測；（2）二尖瓣機械瓣植入術后的患者，推薦INR目標值：2.0~3.0；（3）主動脈瓣機械瓣植入術后的患者，推薦INR目標值：2.0~2.5，對于合并其他高危因素（如房顫、既往卒中史、左心室功能不良、高凝狀態(tài)或老式瓣膜）者，推薦INR目標值：2.0~3.0；IIa類推薦：機械瓣植入術后患者，規(guī)律服用華法林、監(jiān)測INR的情況下，可聯(lián)合低劑量阿司匹林（75~100mg/d）以進一步降低栓塞風險。權威教材指南根據(jù)筆者多年心外科經(jīng)驗，瓣膜置換術后患者應該根據(jù)個體化控制INR范圍，但絕大部分患者INR控制在1.8~2.5范圍內(nèi)，可保證術后長時期正常生活，而并不出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。而置換瓣膜種類、瓣膜生廠商的涂層技術，手術操作技巧等，也直接影響瓣膜使用質(zhì)量，且部分病人合并冠心病及腦梗塞病史，需同時服用阿司匹林治療，所以華法林的應用應該在指南指導下，根據(jù)患者個體化及醫(yī)生的經(jīng)驗作出適當調(diào)整。當然，對于心臟瓣膜置換術后華法林的服用情況，不僅需要醫(yī)護人員謹慎地結合患者的個體情況給予相對應的治療用藥方案，還需要患者自身的積極配合，如在住院期間培養(yǎng)良好的醫(yī)囑依從性，學會正確服用華法林（定時、定量服用），實現(xiàn)對自我用藥的管理；認真、積極接受相關的健康教育，關注日常生活中的用藥、飲食注意事項，避免不良事件的發(fā)生；??另外，患者還需提高隨訪和復查的依從性，如出院后，要及時、定期接受電話隨訪調(diào)查、前往醫(yī)院門診復查，如有不適應及時就診，必要時調(diào)整治療方案等。醫(yī)生與患者協(xié)調(diào)配合。