北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

難治性高血壓是每位醫(yī)生都能遇到的常見問題，高血壓難以控制，久之則易引起各種并發(fā)癥。 難治性高血壓又稱為頑固性高血壓，指的是在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的 3 種降壓藥物后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要 4 種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。 本文對(duì)難治性高血壓的八大治療方法進(jìn)行了盤點(diǎn)，一起來看看吧。壹藥物治療一般推薦合理的幾種降壓藥物的聯(lián)合治療方案，常用降壓藥包括以下幾種：1. 利尿劑氫氯噻嗪（每日 25-100 mg，分 1-2 次服用）、呋塞米（通常每日劑量不超過 100 mg，分 2-3 次）、和阿米洛利（1 片，1/日）、吲達(dá)帕胺（2.5 mg，1/日）是目前臨床常用的利尿劑藥物。老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如低鉀血癥、高尿酸血癥、糖代謝異常等。2. 鈣拮抗劑（CCB）二氫吡啶類 CCB 有血管擴(kuò)張作用，不良反應(yīng)包括外周水腫、面色潮紅、便秘、增加交感神經(jīng)興奮性等，長(zhǎng)效 CCB 的不良反應(yīng)較少，代表藥物有硝苯地平控釋片（30-60 mg，1/日）、非洛地平緩釋片（5-10mg，1/日）、氨氯地平（5-10 mg，1/日）等。非二氫吡啶類 CCB 維拉帕米（80-120 mg 3/日）與地爾硫卓（90-360 mg/日，分 3-4 次服用）禁用于二至三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，并相對(duì)禁用于心力衰竭患者。3. ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）/ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）尤其適合于伴有心衰或腎功能受損的患者，如貝那普利（ACEI）（10-20 mg 1/日）、氯沙坦（ARB）（50-100 mg 1/日）、纈沙坦（ARB）（80-160 mg 1/日）。4. β-受體阻滯劑常用的有琥珀酸美托洛爾（47.5-95 mg，1/日）、富馬酸比索洛爾（5-10 mg 1/日）等。該藥禁用于二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長(zhǎng)期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。5. α-受體阻滯劑老年高血壓病患者合并前列腺增生可優(yōu)先選用。應(yīng)從小劑量開始，睡前服用，避免體位性低血壓的發(fā)生，如特拉唑嗪（起始劑量 1 mg，維持劑量 2-10 mg，睡前服用）。6. 硝酸酯類藥物可擴(kuò)張血管降低血壓，如單硝酸異山梨酯（20 mg，2/日）。本藥起效緩慢，逐步體現(xiàn)其降壓效應(yīng)。7. 交感神經(jīng)抑制劑中樞性降壓藥可樂定（起始劑量 0.1 mg，2/日，維持劑量0.3-0.9 mg/日，分 2-4 次服用）和甲基多巴（起始劑量 250 mg，2/日，維持劑量 0.5-2g/日，分 2-4 次服用）為代表，激活延腦中樞 α2 受體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放交感神經(jīng)沖動(dòng)而降壓。交感神經(jīng)末梢抑制藥利血平（起始劑量 0.1-0.25 mg 1/日，極量不超過 0.5 mg/日）阻斷去甲腎上腺素向其儲(chǔ)存囊泡的轉(zhuǎn)運(yùn)，減少交感神經(jīng)沖動(dòng)傳遞，降低外周血管阻力，消耗腦內(nèi)兒茶酚胺。8. 直接血管擴(kuò)張劑代表藥物為肼屈嗪（每次 10 mg，每日 4 次，以后用量逐漸增加，最大每次 50 mg，每日 4 次），直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力，增加心輸出量及腎血流量，但有反射性交感神經(jīng)激活作用，由于新的血管擴(kuò)張劑的出現(xiàn)已很少使用。9. ATP 鉀通道開放劑如二氮嗪（注射劑 1 次 200-400 mg，在 15-20 秒鐘內(nèi)注完。搶救高血壓危象時(shí)，可在 0.5-3 小時(shí)內(nèi)再注射 1 次，1 日總量不超過 1200mg）、吡那地爾（25 mg，2 次/日）。10. 敏感性新型降壓藥主要有高選擇性醛固酮受體抑制劑依普利酮（eplerenone）（起始劑量為一次 50 mg，1 次/日，4 周內(nèi)后若降壓效果不理想，可調(diào)整劑量為一次 50 mg，2 次/日）, 直接腎素抑制劑阿利吉侖（37.5-300 mg，1/日）等。貳病因治療面對(duì)難治性高血壓患者, 應(yīng)考慮到繼發(fā)性高血壓的可能，其常見原因包括腎性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、橋本氏甲狀腺炎等，此時(shí)應(yīng)針對(duì)病因治療。另外，還應(yīng)避免導(dǎo)致血壓升高的藥物：①交感神經(jīng)興奮藥去甲腎、多巴胺；②腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松、強(qiáng)的松、甲強(qiáng)龍；③非甾體類抗炎藥吲哚美辛、布洛芬；④其他感冒藥、減肥藥、酒精等。叁去腎交感神經(jīng)治療適用于排除了假性難治性高血壓、繼發(fā)性高血壓、去除致血壓增高因素，且腎動(dòng)脈解剖適合進(jìn)行去神經(jīng)治療的患者（包括不存在多條腎動(dòng)脈、腎動(dòng)脈主干長(zhǎng)度不小于 20 mm、直徑不小于 4 mm、無腎動(dòng)脈狹窄、既往未行腎動(dòng)脈介入治療等條件），通過插入腎動(dòng)脈的射頻導(dǎo)管釋放能量選擇性毀壞腎交感神經(jīng)，切斷雙腎交感神經(jīng)支配從而降低血壓。肆頸動(dòng)脈感受器治療頸動(dòng)脈感受器治療是將刺激裝置置于鎖骨附近皮下，電極安放在頸動(dòng)脈竇上，血壓升高時(shí)該裝置產(chǎn)生電信號(hào)對(duì)血壓調(diào)節(jié)中樞進(jìn)行干預(yù)。其安全性和有效性已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中得到初步證實(shí), 從而為高血壓特別是難治性高血壓治療提供了一個(gè)新的思路。伍微血管減壓術(shù)微血管減壓術(shù)是針對(duì)三叉神經(jīng)痛病因進(jìn)行治療的方法，利用手術(shù)對(duì)三叉神經(jīng)走行區(qū)進(jìn)行探查，將所有可能產(chǎn)生壓迫的血管、蛛網(wǎng)膜條索都「松解」開，并將這些血管以 Tefflon 墊片與神經(jīng)根隔離，是神經(jīng)源性難治性高血壓的選擇方式。陸深部電刺激深部電刺激是在治療中風(fēng)后疼痛綜合征時(shí)發(fā)現(xiàn)的，它能降低血壓并改善壓力反射敏感性。目前尚未在臨床用于難治性高血壓，但提供了一個(gè)新的研究方向。柒高血壓疫苗這種疫苗針對(duì)的是人體自身的激素——血管緊張素 II，這種激素會(huì)引起血管收縮從而導(dǎo)致血壓升高，該疫苗用于觸發(fā)免疫系統(tǒng)對(duì)血管緊張素 II 進(jìn)行攻擊降低血壓，目前日本科學(xué)家正在研發(fā)中。捌健康教育與生活方式提高患者依從性加強(qiáng)健康教育，提高患者對(duì)高血壓及其長(zhǎng)遠(yuǎn)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，建立隨訪機(jī)制，督導(dǎo)患者堅(jiān)持治療，適時(shí)調(diào)整降壓方案。建議患者每日進(jìn)行低到中等強(qiáng)度的鍛煉，減輕體重，戒煙限酒，降低脂肪、膽固醇、鈉鹽的攝入，多攝入富含維生素的蛋白質(zhì)和蔬菜等食物，勞逸結(jié)合，保持心情愉悅。

2型糖尿?。═2DM）由糖尿病前期發(fā)展而來，有效干預(yù)糖尿病前期可明顯減少其轉(zhuǎn)化為糖尿病的可能性。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖正常的高危人群和糖尿病前期人群并進(jìn)行有效管理是預(yù)防糖尿病發(fā)生的關(guān)鍵。糖尿病前期是糖尿病發(fā)病前的過渡階段，包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量減低（IGT）以及兩者的混合狀態(tài)（IFG+IGT），是在正常血糖與糖尿病之間的中間高血糖狀態(tài)。糖尿病前期的流行病學(xué)推薦意見我國(guó)糖尿病前期患病率持續(xù)升高，患病人群數(shù)量龐大，糖尿病前期流行的影響因素主要包括老齡化、城市化進(jìn)程、生活方式改變、超重或肥胖及高甘油三酯血癥的患病率增加等。糖尿病前期的危害推薦意見糖尿病前期標(biāo)志著發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加。高血糖的損害在糖尿病診斷之前就可以發(fā)生，糖尿病前期與心血管疾病、微血管病變、腫瘤、癡呆、抑郁等疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。糖尿病前期的篩查和管理1.糖尿病前期的篩查策略推薦意見有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)承擔(dān)起糖尿病前期和糖尿病篩查的工作，主要機(jī)構(gòu)包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢機(jī)構(gòu)和糖尿病高危人群可能就診的相關(guān)科室（如內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、老年科、精神科、婦產(chǎn)科等）。2.糖尿病前期和糖尿病的篩查方法推薦意見糖尿病前期是在糖尿病篩查的過程中發(fā)現(xiàn)的。糖尿病篩查方法包括靜脈血漿血糖檢測(cè)（FPG、任意點(diǎn)血糖）、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、全血血糖檢測(cè)（指尖血糖）、HbA1c、中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CDRS）、非侵襲性糖尿病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型+指尖血糖等?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦，在成年人（>18歲）中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者，即為糖尿病高危人群，包括：??有糖尿病前期史；??年齡≥40歲；??BMI≥24kg/m2或中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；??一級(jí)親屬中有糖尿病史；??缺乏體力活動(dòng)者；??有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；??有多囊卵巢綜合征（PCOS）病史的女性；??有黑棘皮病者；??有高血壓史或正在接受降壓治療者；??高密度脂蛋白膽固醇<0.90mmol/L或甘油三酯>2.22mmol/L，或正在接受調(diào)脂藥物治療者；??有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）史；??有類固醇藥物使用史；??長(zhǎng)期接受抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物治療；??中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CDRS）總分≥25分。推薦意見基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜采用兩點(diǎn)法開展糖尿病前期和糖尿病篩查（即空腹血糖和OGTT2h血糖），篩查結(jié)果正常者建議每3年篩查1次，篩查結(jié)果為糖尿病前期者，建議每年篩查1次。糖尿病前期的干預(yù)1.糖尿病前期干預(yù)的目標(biāo)和原則糖尿病前期個(gè)體的干預(yù)目標(biāo)是通過適當(dāng)?shù)母深A(yù)方法控制體重，超重或肥胖者體重減輕3%-5%是體重管理的基本要求，可根據(jù)患者具體情況制定更嚴(yán)格的減重目標(biāo)，并長(zhǎng)期維持。改善血脂異常等危險(xiǎn)因素，使血糖逆轉(zhuǎn)為正常，預(yù)防或延緩其進(jìn)展為糖尿病。2.對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行健康教育推薦意見使糖尿病前期人群充分認(rèn)識(shí)糖尿病前期的潛在危害并掌握糖尿病前期的自我管理能力；通過教育提高高危個(gè)體的健康素養(yǎng)及對(duì)健康管理的依從性，達(dá)到行為改變，提高干預(yù)效果，最終改善臨床結(jié)局、健康狀況及生活質(zhì)量。3.糖尿病前期人群的生活方式干預(yù)推薦意見對(duì)于糖尿病前期人群，生活方式干預(yù)的核心是合理膳食和適度運(yùn)動(dòng)。推薦糖尿病前期人群合理膳食、控制熱量攝入，并進(jìn)行每周>150min中至高強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)。4.糖尿病前期的藥物干預(yù)時(shí)機(jī)和原則推薦意見根據(jù)糖尿病前期人群的風(fēng)險(xiǎn)分層，低風(fēng)險(xiǎn)者先實(shí)施生活方式干預(yù)，6個(gè)月后未達(dá)到預(yù)期干預(yù)目標(biāo)可考慮啟動(dòng)藥物干預(yù)；高風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)者可考慮在生活方式干預(yù)的同時(shí)啟動(dòng)藥物干預(yù)。干預(yù)原則應(yīng)依據(jù)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高低進(jìn)行分層管理，具體包括：（1）極高風(fēng)險(xiǎn)人群：HbA1c>6%者；（2）高風(fēng)險(xiǎn)人群：IFG+IGT人群（無論是否合并其他的糖尿病危險(xiǎn)因素），或者單純IFG或IGT合并1種及以上的其他糖尿病危險(xiǎn)因素者；（3）低風(fēng)險(xiǎn)人群：?jiǎn)渭兊腎FG或IGT人群。具體如下：若6個(gè)月后末達(dá)到預(yù)期干預(yù)目標(biāo)（超重或肥胖者BMI達(dá)到24kg/m2或體重至少下降5%;血糖達(dá)到正常水平(IFG者FPG<6.1mmol/L,IGT者2hPG<7.8mmo/L)或血糖水平不進(jìn)展)，可考慮啟動(dòng)藥物治療。ADA2023指南也建議，對(duì)于糖尿病前期人群，特別BMI>32.5kg/m2?、有妊娠期糖尿病的女性，無論生活方式干預(yù)能否降低HbA1c值，均可考慮使用二甲雙胍預(yù)防糖尿病。糖尿病前期的預(yù)防1.體重管理超重或肥胖患者的短期減重目標(biāo)為3-6個(gè)月減輕體重的5%-10%。超重或肥胖成人患者的體重管理策略包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理干預(yù)、藥物治療、中醫(yī)治療、代謝手術(shù)等手段。2.高甘油三酯血癥的干預(yù)降甘油三酯的藥物主要包括貝特類藥物、高純度ω-3脂肪酸和煙酸類藥物。常見貝特類藥物有非諾貝特、苯扎貝特和吉非貝齊。推薦意見高甘油三酯血癥人群應(yīng)早期及時(shí)干預(yù)，推薦使用貝特類藥物降低甘油三酯。

?歸納病史:患兒14個(gè)月，男，體重11.5kg，周一下午無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，耳溫高達(dá)40.3℃，稍顯煩躁，進(jìn)食不配合，無流涕無抽搐，無咳嗽咳痰，無嘔吐腹瀉等不適，無新冠病毒接觸病病史，無流感病毒接觸史。周二于嘉定中心醫(yī)院就診，查體未見異常。精神可，飲食欠佳，二便正常。重點(diǎn)查體：神清，無淋巴結(jié)腫大，結(jié)膜無充血，咽部充血，未見膿性分泌物。肺部未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，腹軟，未聞及肝脾腫大。神經(jīng)系統(tǒng)陰性，雙下肢無水腫，無皮疹。查血常規(guī)是白細(xì)胞輕度升高，中性粒細(xì)胞百分比下降，淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞百分比上升，CRP正常?？紤]病毒感染，嘉定區(qū)中心醫(yī)院兒科醫(yī)生建議予以美林退熱，小柴胡顆粒對(duì)癥處理，在家觀察?；純耗赣H由于小孩高熱很著急，周二在羽毛球群里分享孩子情況，根據(jù)病史首先考慮是幼兒急疹，表現(xiàn)為高熱與輕度的癥狀及體征不相稱。在群里安撫小朋友媽媽的著急心情，建議她遵醫(yī)囑，予以溫水沐浴擦拭等方式物理降溫，美林退熱處理，如果體溫仍達(dá)40℃以上，可予以消炎栓退熱，注意補(bǔ)充水分。由于下雨等客觀因素，最終患兒母親沒有去瑞金醫(yī)院就診，按照對(duì)癥的方法處理。在周二至周四，患者的體溫峰值開始有所下降，耳溫由40.3，39.8，39.1，38.3℃，美林次數(shù)由4次，3次，2次，1次，到今天未服用退熱藥耳溫37.7℃，后患兒母親給患兒擦拭身體時(shí)候發(fā)現(xiàn)身上布滿皮疹，初步一看皮疹為紅色斑丘疹，散在，直徑2～5毫米不等，壓之褪色，很少融合。今天是發(fā)熱第五天，皮疹出現(xiàn)，更加證實(shí)了是幼兒急疹。幼兒急疹是兒科常見病毒感染性疾病之一。發(fā)病人群以6個(gè)月以上至2歲的嬰幼兒為主，多無前驅(qū)癥狀，一般會(huì)高熱3-5天，熱度突然下降，在24h內(nèi)體溫恢復(fù)正常，簡(jiǎn)言之：熱退疹出。常見的鑒別診斷：麻疹，風(fēng)疹，藥物疹，腸道病毒感染，川崎病等治療:幼兒急疹具有自愈性，預(yù)后良好，治療原則于對(duì)癥處理為主。1.??臥床休息，注意隔離，避免交叉感染，多飲水，給予易消化食物，適當(dāng)補(bǔ)充維生素B和維生素C。2.??對(duì)癥處理：高熱時(shí)予以物理降溫及退熱藥（例如泰諾林，美林等），一旦出現(xiàn)驚厥予以苯巴比妥或者水合氯醛，可適當(dāng)補(bǔ)液。適當(dāng)應(yīng)用清熱解毒重要（如板藍(lán)根沖劑，小兒熱速度清等）3.??一般不需要抗病毒治療，必要時(shí)可用更昔洛韋或者膦甲酸等4.??除非合并細(xì)菌感染，一般不需要抗生素治療。預(yù)防：目前無有效預(yù)防方法。并發(fā)癥：一般臨床癥狀較輕，預(yù)后良好。可有發(fā)熱性驚厥，良性顱內(nèi)壓增高，支氣管炎，支氣管肺炎，心肌損傷，感染性腹瀉，血小板減少。溫馨提示：發(fā)熱，48-72h是一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，還有就是比如用抗生素口服了5-7天癥狀沒有變化甚至加重，那可能就是口服抗生素效果不佳，或者出現(xiàn)并發(fā)癥了，那也是要去醫(yī)院看?？股氐闹刚魇羌?xì)菌以及非典型病原體比如支原體衣原體等感染，有些時(shí)候不是單一病原體感染，病毒合并細(xì)菌感染的話也是可用抗生素，如果癥狀不重，抗生素一般可先口服效果不佳后改成靜脈輸注，主要原因還是同一類藥物靜脈輸注抗生素比口服得利用更好，即使是同一類藥物，不同的品種針對(duì)的病原體也有差異，針對(duì)性不一樣，當(dāng)然凡事有利有弊，不合理的使用抗生素，可能出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。過度使用抗生素會(huì)影響小孩子身體素質(zhì)和正常生長(zhǎng)發(fā)育，弊端白話就是一有風(fēng)吹草動(dòng)小孩子就要去吊鹽水了。所以原則就是能口服的口服，在病情允許的情況下，能不吊水盡可能避免吊水！現(xiàn)在支原體耐藥情況嚴(yán)重，很多原因的抗生素的濫用和亂用，一定要警惕！