骨科

友情提醒： 1. 手術(shù)分期的問題：根據(jù)并指分離原則，同一手指雙側(cè)不能同時(shí)分離并指，而由于部分并指病例指間皮膚松弛，多可一期行所有手指的分指手術(shù)，這一點(diǎn)不同于傳統(tǒng)的分期分指治療觀念。部分病例，如合并復(fù)雜畸形或需要同時(shí)行虎口開大，為縮短手術(shù)時(shí)間、增加安全考慮，可分期分指。 2. 手指血運(yùn)的問題：由于部分并指畸形孩子，常出現(xiàn)手部血管發(fā)育異常，指固有動(dòng)脈分叉較高，往往術(shù)前設(shè)計(jì)與術(shù)中情況不一，可考慮行一側(cè)指固有動(dòng)脈結(jié)扎或指蹼不完全分離。一側(cè)指固有動(dòng)脈結(jié)扎的患兒，因同側(cè)手指血運(yùn)稍差，易生凍瘡、潰瘍等，不適宜在低溫或刺激性較強(qiáng)的環(huán)境下工作，對(duì)今后從事的工種有特別傾向性要求。為了術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)方案與術(shù)中情況盡可能保持一致，在條件允許的情況下，術(shù)前可行MRA檢查，明確并指血管的解剖分布。 3. 手術(shù)時(shí)期問題：3歲前孩子不會(huì)對(duì)疼痛產(chǎn)生終生性的記憶，且2-3歲是孩子手部功能發(fā)育最快的時(shí)期，1歲到2歲左右手術(shù)最佳，條件具備的情況下可提前到半歲。 4.植皮的問題：對(duì)于并指治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式需要植皮，但如果手術(shù)設(shè)計(jì)好，大部分并指分離指可以做到不植皮，避免植皮再次損傷其他部位、擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)傷、增加手術(shù)時(shí)間、傷口疤痕、感染風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)費(fèi)用。如果確實(shí)要植皮，根據(jù)所需取皮的大小，我們可以選取不同部位取皮，根據(jù)孩子體型一般所需取皮面積在1cm*2cm以下，可足底取皮，足底皮膚色澤更加接近掌側(cè)皮膚，術(shù)后美觀，足底疤痕隱蔽不容易發(fā)現(xiàn)；如果取皮在1-2cm*2cm之間，可同側(cè)肢體腕部尺側(cè)取皮，取材方便，色澤較為接近，但疤痕相對(duì)暴露；如需切取更大面積皮片，則建議腹股溝處取皮，這是傳統(tǒng)取皮區(qū)，皮膚松弛，隱蔽，但是色澤較深，皮片成活后，較周圍皮膚色澤深，像塊“補(bǔ)丁”。植皮區(qū)皮片成活后，建議少在陽光下暴曬，注意保暖，避免刺激性物體長期接觸該區(qū)域皮膚。 5. 感染的問題：感染可以導(dǎo)致皮片壞死、瘢痕增生、關(guān)節(jié)功能障礙、骨外露等，個(gè)別嚴(yán)重的情況，可能影響手指血運(yùn)、導(dǎo)致手指壞死然，感染的控制直接影響到手術(shù)效果。因此，感染預(yù)防極其重要！術(shù)前一天兩次的藥水泡手，術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作，術(shù)中術(shù)后傷口涂抹外用消炎藥膏百多邦，嚴(yán)格的傷口包扎，如果傷口在疤痕附近、術(shù)中有截骨和克氏針固定，可口服三天抗生素，都有助于感染的控制。術(shù)后避免傷口敷料濕水，敷料弄濕后，建議及時(shí)更換。術(shù)后可用彈力襪套在敷料外層，保護(hù)患肢。 6. 麻醉的問題：不同年齡、不同體型的孩子在生理、解剖等方面與成人的差別很大，尤其對(duì)藥物的反應(yīng)和代謝都有其不同的特點(diǎn)。小兒麻醉分兩步，第一步就是催眠、鎮(zhèn)靜，即基礎(chǔ)麻醉，通俗的講就是讓寶寶睡覺。但單有基礎(chǔ)麻醉還不能耐受手術(shù)的疼痛，沒有或僅有很輕的鎮(zhèn)痛效果。因此，小兒麻醉的第二步還必須鎮(zhèn)痛！常用的鎮(zhèn)痛方式有全身麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉兩種方式。 不管是全麻還是基礎(chǔ)麻醉+局部神經(jīng)阻滯，如果手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中沒有缺氧，尤其血氧飽和度始終在100%的麻醉，單純一次手術(shù)，時(shí)間不長，對(duì)孩子的身體和智力發(fā)育都沒有明顯的影響。 上述麻醉方式的作用都是一過性的，當(dāng)藥物在身體內(nèi)逐漸代謝濃度降低時(shí)，作用就消失了。而吸入性麻醉藥只要停止供給，藥物就會(huì)很快從呼出的氣體中排出，患兒則會(huì)隨著麻醉變淺而清醒。小兒在麻醉蘇醒過程中，可能出現(xiàn)精神恍惚、煩躁哭鬧以及嗜睡等現(xiàn)象是正常的，家長不必過于緊張，麻藥完全代謝后孩子就會(huì)就會(huì)恢復(fù)正常。 注意：家長還需配合術(shù)前術(shù)后的處理，為避免麻醉過程中由于刺激使患兒嘔吐，造成嘔吐物阻塞呼吸道而引起窒息。術(shù)前6-8小時(shí)內(nèi)需禁食（母乳為4小時(shí)，牛奶為6小時(shí)，食物為8小時(shí)），4小時(shí)內(nèi)禁水。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，麻醉藥還沒完全代謝，為保持呼吸道通暢避免窒息，孩子不能睡枕頭，頭盡可能偏向一側(cè)，需禁食禁水。 7. 疤痕問題：傷口瘢痕一般在手術(shù)后1個(gè)月開始生長，到術(shù)后3個(gè)月左右為疤痕增生最旺盛時(shí)期，術(shù)后3-6個(gè)月疤痕開始逐漸軟化。所有的手術(shù)都會(huì)遺留疤痕，根據(jù)損傷皮膚的層次、感染情況和寶寶體質(zhì)差異，疤痕增生的程度不同，疤痕增生輕者影響美觀，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致手指術(shù)后指蹼爬行、手指屈曲或側(cè)偏畸形。所以術(shù)后疤痕治療和疤痕增生預(yù)防十分重要。目前市面上的抗疤痕藥物和材料主要原理是抑制影響疤痕血運(yùn)，使其缺血萎縮，因此，疤痕針對(duì)性的治療，可達(dá)到事半功倍的效果（輕度的瘢痕加壓包扎；稍重的疤痕可打瘢痕針，即瘢痕的藥物注射治療；極個(gè)別瘢痕疙瘩體制的患兒藥物注射及加壓治療均無效，則可能需再次手術(shù)切除瘢痕，術(shù)后立即藥物治療及放療可以預(yù)防瘢痕再次生長）。 8. 趾蹼爬行的問題：指蹼爬行主要與皮膚生長潛能、疤痕、感染等因素有密切關(guān)系，手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)，一般會(huì)將指蹼設(shè)計(jì)稍深，以抵消傷口愈合過程中正常的少許指蹼爬行，達(dá)到最佳的美學(xué)效果。輕度的指蹼爬行可通過早期康復(fù)訓(xùn)練得以控制，個(gè)別寶寶嚴(yán)重的指蹼爬行需要二期手術(shù)加深指蹼，并進(jìn)行更加嚴(yán)密的隨訪。 9. 康復(fù)的問題：術(shù)后康復(fù)主要針對(duì)傷口恢復(fù)、傷口疤痕的預(yù)防及手部功能的鍛煉。a.通常術(shù)后2周首次換藥，根據(jù)縫線的情況決定是否需拆線（一般為可吸收線縫合，術(shù)后無需拆線，傷口涂抹百多邦，術(shù)后4周左右縫線脫落），如皮片成活良好，術(shù)區(qū)干燥，碘伏消毒后涂抹百多邦，再分開伸直手指包扎2周即可，如皮片部分壞死、滲出，則需要3-5天換藥一次，直至創(chuàng)面愈合；b .創(chuàng)面愈合后1-2周?？崎T診復(fù)查隨訪瘢痕情況，并抗瘢痕治療。如術(shù)指本身存在側(cè)彎、屈伸活動(dòng)障礙等骨關(guān)節(jié)發(fā)育異常，術(shù)后形態(tài)功能仍可能異常。術(shù)中行骨、關(guān)節(jié)修復(fù)者可能需支具或小夾板定時(shí)固定，門診定期隨訪，以矯正畸形；c .植皮皮片在術(shù)后1-3個(gè)月可能發(fā)生不同程度的攣縮，甚至導(dǎo)致手指暫時(shí)的屈曲，需要定期隨訪，并根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)處理。d. 如果手指有克氏針固定，需無菌敷料包扎，防治活動(dòng)中將鋼針拔出。鋼針固定時(shí)間一般為4-6周，不能自行提前或延后拔針，否者提前可能導(dǎo)致骨愈合不良，延后可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。拔針后1周內(nèi)讓孩子主動(dòng)活動(dòng)手指，拔針2周后家屬可以根據(jù)情況逐漸被動(dòng)幫助孩子互動(dòng)受限，加強(qiáng)鍛煉。但在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，要防止孩子截骨的手指在玩耍是碰撞、摔倒，以免再次骨折。e.一般在術(shù)后第3周開始被動(dòng)活動(dòng)手指，加強(qiáng)屈伸關(guān)節(jié)活動(dòng)的訓(xùn)練，術(shù)后4周開始拆除敷料包扎后，訓(xùn)練寶寶手指撿雞蛋、乒乓球、豌豆、綠豆，聯(lián)系按壓動(dòng)作，鍛煉手指伸直肌力。 10. 手術(shù)是醫(yī)術(shù)、易術(shù)、藝術(shù)的結(jié)合！七分手術(shù)三分康復(fù)，術(shù)后康復(fù)直接影響孩子的手術(shù)療效，隨訪的緊密性直接影響到孩子的康復(fù)效果！從此刻開始，我們應(yīng)將成為“無話不說”的“親密戰(zhàn)友”！

今天給一位重疊趾的兒童做了手術(shù)，效果比較滿意我們通過延長松解屈趾肌腱后，重疊趾得到矯正，效果滿意。重疊趾，比較少見，如果年齡比較小，可以先按摩觀察，如果效果不佳，也可以通過手術(shù)治療。

好大夫在線——小兒肌性斜頸電話采訪采訪對(duì)象：王隼副主任醫(yī)師上海市兒童醫(yī)院骨科采訪主題：小兒肌性斜頸保守治療你家孩子適合嗎？孩子給整個(gè)家庭帶來了希望與喜悅，可是偶然間發(fā)現(xiàn)孩子肩頸部出現(xiàn)腫塊，而且腦袋總是偏向一側(cè)，家長憂心忡忡帶著孩子去醫(yī)院檢查，才發(fā)現(xiàn)是先天性肌性斜頸。而更讓家長滿心疑慮的是，孩子還這么小，有沒有不開刀的治療方法呢？一、小兒肌性斜頸通過保守治療可以治愈嗎？什么情況下適合保守治療？小兒肌性斜頸可以采用保守治療，該方法的治愈率能達(dá)到50%～60%。保守治療適用于1歲以內(nèi)的肌性斜頸患兒，特別是新生兒和不滿半周歲的嬰兒，更應(yīng)該積極采用保守治療，以促進(jìn)血腫早期吸收，防止肌纖維攣縮和硬化。1歲以內(nèi)的患兒一旦確診為小兒肌性斜頸，便可以開始保守治療，一直治療到到滿一周歲。超過1歲的患兒再進(jìn)行推拿按摩等治療便很難達(dá)到效果了，這個(gè)時(shí)候就需要帶孩子去專門的骨科尋求手術(shù)治療的方法。二、保守治療小兒肌性斜頸的方法有哪些？保守治療的方法主要是進(jìn)行局部的推拿按摩，還有頸部的牽拉、固定等。具體方法如下：①手法按摩：家長可先帶患兒在專業(yè)的醫(yī)院按摩，同時(shí)家長也可以學(xué)習(xí)按摩的技巧，掌握相應(yīng)的按摩部位、力度和頻率后，便可以在家為孩子進(jìn)行規(guī)范的按摩治療了，既方便操作也易于堅(jiān)持治療。具體方法是用手指揉捏攣縮的胸鎖乳突肌，柔和地捻散、捋順，邊揉邊捻，每次15分鐘，每日2～3次，動(dòng)作輕柔。堅(jiān)持一段時(shí)間后，輕度攣縮的胸鎖乳突肌可以逐漸得到舒展，頭頸姿勢(shì)也隨之恢復(fù)正常。②沙袋固定：將患兒平放于床上，臉向患側(cè)，枕部向健側(cè)，用沙袋（或米袋）固定，保持頭在以上體位。③局部按摩：在手上涂滑石粉，用拇指或食指在腫塊上反復(fù)按摩，可活血、消腫、散結(jié)、解痙，促進(jìn)腫塊吸收，達(dá)到治療目的。④牽拉：持續(xù)將頭牽向健側(cè)，每日30～50次左右，可分次做。操作時(shí)把患兒平放于床上，家長用雙手輕輕按住孩子的頭部，將孩子的下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)肩部（即頸部包塊處），轉(zhuǎn)過去之后停頓1分鐘左右，讓肌肉處于拉長伸展?fàn)顟B(tài)，手法要輕柔，防止使用暴力。⑤體位療法：家長在喂養(yǎng)孩子或者抱著孩子睡覺時(shí)，調(diào)整自己在喂奶和睡覺時(shí)與孩子的的位置關(guān)系，比如孩子是右側(cè)斜頸，在喂奶和睡覺時(shí)就要把孩子放于家長的左側(cè)，反之亦然。三、推拿按摩等方法對(duì)孩子生長發(fā)育會(huì)不會(huì)有不利影響？有的家長會(huì)擔(dān)心推拿按摩過程中對(duì)孩子造成繼發(fā)性的損傷，但其實(shí)只要按照規(guī)范方法操作，把握好合適的力度和頻率，勿操之過急，幾乎不會(huì)發(fā)生繼發(fā)性損傷的情況。四、單純的佩戴頸托能夠矯正斜頸嗎？矯形支具——頸托一般是手術(shù)治療后進(jìn)行矯正而使用的。沒有進(jìn)行保守治療或者手術(shù)治療時(shí)，單純的佩戴頸托是達(dá)不到治愈效果的。五、保守治療后，小兒肌性斜頸會(huì)復(fù)發(fā)嗎？通過保守治療后，只要是治愈了，肌性斜頸就不會(huì)復(fù)發(fā)。往往肌性斜頸復(fù)發(fā)只是因?yàn)榛純旱男鳖i并沒有做到真正意義上的治愈，比如家長只是覺得孩子頸部腫塊消失了，就不繼續(xù)治療了，那么過段時(shí)間肌性斜頸還是會(huì)復(fù)發(fā)的。所以，在保守治療的過程中，一定要堅(jiān)持徹底治愈。當(dāng)肩頸部腫塊消失后，還應(yīng)該繼續(xù)推拿，直至頸部活動(dòng)正常為止；否則斜頸很容易復(fù)發(fā)。（采編：好大夫在線劉秀）