撫州市婦幼保健院

一、正壓通氣的指征1、呼吸暫停或喘息樣呼吸2、心率＜100次/分3、有呼吸、心率≥100次/分，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，給CPAP或常壓給氧后SpO2不能維持在目標值。注意：正壓通氣應在出生1分鐘內開始二、正壓通氣復蘇裝置的類型1、主動充氣式氣囊2、氣流充氣式氣囊3、T-組合復蘇器三、各種裝置的操作方法1、主動充氣式氣囊：1）檢查：用手掌堵住面罩或氣體出口并擠壓氣囊，手掌是否感覺到有壓力？壓力計是否顯示？減壓閥是否打開？放開時氣囊是否迅速充盈？如果不是，需檢查：氣囊有無破裂或漏氣？壓力計未連接、口開？是否減壓閥故障？2）自動充氣式氣囊不連接儲氧器輸入患兒氧濃度40%。3）自動充氣式氣囊連接儲氧器輸入患兒氧濃度100%4）優(yōu)點:氣囊始終充盈，即使沒有氣源；減壓閥避免過度充氣。5）缺點：面罩須密閉才有效通氣，需儲氧器才可供給濃度氧，不能常壓給氧，不能提供呼氣末正壓。2、氣流充氣式氣囊1）特點：不用時是癟的，像一個放了氣的氣球。只有當氧氣被壓入囊內，關閉氣囊輸出口，同時將面罩緊貼新生兒面部才膨脹。2）優(yōu)點：輸送100%氧濃度，容易確定面罩是否密閉良好；可感知肺順應性，可用于常壓給氧。3）缺點：要求密閉，為了使氣囊充氣，面罩必須緊貼新生兒面部，需要有壓縮氣源來充氣，可能沒有一個平安的減壓閥門。3、T-組合復蘇器1）優(yōu)點：預設PIP、PEEP，更穩(wěn)定壓力，可延長供氣時間，尤其適于早產兒復蘇。2）缺點：需壓縮氣源，過程中不易改變壓力。3）設置方法：壓力設置：堵塞T型管氣體輸出端（連接面罩端），但不堵塞T型管帽的開口，PEEP的讀數是否在5cmH2O？再同時堵塞T型管帽開口，吸氣峰壓是否在20~25cmH2O？4）如果壓力不正確，檢查方法：T型管氣體輸出端是否密閉？氣源導管是否連至氣體入口？氣流量是否足夠？氣體出口（近端）是否斷開？最大壓力、吸氣峰壓或PEEP是否設置正確？四、正壓通氣氧濃度選擇、脈搏氧飽和度儀的應用1、放置脈搏氧飽和度儀傳感器位置：放置右手或右腕部。原因：心臟、頭顱、右上肢的血來源于主動脈的動脈導管前部分，稱為動脈導管前血；為測量灌注心臟和腦部血液的氧飽和度，傳感器應連至右手或右腕部；左上肢和雙下肢接受來自動脈導管后的主動脈血，可能混有經動脈導管分流的、含氧低的肺動脈血，氧飽和度常較低。2、放置方法：傳感器光源朝向體表，放置后要包裹覆蓋傳感器，以避開室內光線，如果脈搏氧飽和度儀不顯示穩(wěn)定的脈搏，調節(jié)傳感器的位置，傳感器應先連接新生兒端，后連接儀器端，更快速顯示數字。3、給氧的建議：1）新生兒窒息低氧造成組織損害，過多的氧也對新生兒有害，用21%氧復蘇效果與100%氧相同。足月兒和胎齡≥35周的早產兒起始復蘇用21%的氧；胎齡<35周的早產兒，詢證依據證明，用空氣復蘇不能達到要求的氧飽和度，建議起始復蘇用稍高于空氣的氧濃度(21%~30%)，我國指南建議21%~40%。2）正壓通氣過程中，根據氧飽和度，用空氧混合儀調整給氧濃度，達到標準氧飽和度?？杀苊庋踹^高或過低。3）流量計調至10L/min。4）胸外按壓時給氧濃度要提高到100%。4、生后動脈導管前氧飽和度標準1min??????????60%~65%2min??????????65%~70%3min??????????70%~75%4min??????????75%~80%5min??????????80%~85%10min??????????85%~95%五、正壓通氣壓力選擇1、如有壓力表監(jiān)測，開始PIP20-25cmH2O，或出生頭幾次可30-40cmH2O。2、無壓力表則以達到胸廓起伏和心率增加為標準。六、正確安放面罩1、面罩選擇：大小合適，必須覆蓋：下頜尖、口、鼻2、面罩放置手法：1）單手法解剖型面罩：面罩自下頜下部向上罩住口鼻，用拇指、食指環(huán)繞面罩邊緣，其余3指放在下頜角下并輕輕上抬下頜。均勻用力下壓面罩使其與面部密閉圓形面罩：操作者握住面罩主干而不是邊沿（壓邊緣會變形及漏氣），另一只手操作復蘇囊或T-組合復蘇器。2）雙手法雙手拇指和食指握住面罩向面部用力，每只手其余3指放在下頜骨角輕抬下頜，助手負責用復蘇囊或T-Piece正壓通氣。七、評價通氣效果及矯正通氣步驟1、通氣頻率：每分鐘40~60次，吸：呼=1：1.5~2。2、對正壓通氣反應的評估1）開始正壓通氣后，首先觀察胸廓是否起伏，如有起伏，繼續(xù)正壓通氣30秒后評估心率。2）如無起伏，做矯正通氣步驟3、矯正通氣步驟操作順序：M：調整面罩：面頰和鼻梁部最易漏氣R：擺正體位：輕度仰伸位（鼻吸氣位）完成M和R后嘗試通氣，如仍無胸廓運動，進行下步S：吸引口鼻：稠厚分泌物阻塞，可吸引O：打開口腔：微張口完成S和O后再嘗試通氣，如胸廓仍無運動，進行下步P：增加壓力：可每次增5-10cmH2O，直到胸廓運動在完成P后嘗試通氣，如胸廓仍無運動，進行下步A：替代氣道：完成5步仍無胸廓運動，氣管導管或喉罩氣道4、對正壓通氣反應的再評估1）30秒有效正壓通氣后評估心率：心率≥100次/min，逐漸減少壓力和頻率，如有效的自主呼吸，則停止正壓通氣。如氧飽和度未達到目標值，可常壓給氧。2)?心率60-99次/min，繼續(xù)正壓通氣，必要時再矯正通氣，可考慮氣管插管。3)?心率<60次/min，再評估通氣技術，必要時再矯正通氣；氣管插管，增加氧濃度至100%，開始胸外按壓。八、持續(xù)氣囊面罩正壓通氣>2min，需插入胃管。1、插入胃管理由：經口插入胃管以減輕胃脹氣，胃脹氣時，抬升膈肌，妨礙肺的充分擴張，引起胃返流和吸入。2、插入胃管的物品：8F胃管、10mL注射器、膠帶。3、經口插入胃管：測量長度4、插入胃管方法：經口插入胃管，插入后連接注射器，輕輕抽吸，取下注射器，保持胃管口開放，用膠帶把胃管固定在嬰兒面頰部。

【抗菌治療】1．抗菌素治療（1）一般原則①臨床診斷敗血癥，在等待細菌學檢查結果時，即及時經驗性選用抗生素，根據病原菌可能來源初步判斷病原菌種，選用既針對革蘭氏陽性菌（G＋）又針對革蘭氏陰性菌（G－）的抗生素。②一旦有藥敏結果，應作相應調整，盡量選用敏感藥；如果臨床療效好，雖然藥敏結果不敏感，可暫不換藥。③靜脈注射療程10~14天，合并GBS及G－菌所致的化膿性腦膜炎者，療程14~21天。（2）抗菌素的選擇主要針對G＋菌的抗生素：①青霉素與青霉素類：鏈球菌屬（包括GBS、肺炎鏈球菌、D組鏈球菌如糞鏈球菌等）感染，首選青霉素G；葡萄球菌屬如金黃色葡萄球菌和CNS，宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林（鄰唑青霉素）等。②第一、二代頭孢菌素。③萬古霉素：二線抗G＋菌抗生素，主要針對耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。主要針對G－菌的抗生素：①第三代頭孢菌素：對腸道桿菌最低抑菌濃度低，極易進入腦脊液，常用于G－菌引起的敗血癥和化膿性腦膜炎，對金葡菌、李斯特桿菌作用較弱，對腸球菌完全耐藥，所以不宜經驗性地單用該類抗生素；頭孢哌酮不易進入腦脊液；頭孢他定常用于綠膿桿菌敗血癥并發(fā)的化膿性腦膜炎；頭孢曲松鈉可作為化腦的首選藥，但新生兒黃疸時慎用。②哌拉西林：對G－菌及GBS均敏感，易進入腦脊液。③氨曲南：對G－菌作用強，β－內酰胺酶穩(wěn)定，不良反應少。針對厭氧菌：甲硝唑，首劑15mg/kg，24小時后每次7.5mg/kg，靜脈滴注。其他廣譜抗生素：①亞胺培南＋西司他?。盒滦挺拢瓋弱０奉惪股兀ㄌ记嗝瓜╊悾?，對絕大多數G＋及G－需氧菌和厭氧菌有較強的抗菌活性，常作為第二、三線抗生素。但不易通過血腦屏障，且有引起驚厥的副作用。②帕尼培南＋倍他米?。毫硪环N新型碳青霉烯類抗生素，抗菌譜與亞胺培南＋西司他丁同，可通過血腦屏障。③頭孢吡肟：第四代頭孢菌素，抗菌譜廣，但對MRS不敏感。懷疑真菌敗血癥時，選用氟康唑或二性霉素B脂質體治療。2．支持療法（1）保暖、供氧、及時糾正水、電解質紊亂和酸中毒。（2）病情較重者輸注新鮮血漿或全血，每次10-15ml/kg。（3）早產兒或重癥患兒可靜脈滴注丙種球蛋白2g/kg，400-500mg/kg，每日1次，共3-5次。（4）有休克者用腎上腺皮質激素或多巴胺等；合并DIC者可應用肝素。（5）粒細胞降低者，可給粒細胞1×109/kg，或G-CSF，每日5μg/kg，皮下注射。血小板降低者輸注血小板0.1-0.2U/kg?！颈O(jiān)護與護理】1．對有敗血癥臨床表現者，應在使用抗菌素前做血培養(yǎng)，當血培養(yǎng)為表皮葡萄球菌等條件致病菌時不能輕易認為是污染。2．新生兒敗血癥最易并發(fā)化膿性腦膜炎，應及早做腦脊液檢查。3．如疑并發(fā)化膿性腦膜炎，應選用能通過血腦屏障的抗菌素，且劑量、療程要足?！警熜гu估和治愈/出院標準】（1）治愈標準：臨床癥狀、體征消失，局部病灶痊愈。血象正常，血培養(yǎng)陰性。（2）好轉標準：臨床癥狀、體征和局部病灶明顯好轉。白細胞計數及分類仍異常；血培養(yǎng)陰性?！绢A后評估】經及時恰當治療后，大多痊愈。少數并發(fā)化膿性腦膜炎，如未經徹底治療，較易發(fā)生腦室管膜炎、腦積水等。少數起病急驟者全身情況迅速惡化，很快出現呼吸、循環(huán)衰竭、DIC，病死率較高。低出生體重兒敗血癥病死率比足月兒高2-4倍；早發(fā)型敗血癥的總病死率是15%-50%，晚發(fā)型敗血癥則為10%-20%。

1．診斷（1）易感因素①母親病史：母親妊娠及產時有感染史，如泌尿道感染、絨毛膜羊膜炎；母親產道特殊病原菌的定植，如B組溶血性鏈球菌（GBS）、淋球菌等。②產科因素：胎膜早破，產程延長，羊水混濁或發(fā)臭，不潔接生史，產前產時侵入性操作等。③胎兒或新生兒因素：多胎，宮內窘迫，早產兒、小于胎齡兒，長期動靜脈插管，氣管插管，外科手術；對新生兒的不良行為，如挑“馬牙”、擠乳房、擠癰癤等；新生兒皮膚感染，如膿皰病、尿布皮炎及臍炎；肺部感染。??（2）病原菌①在我國以葡萄球菌和大腸埃希菌為主；凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）感染主要見于早產兒，尤其是長期動靜脈插管者；產前或產時感染以大腸埃希氏菌為主的革蘭氏陰性菌較常見；氣管插管機械通氣者，以革蘭氏陰性桿菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌多見；皮膚化膿性感染引起的敗血癥以金黃色葡萄球菌多見。②醫(yī)源性感染通常由多重耐藥菌引起(如肺炎桿菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和金黃色葡萄球菌)。③念珠菌在晚發(fā)型敗血癥也可見。2．臨床表現?（1）全身表現①早期表現精神差，自發(fā)性活動減少，吸吮無力，哭聲減弱，很快可進入不吃不動，面色差，精神萎靡，嗜睡，四肢涼。②體溫改變：發(fā)熱（多見于體壯兒）或體溫不升（多見于早產兒）。③黃疸：有時是敗血癥的唯一表現，生理性黃疸消退延遲或退而復現，黃疸迅速加重與無法解釋的黃疸；嚴重時可發(fā)展為膽紅素腦病。（2）各系統(tǒng)表現①皮膚粘膜：硬腫，皮下壞疽，膿皰瘡，臍周或其他部位蜂窩織炎，甲床感染，淤點淤斑，口腔粘膜有挑割傷等。②消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、嘔吐、腹瀉或便秘。嚴重時出現中毒性腸麻痹或NEC，后期可出現肝脾腫大。③呼吸系統(tǒng)：氣促、青紫、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停。④神經系統(tǒng)癥狀：易合并化膿性腦膜炎，表現為嗜睡、激惹、驚厥和煩躁不安、前囟緊張及四肢肌張力增高。⑤心血管系統(tǒng)：心律異常、感染性心內膜炎、感染性休克，表現為面色蒼白，皮膚出現大理石紋，脈細速，毛細血管再充盈時間延長，尿少、無尿，肌張力低下。血壓降低。⑥血液系統(tǒng)：可合并血小板較少、出血傾向，表現為淤點淤斑，甚至彌漫性血管內溶血（DIC）。⑦泌尿系統(tǒng)感染，膿尿。⑧其他：可合并骨關節(jié)化膿性炎癥，表現為某一肢體自主活動減少和一個關節(jié)的紅、腫、熱、痛；骨髓炎及深部膿腫。3．實驗室檢查（1）細菌學檢查：①細菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)，腦脊液，感染的臍部、漿膜腔液以及所拔取的導管頭均應送培養(yǎng)。必要時可取清潔尿培養(yǎng)。疑為腸源性感染者應同時做厭氧菌培養(yǎng)，有較長時間用青霉素類和頭孢類抗菌素者應做L型細菌培養(yǎng)。懷疑產前感染者，生后1小時內取胃液及外耳道分泌物培養(yǎng)。②病原菌抗原及DNA檢測：用已知抗體測體液中未知抗原，對GBS和大腸桿菌K1抗原可采用對流免疫電泳、乳膠凝集試驗及ELISA等方法，對已使用抗生素者更有診斷價值；采用16SrRNA基因的PCR分型、DNA探針等分子生物學技術，以協(xié)助早期診斷。（2）非特異性檢查：①白細胞（WBC）計數、分類和涂片：出生12小時后采血結果較為可靠，白細胞減少（＜5×109/L）或白細胞增多（≤3天者WBC＞30×109/L?；＞3天者WBC＞20×109/L）。分類桿狀核/中性粒細胞之比值（I/T）≥（≤3天者≥0.16?；＞3天者≥0.12）。②C-反應蛋白（CRP）：陽性（6小時內≥3mg/L，6-24小時≥5mg/L，大于24小時≥10mg/L）。③血小板計數：血小板計數在臨床敗血癥發(fā)生前數小時至數日出現下降＜100×109/L。④微量血沉：＞15mm/h。⑤血清前降鈣素（PGT）或白細胞介素6（IL-6）測定。4．診斷標準（1）確診敗血癥：具有臨床表現并符合下列任一條：①血培養(yǎng)或腦脊液或無菌體腔液培養(yǎng)出致病菌。②血培養(yǎng)1份陽性，病原菌為非條件致病菌，則必須與另次（份）血、腦脊液或無菌體腔液、或導管頭培養(yǎng)出同種細菌。（2）臨床診斷敗血癥：具有發(fā)生敗血癥的病史和臨床表現且具備以下任一條：①非特異性檢查≥2條；②血標本病原菌抗原或DNA檢測陽性；③腦脊液檢查為化膿性腦膜炎改變。5．鑒別診斷?某些病毒感染(如播散型單純皰疹病毒，腸病毒，腺病毒和呼吸道合胞病毒)可表現為早發(fā)型或晚發(fā)型新生兒敗血癥，其癥狀和體征與細菌性敗血癥難以區(qū)別。實驗室檢查可幫助鑒別。病毒感染CRP、血培養(yǎng)陰性，白細胞不高，無核左移現象，病毒分離陽性。