廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院

（廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院 廣西 南寧 530100 ）關鍵詞：推拿；非推拿因素；療效臨床中影響推拿療效的因素較多，筆者認為[1-2]醫(yī)生必須具備扎實的專業(yè)知識和嫻熟的手法，運用中醫(yī)學辨證論治和陰陽平衡理論來指導治療，另外，堅持練習“站樁拉氣功”也可以使醫(yī)生體質強健、體能充沛、關節(jié)靈活和手感敏銳。除此以外，在實際工作中，影響推拿療效的還有很多是由非推拿因素引起的，如心理、環(huán)境、功能鍛煉及日常保養(yǎng)等，謹在此談談一些認識與體會，與各位同道共勉。1 注重心理因素的影響隨著社會的進步與發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學模式已經(jīng)從單一的生物醫(yī)學模式演變?yōu)樯?心理-_社會醫(yī)學模式，1989年世界衛(wèi)生組織（WHO）對健康的定義是：健康不僅是身體沒有疾病或異常，而且要生理、心理以及社會功能和道德方面都保持完好狀態(tài)或最佳狀態(tài)。心理因素對人的心身健康的影響是多方面的。據(jù)醫(yī)學家測定，積極、良好的心理因素能夠有效地促進人的心身健康，能促進人體分泌出更多有益的激素，能增強機體的抗病能力，促進人體健康長壽；反之，消極、不良的心理因素則損害人的心身健康。1.1必須掌握一定的心理學常識與技巧。一個好的醫(yī)生必須要掌握一定的心理學常識與技巧如催眠術、暗示療法等，還要掌握一些心理干預的基本技巧如提問、談話的技巧等。好的技巧可以激發(fā)患者的談話動機，減輕他的焦慮，確保和促進會談的流暢性。只有通過與受談者的交談，才能了解其具體的問題和困難所在，坦率的談話本身就具有發(fā)泄、減壓和治療的作用。要強調醫(yī)生與患者是“戰(zhàn)友”，要齊心協(xié)力，共同戰(zhàn)勝病魔，幫助患者樹立信心、決心，鼓起勇氣；隨時進行溝通、解釋與鼓勵，緩解患者治療時的緊張與焦慮，提高痛閾；強調各種療法、穴位的功效、作用原理等，起到良好的暗示作用；研究發(fā)現(xiàn)，用心理治療技術干涉后的物理治療效果更好。要幫助患者建立良好的心理挫折、心理應激與心理防御機制，因為積極的心理防御機制可以緩解心理挫折，使人表現(xiàn)出自信、進取的傾向，有助于適應和戰(zhàn)勝挫折，化解困境；然而消極的心理防御機制則會表現(xiàn)出自我欺騙、退縮逃避的傾向，雖然能暫時緩解內心沖突，但從長遠來看，會阻礙個體面對現(xiàn)實，妨礙積極進取，有時還會使個體陷入更大的挫折和沖突的情境之中，產(chǎn)生更嚴重的心理反應，進而影響人的心理的健康發(fā)展。1.2診療時，要面帶微笑，態(tài)度誠懇，表情和藹可親，要控制好音量、語氣、語調、語速，才能有比較好的親和力，提高信任度；要耐心講解病情，幫助患者樹立信心與希望，使患者寬心、放心、舒心，達到 “心中有數(shù)，不急不躁，不疑不惑”。要全神貫注，一心一意，“以誠對人，以德感人，以信取人，以效服人”，要用我們的技術和服務感動、打動患者，引起他們的共鳴，“心心相印”，這樣才能到達信息同步，才能盡可能地溝通、激發(fā)、調動多維時空里的正物質、能量和信息，往往能收到意想不到的、“事半功倍”的效果。1.3要有高度的慈悲心、同情心和責任心。要視人人都親如自己的父母或兄弟姐妹一樣，更高層次上還要達到視“人人與我同體，萬物與我同根，天地與我同元（元，指構成身體的基本物質）”的程度，要急患者之所急，想患者之所想，要多多“換位思考”，才能“感同身受”。1.4要做好溝通和解釋工作。有些疾病不是僅僅通過身體方面的治療就可以解決的，還要加上心理的疏導，有些患者得了病，除了病痛外，可能還會發(fā)生一些心理變化。有些患者已經(jīng)患病很久，輾轉多家醫(yī)院沒有得到有效的治療，有的甚至還加重了，使得心理負擔更重甚至有些抑郁了。所以在推拿治療前，要給患者講清楚病情的病因病機、癥狀體征、診斷、治療的目的和作用、治療方案的選擇、預防保健、在治療中可能發(fā)生的手法反應及預后等，使患者增加對疾病的認識，消除顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，理解并積極配合治療。2 要重視環(huán)境因素就診環(huán)境也是影響推拿療效的一個重要因素。2.1視覺上 診室里的環(huán)境、布局及物品擺放等要井然有序，整齊、大方、清潔衛(wèi)生，配合一些掛圖（經(jīng)絡、脊柱相關疾病示意圖或古色古香的中醫(yī)大師圖像或養(yǎng)生名言），最好能配合播放一些視頻，便于宣教；工作服、墻紙、床單等盡量要暖色的；配置一些頸椎、腰椎、骨盆或脊柱模型，以便形象、直觀地講解病情及治療方案；醫(yī)師的儀容、儀表及舉止要大方，著裝要整潔，最好是著深色西褲、皮鞋、襯衣、打領帶，盡量不要穿奇裝異服如七分褲、露腳趾的鞋子甚至拖鞋等，以免影響自身的形象，讓患者對醫(yī)護人員的印象大打折扣。2.2聽覺上 診室選址及室內都要安靜，周圍不要太嘈雜，可以放一些優(yōu)雅舒緩的音樂如古箏、古琴、鋼琴、輕音樂等，以便調理身心、分散注意力、減輕治療時的焦慮緊張和疼痛；醫(yī)護人員言談舉止要得體，盡量輕聲慢語，不要大聲喧嘩。2.3嗅覺上 治療間空氣要清新，不要有雜味，如廚房的油煙味等，嚴禁吸煙，可以點一些檀香、沉香等，以靜心、開竅、寧神，疏經(jīng)活絡、行氣活血。床單及按摩巾要及時更換和清洗，盡量做到一人一換，讓患者趴下去的時候聞到一股淡淡的消毒水的味道，心里比較放心。醫(yī)護人員不要往衣服上噴濃郁的香水。2.4味覺上 治療前后要喝一些溫開水；藥茶如姜棗、西洋參茶、枸杞菊花茶或根據(jù)各人的體質配置的藥茶等，有助于新陳代謝、排毒、促進氣血循環(huán)。2.5 觸覺上 推拿床要寬一些，要設計有扶手、配有腳枕等，墊上3CM左右的高彈海綿，提高舒適度。3 重視整體觀念和辨證論治，合理運用治療原則與治療方法據(jù)了解，有少數(shù)推拿醫(yī)師不太重視結合察舌把脈、四診合參，多數(shù)病例都是直接放松肌肉和復位就結束了，其實這樣做是有很多缺陷的，容易犯“虛虛實實”之弊（即虛者更虛，實者更實），難以取得好的療效。推拿治療原則是在中醫(yī)獨特的整體觀念和辨證論治理論的指導下，在推拿治療時所制訂的具有普遍指導意義的治療規(guī)律，如急則治其標、緩則治其本、標本兼治和扶正、祛邪等。推拿治療方法則是在治療原則的指導下所制定的針對某一疾病的具體治療大法（如汗法、吐法、下法等屬于驅邪，補腎、健脾、壯陽等屬于扶正等）[3]。在復雜多變的疾病現(xiàn)象中，必須抓住疾病的本質，并根據(jù)正虛邪實、陰陽盛衰、病情的輕重緩急選擇正確的手法操作，才能獲得滿意的效果[4]。4患者要配合功能鍛煉及注意保養(yǎng)身體（包括調適飲食起居等）多數(shù)頸肩腰腿痛患者如果沒有積極、主動、正確的功能鍛煉相配合（如飛燕功等），不注意適當?shù)谋ｐB(yǎng)（比如頸椎病患者不要長時間低頭伏案如寫字、打電腦、玩手機及閱讀等；腰痛患者要少彎腰，不要單手提重物，要臥硬板床、要防寒保暖等），是難以取得理想的、長期的療效的，遇到天氣變化或勞累后容易復發(fā)，所以功能鍛煉和保養(yǎng)是推拿治療中十分重要和不可缺少的一環(huán)。5 結 語隨著科學技術的不斷發(fā)展，配合其他療法如子午流注時間療法；配合理療如中頻、干擾電、微波、多源、偏振光、特定電磁波等；外擦中藥藥酒、外敷中藥藥膏；內服中藥、中成藥或消炎、解痙止痛的西藥等；局部封閉及神經(jīng)阻滯療法；小針刀等可以達到相輔相成的效果。綜上所述，影響推拿療效的因素除了醫(yī)生要學好推拿專業(yè)理論、知識及技能，加強推拿練功外，還有很多是由非推拿因素引起的，如心理（醫(yī)生的熱心、同情心；表情、態(tài)度、儀容儀表、舉止；說話及溝通技巧；患者的配合如對疾病的了解，對戰(zhàn)勝病魔所擁有的信心、決心大小等）、環(huán)境（如視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺、意念等）、功能鍛煉及日常保養(yǎng)等，這些都是全方位、多層次、多角度的，只有這些方面都做得比較到位了，推拿治療后才不容易復發(fā)，才能取得較為理想的、長期的、穩(wěn)定的療效。參考文獻[1]蘭小春.初論如何提高推拿手法的治療效果[J].藥物與人,2014,5:285.[2]蘭小春.《介紹一種能顯著提高推拿手法療效的“站樁拉氣功”[J].健康之路,2014,11:331.[3]王華蘭.推拿治療學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2011:62-69.[4]宋柏林，于天源.推拿治療學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:17-24.本文刊登于2016年第1期《廣西中醫(yī)藥大學學報》

主題詞：胸椎小關節(jié)紊亂癥/治療手法臨床研究胸椎小關節(jié)紊亂癥是引起胸背痛的常見原因[1]，由于本病多無明顯外傷史，受損的部位和所波及的組織不同，臨床常易被誤診為“冠心病”、“更年期綜合征”和“神經(jīng)官能癥”等。因長期的藥物治療收效甚微，極大的影響病人的工作、生活和學習。自2005年5月~2007年7月，本人運用仰臥壓肘胸椎整復法治療此病53例，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報告如下。1臨床資料本組53例，男21例，女32例。年齡最大60歲，最小8歲，平均年齡39歲。病程最長者5年，病程最短者2小時，平均病程1.3月。其中，急性者（發(fā)病1周以內）35例，慢性者（發(fā)病1周以上）18例。臨床表現(xiàn)為胸背疼痛，變換體位或咳嗽時加重，部分病例兼有胸悶、心悸、心煩、腹脹痛、肋間痛等。查體：患椎棘突有壓痛、叩痛和椎旁壓痛，患椎棘突偏歪、后凸或凹陷，椎旁肌肉緊張、痙攣，18例可觸及硬結或條索狀物，36例脊柱活動受限，胸椎X光片26例示有棘突偏歪，18病例有輕微骨質增生。排除胸椎腫瘤、結核、骨折、骨質疏松等疾病。2治療手法2.1整復前放松手法先以掌根揉法及前臂扌袞法沿脊柱兩側由上而下反復施術8~10遍，若觸及硬結或條索狀肌束可重點用拇指分筋、理筋（彈撥）2分鐘，隨后用拇指在痛點靜壓20秒鐘，可起肌肉解痙、鎮(zhèn)痛作用[3]。放松過程大約需5~10分鐘。2.2整復手法[4、5、6]患者仰臥位，兩臂交叉于胸前，分別抱住對側肩部。術者站于患者右側，右手握空拳，拳心向上，置于患椎下方，大魚際墊于患椎棘突下。左手及上腹部輕壓于患者兩肘部。囑患者深呼吸，在呼氣末肌肉放松時，以“巧力寸勁”做一快速的，有控制的向下沖壓，?？陕劶啊翱Α钡膹臀宦暋Ｈ艏挥衅?，患者仰臥時身體稍側向偏歪側，沖壓時方向也稍向偏歪側。2.3整復后整理手法先后以掌根揉法、前臂扌袞法、掌推法、擦法、拍法沿脊柱兩側肌束從上往下施術，以整理、放松局部肌肉，活血祛瘀，舒筋活絡。大約需5分鐘，手法即告結束。3治療結果3.1療效評定標準（自擬）治愈：癥狀消失，功能恢復，病變棘突撥正或相對撥正，背部壓不明顯。好轉：癥狀減輕，功能改善，病變棘突撥正或部分撥正，背部壓痛緩解。無效：癥狀體征同痛前，功能改善不明顯，病變棘突部分撥正或同前。3.2治療效果急性者35例經(jīng)1~2次手法治療均獲治愈；慢性者18例經(jīng)10-20次治療，治愈2例，好轉16例。4討論4.1發(fā)病機理關于本病的病因與發(fā)病機理，張安楨等[2]認為大多有外傷史；劉柏齡[7]則認為多為慢性積累性損傷引起。本人認為無自覺外傷史也能引起胸椎小關節(jié)紊亂，是因為外力作用在不知不覺中發(fā)生。由于長期工作姿勢不端正或長期保持某種單一姿勢，使肩背部肌肉過度緊張、疲勞，使胸椎外在肌力（尤其是左右側）失去平衡；或慢性勞損、胸椎間盤退行性改變使胸椎的內在穩(wěn)定結構失調，以上諸因素均可使相應的胸椎及小關節(jié)發(fā)生慢性錯位，進而影響到相應的脊神經(jīng)分支和交感神經(jīng)支，引起胸背痛、胸悶、心悸等臨床癥狀。而慢性組則以胸悶、心煩、心悸、肋間痛為主，胸背痛輕而易被誤診為“冠心病”、“更年期綜合癥”、“神經(jīng)官能癥”。長期藥物治療收效甚微的患者對本病的診斷有重要意義。迄今已報道的脊柱相關疾病已達70余種，希望更多的醫(yī)生關注和重視這方面的研究，在某些疾病長時間治療效果甚微或無效時，不妨換個角度從脊柱病因方面去思考分析，說不定會“柳暗花明又一村”，收到異曲同工的奇效。針對本病的成因，特提出以下預防建議：①要注意保持正確的姿勢（尤其是坐姿）不要駝背、低頭、斜坐、腰部不要塌空，最好有個靠墊。②坐著工作1小時左右要起來活動一下頸、肩、上肢、腰部，盡量不要連續(xù)坐幾個小時（象通宵打麻將、撲克等）。③平時要適當參加一些體育鍛煉，增強體質。④整復后要做一些姿勢矯正和功能鍛煉，如仰臥架橋、飛燕點水等[5]，以鞏固療效，預防復發(fā)。馮天有[3]認為加強腰背肌的功能鍛煉，是增強脊柱的穩(wěn)定性和增強脊柱活動功能的必要手段。4.2手法治療關于本病的手法治療，韋貴康[1]介紹有4種：俯臥推按法、端坐頂推法、端坐提肩拍打法、旋轉復位法。馮天有[3]介紹有3種：坐姿旋轉復位法、坐姿后伸推頂法、臥位推壓復位法。王之虹.[4]介紹有4種：擴胸牽引扳法、胸椎對抗復位扳法、扳肩式胸椎扳法、仰臥壓肘胸椎整復法。鐘士元[5]則介紹有13種：如仰臥壓肘復位法、立位推肘復位法、懸吊搖正復位法等。本人在近20年的臨床實踐中，通過摸索、對比，覺得俯臥推按法對于肥胖、胸廓厚、背肌發(fā)達者難以奏效；旋轉復位法需助手幫固定，需雙連椅，有些患者旋轉時疼痛難以配合，且只適于中下段胸椎；端坐頂推法有些患者后仰時疼痛難以放松，且膝頂定位不夠準確，易滑開。而王之虹[4]、鐘士元[5]、沈國權[6]推薦的仰臥壓時胸椎整復法，施術者將右拳置于患者患椎棘突下，將自己的體重通過上腹部和左手快速向下沖壓，兩種相反的力作用于錯位胸椎及小關節(jié)，利用脊柱韌帶、胸廓彈力及小關節(jié)錯位后的回復趨勢使小關節(jié)復位，從而迅速解除癥狀。沈國權[6]認為此法患者易于放松，較為安全，適合于孕婦、年老體弱多病者的整復。本人認為此法定位準確、施術簡便、省力、患者痛苦小、安全高效、上中下段胸均適用、易教易學，實為治療胸椎小節(jié)紊亂癥首選的、便于臨床推廣的治療方法。另外，在操作過程中，還要符合穩(wěn)、準、輕、巧、快的基本技術要求。①穩(wěn)，要排除手法的禁忌癥，最好能拍X光片，排除腫瘤、結核、骨折、骨質疏松等。②準，定位和發(fā)力方向要準確，使應力集中于患椎。③輕，巧，不可使用蠻力、暴力，要會運用巧力、借力，才能省力。④快，強調發(fā)力時要疾發(fā)疾收，學會用“寸”勁，點到為止，不能過大過長。正如《醫(yī)學金鑒·正骨心法要旨》所說：“法之所施，使患者不知所苦，方稱為手法也?！比绻麠l件許可，整脊床還要作一些改進，床的高度要稍低一些，大約55—60cm即可；床墊不要太厚，3cm的高彈海綿即可；整復上段胸椎時，尤其對于一些體型較胖、胸廓較厚的患者，要適當墊高一些，這樣更省力，更好施術。5參考文獻[1]韋貴康.軟組織損傷與脊柱相關疾病[M].南寧：廣西科學技術出版社，1994:178-183[2]張安楨，武春發(fā).中醫(yī)骨傷科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1988:434-436[3]馮天有.中西醫(yī)結合治療軟組織損傷的臨床研究[M].北京：中國科學技術出版社，2002:240-245[4]王之虹.推拿手法學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:10-11，75-76[5]鐘士元.脊柱相關疾病治療學[M].廣州：廣東科技出版社，2003:前言，124-133，191-192[6]沈國權，嚴雋陶.推拿手法圖解（漢英對照）[M].上海：上?？茖W技術出版社，2004:126[7]劉柏齡.劉柏齡治療脊柱病經(jīng)驗擷要[M].北京：北京科學技術出版社，2003:172-176-------原文刊登于《中醫(yī)正骨》2008年第10期

驚心動魄6小時，“拆彈專家”成功拆除“人體炸彈”——異位嗜鉻細胞瘤 廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院 2021-11-04 20:34 近日，我院多學科協(xié)作成功為一名中老年女性患者摘除異位嗜鉻細胞瘤，術后一周患者康復出院。手術的成功實施充分體現(xiàn)了我院對危重癥患者有著過硬的診治能力以及各學科積極、團結、協(xié)作的戰(zhàn)斗力。 病情回顧 患者1年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達240/120mmHg，服用降壓藥物后血壓控制不理想且波動較大，同時其本人也未能規(guī)律監(jiān)測血壓。因其頭暈乏力摔倒送到當?shù)蒯t(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)右側腹腔腫瘤，考慮嗜鉻細胞瘤可能性大，后到我院進行治療。 患上嗜鉻細胞瘤，猶如身懷“炸彈”，病情隨時可能突發(fā)加重而導致患者生命危險。手術摘除嗜鉻細胞瘤是最好的治療方法，但手術風險極高，尤其是在觸碰到腫瘤時，血壓猶如過山車：瘤細胞會大量分泌極強血管活性的兒茶酚胺，血壓瞬間可飆升到正常值的數(shù)倍；若切除瘤體，血壓會急劇下降，如不能及時處理極易導致心腦缺血梗死甚至心臟驟停。 綠色為嗜鉻細胞瘤位置 情況比想象中要復雜，患者的這個瘤子還玩起了“躲貓貓”。經(jīng)檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該瘤子屬一個異位的嗜鉻細胞瘤，而且腫瘤巨大，直徑達到80mm*80mm*90mm，瘤子滋養(yǎng)血管豐富，來源于腹主動脈，且與下腔靜脈、胰十二指腸緊密聯(lián)系，下腔靜脈部分受壓，實施手術切除大出血風險極高，這把手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生同時推到了刀尖上。圍術期的管理對于手術團隊和麻醉團隊是巨大的挑戰(zhàn)，對診療綜合能力也提出了極高要求。 驚心動魄，多學科聯(lián)合成功“拆彈” 面對如此高風險的“拆彈”手術，做還是不做？ 對此，我院副院長唐勇博士組織外科、麻醉手術科、重癥醫(yī)學科等專家團隊開展了多次多學科（MDT）會診，制定完善的診療方案。經(jīng)過耐心溝通和心理疏導，患者及家屬最終放下疑慮接受了專家團隊提出的治療方案。 黃海主任操作手術中 面對術中瞬息萬變的生命體征和復雜的手術路徑，黃海博士團隊以精密細致的解剖手法，成功摘除了80mm*80mm*90mm的腹膜后非典型異位嗜鉻細胞瘤，且周邊重要臟器血管均未受損。 陳小云主任密切觀察病人生命征 麻醉手術科陳小云主任醫(yī)師團隊精準嚴密地確?；颊呙恳豁椫笜说淖兓寄艿玫郊皶r、準確、有效處理。整個手術耗時不到6個小時，術中出血500ml。 手術過程中使用的血管活性藥物 在重癥醫(yī)學科醫(yī)生團隊的密切監(jiān)測下，患者病情穩(wěn)定，術后第二天便轉到普通病房觀察治療，并能自行下床活動。術后一周，患者康復出院。 被完整切除的腫瘤 出院前，患者及家屬無比感激地說：“是廣西醫(yī)科大附屬武鳴醫(yī)院高水平的‘拆彈’專家團隊妙手回春，讓性命危在旦夕的患者轉危為安”。 健康所系，性命相托，每一位患者破繭成蝶的重生是我們負重前行、不斷努力的前行目標。此次手術的成功，更堅定了作為醫(yī)者為人民健康服務的初心。