肝膽外科

驚心動魄6小時，“拆彈專家”成功拆除“人體炸彈”——異位嗜鉻細胞瘤 廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院 2021-11-04 20:34 近日，我院多學科協(xié)作成功為一名中老年女性患者摘除異位嗜鉻細胞瘤，術(shù)后一周患者康復出院。手術(shù)的成功實施充分體現(xiàn)了我院對危重癥患者有著過硬的診治能力以及各學科積極、團結(jié)、協(xié)作的戰(zhàn)斗力。 病情回顧 患者1年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達240/120mmHg，服用降壓藥物后血壓控制不理想且波動較大，同時其本人也未能規(guī)律監(jiān)測血壓。因其頭暈乏力摔倒送到當?shù)蒯t(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹腔腫瘤，考慮嗜鉻細胞瘤可能性大，后到我院進行治療。 患上嗜鉻細胞瘤，猶如身懷“炸彈”，病情隨時可能突發(fā)加重而導致患者生命危險。手術(shù)摘除嗜鉻細胞瘤是最好的治療方法，但手術(shù)風險極高，尤其是在觸碰到腫瘤時，血壓猶如過山車：瘤細胞會大量分泌極強血管活性的兒茶酚胺，血壓瞬間可飆升到正常值的數(shù)倍；若切除瘤體，血壓會急劇下降，如不能及時處理極易導致心腦缺血梗死甚至心臟驟停。 綠色為嗜鉻細胞瘤位置 情況比想象中要復雜，患者的這個瘤子還玩起了“躲貓貓”。經(jīng)檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該瘤子屬一個異位的嗜鉻細胞瘤，而且腫瘤巨大，直徑達到80mm*80mm*90mm，瘤子滋養(yǎng)血管豐富，來源于腹主動脈，且與下腔靜脈、胰十二指腸緊密聯(lián)系，下腔靜脈部分受壓，實施手術(shù)切除大出血風險極高，這把手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生同時推到了刀尖上。圍術(shù)期的管理對于手術(shù)團隊和麻醉團隊是巨大的挑戰(zhàn)，對診療綜合能力也提出了極高要求。 驚心動魄，多學科聯(lián)合成功“拆彈” 面對如此高風險的“拆彈”手術(shù)，做還是不做？ 對此，我院副院長唐勇博士組織外科、麻醉手術(shù)科、重癥醫(yī)學科等專家團隊開展了多次多學科（MDT）會診，制定完善的診療方案。經(jīng)過耐心溝通和心理疏導，患者及家屬最終放下疑慮接受了專家團隊提出的治療方案。 黃海主任操作手術(shù)中 面對術(shù)中瞬息萬變的生命體征和復雜的手術(shù)路徑，黃海博士團隊以精密細致的解剖手法，成功摘除了80mm*80mm*90mm的腹膜后非典型異位嗜鉻細胞瘤，且周邊重要臟器血管均未受損。 陳小云主任密切觀察病人生命征 麻醉手術(shù)科陳小云主任醫(yī)師團隊精準嚴密地確?；颊呙恳豁椫笜说淖兓寄艿玫郊皶r、準確、有效處理。整個手術(shù)耗時不到6個小時，術(shù)中出血500ml。 手術(shù)過程中使用的血管活性藥物 在重癥醫(yī)學科醫(yī)生團隊的密切監(jiān)測下，患者病情穩(wěn)定，術(shù)后第二天便轉(zhuǎn)到普通病房觀察治療，并能自行下床活動。術(shù)后一周，患者康復出院。 被完整切除的腫瘤 出院前，患者及家屬無比感激地說：“是廣西醫(yī)科大附屬武鳴醫(yī)院高水平的‘拆彈’專家團隊妙手回春，讓性命危在旦夕的患者轉(zhuǎn)危為安”。 健康所系，性命相托，每一位患者破繭成蝶的重生是我們負重前行、不斷努力的前行目標。此次手術(shù)的成功，更堅定了作為醫(yī)者為人民健康服務的初心。

改善醫(yī)療服務行動，我們在路上|我院肝膽外科成功施行高難度巨大肝癌切除術(shù) 原創(chuàng) 附屬武鳴醫(yī)院 廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院 2021-05-21 21:09 近日，我院肝膽外科團隊再次克難攻堅，成功為一位男性患者施行巨大肝癌切除手術(shù)，術(shù)后患者恢復良好。5月9日，患者順利出院，并將一面寫有“醫(yī)德高尚暖人心，醫(yī)術(shù)精湛除病痛”的錦旗送到肝膽外科主任黃海手中，這一切都是醫(yī)患雙方齊心協(xié)力、相互配合、共克萬難的結(jié)果。 病人及家屬給肝膽外科送錦旗 疾病突如其來，患者一度絕望 患者不久前因自覺胸悶、腹脹曾到某醫(yī)院住院治療，經(jīng)檢查，診斷為重型肝癌。面對突如其來的噩耗，患者及家屬一度絕望崩潰，甚至想到了放棄治療。 孤注一擲轉(zhuǎn)院，治療突現(xiàn)轉(zhuǎn)機 后來，在其親友的建議下。患者及其家屬抱著試試看的心理來到我院肝膽外科就診。我院肝膽外科醫(yī)師給患者做了細致的檢查，影像學報告提示其右肝巨大腫瘤，最大直徑達19cm，猶如一個小西瓜長在肝臟內(nèi)。經(jīng)入院進一步檢查，患者被確診為肝右葉原發(fā)性肝癌、右側(cè)大量胸水、肺部感染、乙型肝炎。 介入治療前的巨大腫瘤CT影像學表現(xiàn) 治療前的右側(cè)胸腔大量積液CT影像，右肺被嚴重壓迫 在黃海主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下，肝膽外科醫(yī)療團隊第一時間了解了患者的心理狀態(tài)、治療訴求，并鼓勵患者勇敢面對疾病，積極配合醫(yī)生治療。同時醫(yī)療團隊迅速組織科內(nèi)專家進行病例分析討論，評估病情及制定治療方案。 黃海主任組織術(shù)前討論，制定手術(shù)方案 肝體積測算擬包括腫瘤的右半肝切除（紫色為右半肝）CT三維成像 手術(shù)風險雖大，我們?nèi)越弑M全力 目前，肝癌最有效的治療手段仍為手術(shù)切除，患者本人及其家屬也迫切希望盡快手術(shù)。然而，患者右肝癌腫塊實在太巨大了幾乎占據(jù)肝右半部分。經(jīng)過肝體積測算評估，雖然勉強達到切除標準，但術(shù)中變幻莫測的癌腫解剖、患者病情的復雜性，都大大增加手術(shù)的難度和風險，甚至可能因此危及生命。此外，患者同時合并右側(cè)胸腔大量積液、肺炎、肝功能欠佳等，這些都屬于手術(shù)禁忌，馬上施行手術(shù)只會帶來更多的風險。這一系列診斷，讓重燃希望之光的患者及家屬的心情再次跌入深淵，絕望至極。 為挽救患者生命，重燃病人生的希望，黃海主任醫(yī)師帶領(lǐng)肝膽外科專家團隊制定了一系列的治療方案。首先為其施行右側(cè)胸腔穿刺置管引流，將大量的胸水逐漸放出，使被胸水壓迫的右肺組織逐步復張；同時加強抗肺部感染、護肝、改善電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境失調(diào)等處理；經(jīng)過系列治療，患者肺部感染癥狀得到基本控制，胸水明顯減少，肝功能好轉(zhuǎn)；患者主訴癥狀體征改善后，再為其施行介入下肝動脈插管栓塞化療術(shù)，目的是先控制住目前無法切除的巨大腫瘤，甚至可能將腫瘤縮小以獲得更好的分期手術(shù)切除機會。在主管醫(yī)生耐心細致的講解下，患者表示愿意配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)過兩周的系列治療后，患者感覺身體狀況明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)生讓其暫出院回家休養(yǎng)調(diào)理，調(diào)整一段時間后再重新回院進一步治療。 開展醫(yī)師三級查房，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 回家休養(yǎng)兩周后，患者按計劃遵醫(yī)囑返院。這時，患者之前的胸悶氣促、腹脹納差情況已明顯改善，心態(tài)也樂觀了很多。經(jīng)復查，奇跡出現(xiàn)了！原本大量的胸水和肺部感染已不再有，呼吸功能明顯改善，肝功能恢復達A級。重要的是，肝癌腫瘤竟然縮小了數(shù)厘米！手術(shù)切除機會大大提高！ 患者介入治療后復查CT，可見腫瘤有所縮小，腫瘤內(nèi)碘油沉積可。 精密準備，成功施行高難度巨大肝癌切除術(shù) 以黃海主任醫(yī)師為主的肝膽外科手術(shù)團隊立即為患者做周密的術(shù)前準備，盡快安排了手術(shù)。手術(shù)當中，發(fā)現(xiàn)患者病情果然如黃海主任醫(yī)師術(shù)前評估的一樣，肝硬化程度較重，巨大癌腫占據(jù)了腹腔空間，手術(shù)操作間隙狹小。加之腫瘤壓迫導致肝內(nèi)管道、血管解剖結(jié)構(gòu)異常，門脈右支癌栓，介入治療后腫瘤周邊粘連嚴重，很難分離。手術(shù)難度大，各種困難擺在醫(yī)生面前，但肝膽外科手術(shù)團隊早已制定了手術(shù)預案和策略，黃海主任醫(yī)師憑借著豐富的經(jīng)驗、扎實的功底和嫻熟的操作，為患者施行解剖性右半肝切除，先后分離周圍致密粘連，行膈肌修補、置胸腔閉式引流管，切除部分右腎上腺、部分腎周筋膜等，手術(shù)過程緊張而有序。經(jīng)過5個小時的手術(shù)，終于成功地將包括腫瘤的右半肝完整切除。 黃海主任主刀為患者施行肝癌切除手術(shù) 術(shù)后患者返回病房進行康復治療，在肝膽外科醫(yī)護團隊精心照料下，患者恢復良好，術(shù)后第1天恢復飲食，第2天即可下床輕微活動，術(shù)后一周行動自如，檢查各項指標正常，術(shù)后10天切口拆線出院。出院當天，患者緊握著黃主任的手說：幸好遇到你們這樣的好醫(yī)生好團隊，給了我生的希望。你們對我很關(guān)心很照顧，我恢復得這么好，辛苦你們了！謝謝你們！ 原發(fā)性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，廣西是肝癌高發(fā)省份，肝癌防治的責任落在了每一個肝膽腫瘤醫(yī)生的身上。手術(shù)切除是首選治療方法，隨著手術(shù)技術(shù)提高、醫(yī)學影像技術(shù)進步以及精準肝切除理念推廣，以前越來越多被認為不能手術(shù)切除的肝癌現(xiàn)在都能夠通過手術(shù)而得到有效治療。我院肝膽外科長期開展復雜肝癌切除手術(shù)，術(shù)后綜合治療效果良好，總體治療達到區(qū)內(nèi)較先進水平。 醫(yī)院秉承“以患者為中心”理念，注重醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。肝膽外科始終踐行“安全外科”、“微創(chuàng)外科”、“精準外科”、“快速康復外科”的技術(shù)理念服務病患。本著醫(yī)者仁心，讓每一個病人都能得到最滿意的就醫(yī)服務體驗是我們努力的目標！ 術(shù)后一周，病人吃飯、活動都自如了： ，時長 00:14 病人出院了： ，時長 00:12 -END-

腺苷蛋氨酸治療胰十二指腸術(shù)后脂肪乳致膽汁淤積性肝損害1例 廣西醫(yī)科大學附屬南寧市第一人民醫(yī)院肝膽腺體外科 黃海 張秋環(huán)脂肪乳系大豆加入一定量的磷脂酰膽堿（卵磷脂)乳化而成的制劑，臨床主要用于補充適當熱量和人體必需脂肪酸的患者。脂肪乳常見不良反應有發(fā)熱惡心，并可見過敏反應與過敏性休克肝功能損害、小兒陰莖異常勃起、彌漫性血管內(nèi)凝血、肺動脈栓塞等。我科采用腺苷蛋氨酸聯(lián)合異甘草酸鎂治療胰十二指腸術(shù)后使用脂肪乳所致膽汁淤積性肝損害1例，現(xiàn)報道如下：1.病歷資料患者男性，70歲，因皮膚鞏膜黃染伴尿天入院，平素體健。入院后查肝功能：總膽紅素（TBIL）165.7umol/L、直接膽紅素（DBIL）115.2umol/L、間接膽紅素（IBIL）50.5umol/L、堿性磷酸酶(ALP)394U/L、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶（GGT）230U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT)75U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）106U/L；乙肝及丙肝病毒抗體均陰性；腹部CT檢查提示胰頭部占位性病變，胰頭癌？；胃鏡下穿刺行胰頭腫物活檢送病理檢查確診胰頭癌。遂決定行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)支持治療并使用谷胱甘肽護肝治療。術(shù)后第1天復查TBIL220.5umol/L、DBIL160.2umol/L、IBIL60.3umol/L、ALP187U/L、GGT40U/L、ALT229U/L、AST862U/L。繼續(xù)使用包括脂肪乳在內(nèi)的靜脈營養(yǎng)支持治療，第2天復查TBIL282umol/L、DBIL250umol/L、IBIL32.5umol/L、ALP180.7U/L、GGT32.6U/L、ALT254U/L、AST602U/L。第三天停用脂肪乳劑，使用地塞米松10mg靜脈注射一次，停用谷胱甘肽，改用腺苷蛋氨酸1g ivdrip qd+異甘草酸鎂150mg ivdrip qd治療。復查TBIL210.2umol/L、DBIL170.2umol/L、IBIL40.4umol/L、ALP160.7U/L、GGT27U/L、ALT168U/L、AST337U/L。術(shù)后第四天改用三升袋卡文（含20%脂肪乳255ml）進行靜脈營養(yǎng)支持，查TBIL335.4umol/L、DBIL239.7umol/L、IBIL95.7umol/L。第五天后停用含有脂肪乳的靜脈輸液，查TBIL383.6umol/L、DBIL256.8umol/L、IBIL126.8umol/L。繼續(xù)使用腺苷蛋氨酸聯(lián)合異甘草酸鎂護肝、退黃治療，復查肝功能指標逐漸好轉(zhuǎn)，膽紅素逐漸下降，至術(shù)后第28天復查TBIL34.2umol/L、DBIL28.4umol/L、IBIL6.8umol/L、ALP20U/L、GGT12U/L、ALT32U/L、AST30U/L。患者康復良好，帶口服護肝藥物出院。2.討論 藥物性肝損害診斷標準:（1）肝臟損害大多出現(xiàn)在用藥后1-4周內(nèi), 但也可用藥數(shù)月后出現(xiàn)肝病的表現(xiàn),少數(shù)藥物潛伏期可更長；（2）初發(fā)癥狀可能有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等過敏現(xiàn)象；（3）周圍血液中嗜酸性粒細胞大于6%；（4）有肝內(nèi)膽汁淤積或?qū)嵸|(zhì)細胞損害等臨床和病理征象；（5）淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗或巨噬細胞移動抑制試驗陽性；（6）肝炎病毒標志物如HBsAg、抗HBc、抗HAVIgM、抗HCV、抗HDV、抗HEV等陰性；（7 ）偶然再次給藥后又發(fā)生肝損害。凡具備上述第（1）條, 加上（2）-（7）條中的任意2項, 即可診斷為藥物性肝病?；颊咝g(shù)后使用脂肪乳劑行靜脈營養(yǎng)支持治療，使用后出現(xiàn)膽紅素急劇升高，停用脂肪乳并使用激素及加強護肝藥物治療后，膽紅素下降，再次使用含脂肪乳的營養(yǎng)液后肝功能再次惡化、膽紅素進行性升高，診斷脂肪乳劑所致的膽汁淤積性肝損害（藥物性肝損害）明確。 藥物性肝損害時，腺苷蛋氨酸出現(xiàn)代謝異常，肝臟合成和供應減少，轉(zhuǎn)甲基化作用和轉(zhuǎn)巰基作用障礙，引起肝細胞膜流動性下降，膽汁分泌減少，造成經(jīng)膽汁排泄的物質(zhì)在血液中積聚，臨床表現(xiàn)一系列綜合征及肝功能異常腺苷蛋氨酸作為人體細胞最主要的甲基供體，在磷脂合成中起重要作用，通過使細胞質(zhì)膜磷脂甲基化而調(diào)節(jié)肝細胞膜的流動性，有利于膽汁的排泄，而且通過轉(zhuǎn)巰基作用促進解毒過程巰化物的合成，改善膽汁酸代謝系統(tǒng)的解毒功能；腺苷蛋氨酸是谷胱甘肽合成和運轉(zhuǎn)過程中的依賴性物質(zhì)，對于谷胱甘肽的穩(wěn)定起著重要的作用，從而提高肝細胞的解毒功能，只要肝內(nèi)腺苷蛋氨酸的生物利用度在在正常范圍內(nèi)，就有助于改善肝內(nèi)膽紅素代謝，緩解膽汁淤積，減輕患者黃疸及肝功能損害。異甘草酸鎂是從天然植物甘草中提取的甘草酸，經(jīng)過堿催化異構(gòu)化后成鹽精制而得，藥理實驗證明，異甘草酸鎂對四氯化碳、D-氨基半乳糖及硫代乙酰胺引起的血清ALT、AST升高有明顯的降低作用，還能顯著減輕D-氨基半乳糖對肝臟的形態(tài)損傷和改善免疫因子對肝臟形態(tài)的慢性損傷，異甘草酸鎂具有較強的抗炎保護肝細胞及改善肝功能的作用。 腺苷蛋氨酸及異甘草酸鎂治療藥物性肝損害臨床已有報道，但二者聯(lián)合使治療藥物性膽汁淤積性肝病的報道尚不多見。有學者報道應用腺苷蛋氨酸聯(lián)合異甘草酸鎂治療藥物性膽汁淤積性肝病30例，具有協(xié)同作用，總有效率可達90%。早期聯(lián)合應用腺苷蛋氨酸、異甘草酸鎂治療藥物性膽汁淤積性肝病，可縮短病程，減少因此對肝臟造成的慢性持久性損害，二者聯(lián)合使用用藥安全，無明顯毒性不良反應。本例患者使用雙藥聯(lián)合進行護肝、退黃治療效果良好，以上供臨床廣大同仁及病友學習參考。作者單位：廣西醫(yī)科大學附屬南寧市第一人民醫(yī)院肝膽腺體外科 電話：18077777872 huanghaidr@126.com