普外科

朋友們，大家好！我是費健，來自上海瑞金醫(yī)院普外科。這30多年啊，我一直在和甲狀腺疾病打交道，既做傳統(tǒng)的外科手術，也做微創(chuàng)的消融治療。每天在門診、在線上（感謝超過100萬粉絲的信任和10萬+的咨詢?。?，看到最多的就是大家拿著甲狀腺結節(jié)的報告，臉上寫滿了擔憂，特別是聽到“癌”字的時候。別慌！今天，我就結合一篇剛剛發(fā)表在《世界外科腫瘤學雜志》（2025年）?上的重量級研究，跟大家聊聊甲狀腺癌治療中的一個熱點話題，特別是那些被評估為“中?！鼻矣蓄i部淋巴結轉移的朋友們，一定要看仔細了！這篇研究說了啥？（出處：HoriuchiK,etal.WorldJSurgOncol.2025;23:262）日本東京女子醫(yī)科大學的科學家們回顧性地研究了87位特定類型的甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者。這些患者都屬于“中?！奔墑e，并且在術前就發(fā)現(xiàn)側頸部的淋巴結有轉移（醫(yī)學上叫?cN1b）。他們比較了三種不同的治療方式對“無病生存期”（簡單理解就是手術后多久不復發(fā)）的影響：全甲狀腺切除?(TTx)+?側頸淋巴結清掃?(LLND)+?術后放射性碘消融?(RAI-a,30mCi/1.1GBq)全甲狀腺切除?(TTx)+?側頸淋巴結清掃?(LLND)?（?不加?碘治療）半甲狀腺切除?(HTx，只切一半)+?側頸淋巴結清掃?(LLND)研究結果非常有意思，甚至有點“反常識”：5年無復發(fā)生存率：第1組?(全切+清掃+碘131)：85.0%第2組?(全切+清掃，不加碘)：100%第3組?(半切+清掃)：90.9%8年無復發(fā)生存率?(傾向評分匹配后更精準比較1、2組)：第1組?(全切+清掃+碘131)：降到?60.6%第2組?(全切+清掃，不加碘)：依然是?100%兩者對比有統(tǒng)計學顯著差異?(p=0.0432)，意味著這個差異不太可能是偶然發(fā)生的。通俗點說：?在這個特定的中危cN1b患者群體里，只做全切加淋巴結清掃但不做術后30毫居里碘131治療的病人，8年內一個都沒復發(fā)！?而做了這個劑量碘131治療的病人組，復發(fā)率反而更高一些。半切組的復發(fā)率居中。費主任劃重點?&?解讀：看到這個結果，大家是不是有點意外？畢竟在很多人的觀念里，“甲狀腺癌全切+碘131”似乎是更徹底、更“高級”的治療方案，應該更能防復發(fā)才對。但這個研究給我們提了個醒：治療不是越“猛”越好，精準施策最關鍵！“中?！奔谞钕侔┦巧?？?甲狀腺癌風險是分層的（就像天氣預報分藍黃橙紅）：低危：?腫瘤小?(<2cm)，沒有淋巴結轉移和遠處轉移。中危：?腫瘤中等?(2-4cm)，?或者?有側頸部小淋巴結轉移?(<3cm)，?或者?有輕微的甲狀腺外侵犯（沒侵犯重要結構）。高危：?腫瘤大?(>4cm)，?或者?淋巴結轉移很大/侵犯重要結構，?或者?有遠處轉移。(注意：不同指南細節(jié)略有差異，但大體原則類似)2.為什么這個研究結果重要？挑戰(zhàn)常規(guī)：?它直接質疑了對于中危cN1b患者常規(guī)進行30毫居里劑量碘131消融的必要性。研究顯示，在這個群體中，這個劑量的碘131可能并沒有帶來額外的防復發(fā)好處，甚至效果不如單純手術好。日本背景的特殊性：?研究提到在日本，使用大劑量（>100毫居里）“治療性”碘131受限（醫(yī)院條件、等待時間長），所以30毫居里“消融”劑量更常用。這個研究結果對類似醫(yī)療環(huán)境下的決策有重要參考價值。強調個體化：?結果再次證明，甲狀腺癌治療需要高度個體化。不是所有中危患者、所有有淋巴結轉移的患者都“必須”走全切+碘131這條路。3.那是不是說碘131沒用了？絕對不是！這項研究只針對30毫居里這個特定消融劑量在特定人群（中危cN1b）的效果。對于高?；颊?，或者術后明確有殘留病灶、遠處轉移的患者，大劑量（>100毫居里）的“治療性”碘131仍然是極其重要的治療手段，其價值是明確的。研究也指出，他們無法評價大劑量碘131的效果。4.半切手術效果也不錯？?研究中半切+清掃組的5年無復發(fā)生存率是90.9%，也相當不錯。這提示對于經過嚴格篩選的部分中危cN1b患者（比如病灶局限在一側、沒有廣泛侵犯等），半切手術聯(lián)合徹底的淋巴結清掃也可能是一個合理的選擇，可以保留一部分甲狀腺功能，減少終身服藥量和相關并發(fā)癥。當然，選擇半切需要更嚴格的術前評估和醫(yī)患充分溝通。5.關鍵結論（用列表清晰呈現(xiàn)）：對于術前評估為“中危”且伴有側頸部淋巴結轉移?(cN1b)?的甲狀腺乳頭狀癌患者：??全甲狀腺切除?+?側頸淋巴結清掃，但術后?不?使用30毫居里?(1.1GBq)?放射性碘消融?(RAI-a)，在該研究中顯示出最佳的8年無復發(fā)生存率?(100%)。??術后使用?30毫居里劑量的碘131消融，在該研究中?并未顯示出預防復發(fā)的額外益處，其8年無復發(fā)生存率?(60.6%)?反而低于單純手術組。??半甲狀腺切除?+?側頸淋巴結清掃?也取得了不錯的5年無復發(fā)生存率?(90.9%)，是部分符合條件的患者的可選方案。??治療決策必須個體化！?需要綜合考慮腫瘤大小、位置、侵犯范圍、淋巴結轉移的具體情況（數量、大小、位置）、基因檢測結果（如BRAF突變等）、患者年齡、意愿以及所在地區(qū)的醫(yī)療條件等多種因素。不能一概而論。費主任的心里話：朋友們，醫(yī)學是在不斷進步的，新的研究不斷刷新我們的認知。這篇研究給我們臨床醫(yī)生帶來了重要的思考：在面對中危且有淋巴結轉移的甲狀腺癌患者時，我們要更加審慎地評估術后是否需要加用那個“常規(guī)”的30毫居里碘131?！叭?碘131”不是萬能公式，有時“少即是多”。我知道大家確診甲狀腺癌后難免焦慮，總希望能用上“最徹底”的治療。但作為醫(yī)生，我的責任是結合最前沿的證據、您的具體病情以及您的個人需求，為您選擇最適合、最精準的治療方案，在有效控制腫瘤和保障生活質量之間找到最佳平衡點。無論是傳統(tǒng)手術還是微創(chuàng)消融（這也是我的專長之一），目標都是一致的：讓您健康地回歸生活！如果您或家人朋友正面臨甲狀腺結節(jié)的困擾，特別是涉及到治療選擇時，強烈建議：找專業(yè)團隊：?選擇經驗豐富的甲狀腺外科或頭頸外科、內分泌科醫(yī)生。完善檢查：?高質量的超聲、必要的穿刺病理是精準評估的基礎。充分溝通：?和您的醫(yī)生深入討論各種治療方案的利弊、復發(fā)風險、對生活的影響（如服藥、聲音、鈣代謝等）。參考指南，但不迷信單一研究：?這項研究很有價值，但醫(yī)學決策是綜合性的。國際權威指南（如美國甲狀腺協(xié)會ATA指南、我國的指南）仍然是重要的參考框架。希望這篇科普能幫大家撥開一些迷霧，更理性地看待甲狀腺癌的治療。記住，甲狀腺癌通常被稱為“懶癌”，整體預后非常好！保持積極心態(tài)，配合專業(yè)治療，我們完全有信心戰(zhàn)勝它！有更多問題，也歡迎在線上平臺向我咨詢。祝大家甲狀腺健康，身心愉悅！作者介紹?&?推薦理由：作者：費健?主任醫(yī)師上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師從醫(yī)30余年，深耕甲狀腺疾病領域“雙棲”專家：?精通傳統(tǒng)甲狀腺外科手術與微創(chuàng)消融技術，能根據患者病情提供最適宜的治療方案。榮譽等身：?榮獲中華醫(yī)學科技獎、華夏醫(yī)學科技獎、上海市科技進步獎、上海醫(yī)學科技獎等多項殊榮，臨床與科研實力并重。科普達人：?全網粉絲超百萬，線上咨詢超10萬次，致力于用通俗易懂的語言傳遞精準、前沿的醫(yī)學知識，深受患者信賴。推薦理由：?費健主任結合國際最新權威研究，用最接地氣的語言，為您解讀甲狀腺癌治療中的關鍵爭議點。文章不僅傳遞知識，更傳遞科學態(tài)度和戰(zhàn)勝疾病的信心。選擇費主任的科普，就是選擇專業(yè)、精準和溫暖！

本期我們要講的，是一個非常有意思的器官，它叫做甲狀旁腺，甲狀腺和甲狀旁腺雖然只有一字之差，但卻是完全不同的兩個東西。2022年6月23日下午，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦第三場甲旁減患者教育主題公益活動－-《甲狀腺和甲狀旁腺是一回事嗎？》，本場直播通過固定話題科普+用戶評論互動的兩個環(huán)節(jié)，全方位為在線用戶答疑解惑，幫助甲旁減患者樹立正確治療觀念。主講人介紹：（直播回顧視頻內容，請在好大夫APP搜索：甲旁減科普健康號）本次直播中，邱偉華教授對患者提出的問題作出一一解答，以下為直播部分文字片段一、甲狀腺與甲狀旁腺的區(qū)別？甲狀腺位于頸部氣管的前方，它和我們的呼吸、吞咽、發(fā)音都是密切相關的，在形態(tài)方面，甲狀腺和蝴蝶很相似。甲狀旁腺位于甲狀腺背側，數量不定，一般為4枚，重量很輕，每枚約35-40mg，所以經常會被忽略，其主要的作用就是分泌甲狀旁腺激素，就是我們常說的PTH，以及調整鈣的代謝，維持鈣磷的平衡。二、甲狀旁腺疾病分類和臨床表現(xiàn)1、甲狀旁腺功能亢進1）甲狀旁腺功能亢進的病因有：甲狀旁腺增生、甲狀旁腺腺瘤、甲狀旁腺囊腫、甲狀旁腺癌等。2）甲狀旁腺功能亢進的癥狀：不典型、不特異，有時很難發(fā)現(xiàn)和診斷。往往伴有血鈣增高，骨質疏松，反復尿路結石等；還可能會有肌肉痙攣，肢體麻木，惡心嘔吐，智力低下，發(fā)育遲緩等表現(xiàn)。3）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是第三大內分泌疾病，僅次于糖尿病和甲亢，可引起全身系統(tǒng)一系列癥狀。我國每年約10-20萬人患病，手術是唯一根治性的治療方法。2、甲狀旁腺功能減退1）甲旁減的臨床表現(xiàn)取決于血鈣下降速度、程度和持續(xù)時間。2）甲旁減的主要癥狀：肢體麻木、刺痛、肌肉痙攣，聲門痙攣、膽腸膀胱平滑肌痙攣，癲癇大發(fā)作、焦慮、緊張、幻覺、譫妄等，牙釉質發(fā)育不全、恒牙不出，白內障、心力衰竭、低血壓，皰疹樣膿皰病、膿皰性銀屑病。3）甲旁減可分為暫時性的和永久性。暫時性的甲旁減，一般都會自行緩解，并不是很復雜。但永久性的甲旁減，就需要一個比較長期的藥物治療。三、甲旁減能治好嗎，怎么治？1、甲旁減的常規(guī)治療1）甲旁減常規(guī)的治療方法是：缺什么補什么。甲旁減患者一般缺鈣，就需要補鈣，同時還需要服用維生素D，促進鈣的吸收利用。2）常規(guī)治療效果有時不理想，可能出現(xiàn)血鈣穩(wěn)定性欠佳，或產生尿路結石、異位鈣化的副作用。2、甲旁減的源頭治療1）補充甲狀旁腺激素是一種較為理想的治療方法，在糾正低鈣血癥的同時，顯著降低了尿鈣水平2）PTH（甲狀旁腺激素）替代治療與常規(guī)治療相比，不會發(fā)生高尿鈣、腎結石和腎鈣質沉著癥；并且，能糾正常規(guī)治療所不能糾正的骨代謝異常。3、甲旁減治療須知1）患者及家人需要做好長期治療的心理準備，甲狀旁腺功能減退癥需要定期復查，這對于預防和延緩長期并發(fā)癥的發(fā)生很重要。2）在甲狀旁腺功能減退癥治療期間，需監(jiān)測血鈣、血磷和血肌酐；在藥物劑量調整期間，每周至每月檢測一次上述指標；藥物劑量穩(wěn)定后，每半年檢測上述指標，及尿鈣和尿肌酐。如病情需要，還需監(jiān)測甲狀旁腺激素水平。最后，也希望每一位患友都能得到好的治療效果，有效控制病情。