內分泌科

迄今為止，二甲雙胍在口服降糖藥領域的地位不可超越，隨著近些年對其研究的不斷深入，發(fā)現除降糖之外，二甲雙胍在許多方面還有不俗表現。 一:預防糖尿病 在降糖藥領域，二甲雙胍是第一個被證明能預防或延緩糖尿病發(fā)生的藥物。許多大規(guī)模的臨床實驗均證實，與強化生活方式干預相比，神藥二甲雙胍可更有效地降低糖尿病前期人群糖尿病的風險，同時減少體重，這一作用具有長期的可持續(xù)性，且長期花費更低。 2012年IDF（國際糖尿病聯盟）指南推薦： 對單純生活方式不能有效控制血糖的年齡＜60歲肥胖的糖尿病前期人群，如有預防糖尿病意愿、很好的治療依從性并可按照醫(yī)囑定期接受糖代謝評估的個體，可給予二甲雙胍。 2018年ADA（美國糖尿病協(xié)會）糖尿病診療指南推薦： 對于糖尿病前期患者，特別是那些BMI＞35 kg/m2，年齡60歲的人群中二甲雙胍和安慰劑比較則沒有顯著差異。 對于有GDM病史的婦女，二甲雙胍和強化生活方式改變導致糖尿病風險均降低了50%，并且在10年隨訪期間，這兩種干預措施仍然有效。 但讓人遺憾的是，二甲雙胍在我國尚未被批準用于預防糖尿病。雖然在許多超重的糖尿病前期人群中多有應用，但無論是醫(yī)生還是患者都有顧忌，尤其是患者，總是被「是藥三分毒」的論斷困擾，在很大程度上限制了二甲雙胍的普及化應用。 二:減輕體重 二甲雙胍具有確切減輕體重的作用，其機制可能包括抑制食欲，減少熱量攝入；改善高胰島素血癥，降低基礎胰島素和負荷后胰島素水平；增加瘦素敏感性。 薈萃分析顯示，在目前所有的口服降糖藥中，體重降幅最大的為二甲雙胍。 大概分為以下幾種情況： 1.無論是正常、超重還是肥胖的新診斷2型糖尿病患者，給予二甲雙胍單藥治療體重均有下降，體重指數越大下降幅度越大。 2.和給予磺脲類（比如格列齊特、格列美脲）、格列酮類（羅格列酮和吡格列酮）和胰島素治療的患者相比，二甲雙胍治療48周后，體重平均降低1.88 kg，而其余治療方案則可增加體重，但如果聯用二甲雙胍便可抵消掉體重增加的影響。 當然上述列出的情況僅限于有糖尿病的人群的減重效果，在正常人群中是否有減重效果，是否可作為減肥藥推薦使用，這可能還需要進一步大規(guī)模的臨床數據。 三:心血管保護 二甲雙胍的心血管保護作用是業(yè)界公認的，現普遍認為其可通過有效改善糖尿病和非糖尿病患者心血管疾病的風險因素（包括血脂異常、胰島素抵抗、肥胖、高血壓、非酒精性脂肪肝等）起到直接或間接的心血管保護作用。 英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）結果顯示：使用二甲雙胍的肥胖2型糖尿病患者的全因死亡風險相對下降35%、心肌梗死風險下降39%，并且是Ⅰ級證據；二甲雙胍治療帶來的大血管并發(fā)癥及死亡風險的獲益具有延續(xù)效應，也就是說您之前用過二甲雙胍，即使以后停止使用但這一獲益仍然存在；二甲雙胍降低死亡和心肌梗死的作用明顯優(yōu)于磺脲類和胰島素（Ⅰ級）。 一些其它研究的數據：我國有一項研究證明：對于合并有冠心病的糖尿病患者，二甲雙胍組的主要終點事件發(fā)生風險比格列吡嗪（磺脲類藥）組降低46%（Ⅰ級）；二甲雙胍聯合胰島素比單用胰島素可顯著減少大血管事件風險。 四:改善血脂和治療脂肪肝 二甲雙胍可改善脂肪的合成與代謝，降低糖尿病患者血漿甘油三酯、膽固醇及低密度膽固醇（和動脈粥樣硬化密切相關，俗稱的壞膽固醇）水平，但對高密度膽固醇改變不明顯。 我國非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）提出，除非存在明顯的肝損害（如血清轉氨酶大于３倍正常值上限）、肝功能不全或失代償期肝硬化等情況，非酒精性脂肪肝患者可安全使用二甲雙胍。 并且二甲雙胍明顯改善胰島素抵抗，血清酶學（ALT、AST）明顯下降，肝臟炎癥、脂肪變性和纖維化有顯著改善。因此二甲雙胍既可以改善血脂也可以被用于非酒精性脂肪肝的治療。 五:多囊卵巢綜合征中的超適應癥應用 多囊卵巢綜合征（PCOS）可以說是育齡婦女非常常見的一種內分泌疾病，以排卵功能紊亂或喪失和高雄激素血癥為特征，臨床表現為月經周期不規(guī)律、不孕、多毛和/或痤瘡四個特征。 二甲雙胍治療PCOS已有10余年的歷史，但卻一直是超適應證用藥。 循證醫(yī)學證據表明，二甲雙胍可改善胰島素敏感性、降低雄激素水平、提高雌二醇（E2）水平，從而改善PCOS患者的多毛癥，使月經規(guī)律、誘導排卵、提高受孕及生產存活率。 美國內分泌學會推薦： 1.PCOS合并2型糖尿病或糖尿病前期患者，生活方式干預失敗或月經不規(guī)則且無法應用避孕藥的情況下即可用二甲雙胍，逐漸加量到2000 mg/d維持數月（國外有用到2500 mg/d安全性依然良好）。直至月經恢復，正常排卵，發(fā)現懷孕時停藥； 2.二甲雙胍可作為青少年女性PCOS單藥或聯合避孕藥和抗雄激素藥治療的一線用藥，根據不同體重給予不同的起始用量； 3.二甲雙胍可減輕絕經前PCOS婦女的代謝綜合征（包括肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常等等一系列高）相關癥狀。 但是目前，因為我國藥監(jiān)部門尚未批準二甲雙胍用于治療PCOS，因此正如標題所說是在超適應證應用。 另外，還存在認識的局限性，認為二甲雙胍在PCOS的應用僅僅是為了改變胰島素抵抗，甚至還有些只有在血糖升高時才會應用等等，這些都大大限制了二甲雙胍的臨床應用。 六:抗腫瘤 糖尿病可能是多種腫瘤，如乳腺癌、胰腺癌、結直腸癌、子宮內膜癌等的風險因素。 多項薈萃分析結果顯示，二甲雙胍治療與肺癌、前列腺癌、直腸癌等癌癥風險降低相關。而且檢測二甲雙胍對乳腺癌、前列腺癌和胰腺癌影響的臨床試驗正在進行中。 并有研究觀察到隨著使用時間的延長和使用次數的增加，二甲雙胍的保護效應具有逐漸增強的趨勢。 多項研究顯示，二甲雙胍在分子層面可激活一種既影響代謝又抑制腫瘤發(fā)生發(fā)展的通路（AMPK）。 近期，有研究小組發(fā)現二甲雙胍可以通過限制核孔運輸和上調ACAD10來阻止人類癌細胞生長和延長線蟲壽命。有趣的是，ACAD10也與二甲雙胍的抗糖尿病作用有關。因此，該研究的通訊作者說：「ACAD10將為尋找癌癥治療新靶點提供新的依據。同時，我們有望通過操縱這一通路，促進健康老齡?！? 七:或可延長壽命 長壽是人類永恒的話題，但衰老卻是長壽的最大敵人，衰老不但引起多器官功能衰減而且至許多疾病包括腫瘤高發(fā)，隨著科學的進步，從分子層面揭開衰老之謎已成為現代科學研究的一個重要課題。 目前通過以一種低等的生物秀麗隱桿線蟲為對象的研究證明了二甲雙胍的抗衰老作用。這種線蟲的壽命只有三周，它們的身體隨著壽命的增長收縮而變得越來越小，活動能力亦逐漸減弱，而經二甲雙胍處理過的線蟲體積減小和身體收縮要慢得多，保持健康的時間也更長。 除了剛才在抗癌小節(jié)里提到的抗衰老機理，還有研究給出了不同的解釋，長期以來，線粒體產生能量時的副產物活性氧分子（ROS）都被認為會損害蛋白和DNA，干擾正常的細胞功能，是導致老化的原因。然而，研究者發(fā)現只要將細胞中ROS的數量保持在較小范圍，它就能對細胞產生長久的積極作用。 二甲雙胍會導致釋放到細胞中的ROS數量小量增加，這種輕微的增加恰好能使細胞更強壯，延長它們的健康壽命。而那些所謂的抗氧化劑雖然能中和細胞中的ROS，但它們也抵消了二甲雙胍的抗老化效果。 這感覺就像是：二甲雙胍是拿著棒子追著細胞跑的角色，越跑越強壯。就所謂：生于憂患死于安樂。 當然也有動物試驗發(fā)現有些藥物的抗衰老效應或許更強，但二甲雙胍長期的安全臨床應用無疑為其贏得了大量的信任與支持，并且花費低廉也為其增色不少，因此，科學家們預言，目前最有前景的抗衰老候選藥物是二甲雙胍?！干袼帯苟纂p胍或成首個長壽藥！ 隨著二甲雙胍在抗衰領域的不俗表現，科學家們已經按捺不住準備再進一步挖掘下二甲雙胍的巨大潛力。 2015年12月1日，英國《每日電訊報》網站報道稱，美國食品和藥物管理局批準了一項名為「用二甲雙胍對抗衰老」的臨床試驗，目前，來自多家機構的科學家正在籌集資金并招募3000名年齡在70歲到80歲之間、患有或今后有可能患有癌癥、心臟病和癡呆癥的老年人。一顆抗癌抗衰老新星正在冉冉升起。 綜上所述，二甲雙胍的應用早已超越了降糖的初衷，它的作用延展到了許多方面，甚至在抗癌抗衰老的領域也取得一席之地。隨著越來越多高質量研究證據的出現，相信二甲雙胍的臨床應用會更加廣泛。

一日門診，53歲的張先生非常委屈地對我說：康醫(yī)生，這次我可是嚴格遵照你的囑咐進行飲食和運動，吃完飯就走路，天這么熱，看著別人吃水果，我是一口不敢吃 。 我一聽就明白，上次接診估計時間太緊，只強調了飲食運動的注意事項，沒有講到怎么吃水果。今天就用文章的形式告訴廣大糖友：怎樣吃水果不升血糖。 糖友吃水果好處多 糖尿病患者不能吃水果嗎？不是這樣的。 水果口感好，能平衡人體酸堿度，補充大量維生素、果膠和礦物質，其中果膠屬于可溶性膳食纖維，可延緩葡萄糖的吸收。 現有研究發(fā)現：吃水果的糖友要比不吃水果的糖友血管神經并發(fā)癥來得晚一些。 具體如何吃，請看下文。 一，把握好吃水果的時機 所謂時機，就是說不是所有的糖尿病患者都可以吃水果，一定是血糖控制比較理想比較穩(wěn)定，才可以吃水果。 血糖穩(wěn)定即：空腹血糖8.0mmol/L以內，餐后2小時血糖11.0mmol/L以內，糖化血紅蛋白在7.5%以內。但這并不是絕對的，還要根據年齡適當調整。比如年輕人這個標準可以更嚴格一些，但老年人可以適當放寬一些。 對于血糖不達標或者比較差的糖友，水果當然不能吃了，可以用西紅柿、黃瓜替代。 二， 把握好吃水果的時間 糖尿病患者吃水果的時間也有講究，不是一天中的任何時間都可以吃，尤其不要在飯前或飯后馬上吃。 應該錯開血糖高峰期，放在兩餐中間血糖處于低谷時（也就是過了餐后2小時）吃，或者饑餓和體力活動之后，把水果作為能量和營養(yǎng)的補充。 對一些采用胰島素或胰島素促泌劑的患者，這樣吃水果還可以起到預防餐前低血糖的作用。 一般推薦上午9~10點，下午3~4點，但這也要根據自己具體的進餐時間而定。 三，掌握好吃水果的量 糖尿病患者可以吃水果，但一定要掌握量。并且要把水果的熱量計入每日攝入的總熱量。一般糖尿病患者一天的水果攝入量在200克左右，也就是不到半斤。 但這個也不能一概而論，血糖控制好者可以適當多吃一些，控制相對不好者就適當在此基礎上減一些量。 同時還要看具體是哪種水果，不是所有的水果都可以吃，應盡量選擇一些含糖量低的水果。 一般低糖水果每200克含能量85~90千卡，相當于25克主食。吃200克低糖水果要減掉25克(半兩)主食。 200克低糖水果再分為2-3次食用，可以避免一次性攝入過多使血糖波動過大，加重胰腺負擔。 四，選擇低糖水果吃 根據食物的含糖量，大體分為低糖、中糖和高糖水果，我們應該盡量選擇低糖水果，對于高糖水果一定要少吃。 同時強調，一定不能用果汁代替水果，因為液態(tài)食物消化吸收速度較快，從而血糖升高也較快。 低糖水果（含糖量20%）包括：紅棗、紅果、特別是蜜棗、柿餅、葡萄干、杏干、桂圓等干果、果脯。 含糖量特別高的新鮮水果：有紅富士蘋果、柿子、萊陽梨、哈密瓜、玫瑰香葡萄、冬棗、甘蔗、黃桃等。 五，有人可能會說，西瓜也算低糖水果，靠譜嗎？ 要回答這個問題，我們需要引入一個血糖負荷的概念，血糖負荷（GL）=GI×碳水化合物含量(克)/100，GI是食物的血糖生成指數，說明食物升糖快慢的問題，但如果是一種高GI食物，但是含糖量很低，也就是低熱量，其實對總體血糖影響并不大。 從公式可以看出血糖負荷既考慮了食物的升糖速度，又兼顧了食物所含碳水化合物的總量（量），能全面反映食物的血糖應答效應。 西瓜雖然升糖指數高，但是含糖量低，屬于低糖水果，糖尿病患者可以吃。

妊娠糖尿病的定義及流行妊娠糖尿?。℅DM）是懷孕期間發(fā)生血糖升高或者糖耐量異常。2015年IDF最新數據顯示全球妊娠期高血糖患病率16.2%。我國流行病學數據同樣顯示，妊娠期糖尿病不容樂觀 妊娠期糖尿病不良孕產結局所有孕婦24-28周都要完善75gOGTT 實驗！ 哪些高?；颊咝枰缙诤Y查呢？1、缺少活動；2、糖尿病一級親屬；3，高風險的民族（亞裔美國人，拉丁裔，太平洋島民）；4，以前有生過8斤以上的孩子，5，既往有妊娠糖尿病病史；6，高血壓，7，高血脂，8，多囊卵巢綜合癥；9，BMi大于25KG/m2； 妊娠期高血糖的分類糖尿病合并妊娠；妊娠期顯性糖尿病；妊娠期糖尿病！前兩者在妊娠早期就發(fā)現高血糖，幾乎都需要胰島素治療，產后往往糖代謝異常會持續(xù)存在！而妊娠期糖尿病大部分可以飲食運動得到控制血糖！產后血糖大部分都正常！ 孕前孕中孕后血糖管理