心血管內(nèi)科

中國(guó)是房顫第一患病大國(guó)！目前約有800萬(wàn)人罹患房顫。什么是房顫？心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見的心律失常類型之一。我們俗稱心臟如同一個(gè)房子，有四間房間，兩間是“左心房、右心房”，另外兩間是“左心室與右心室”，而心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)如同“電纜線”，正常心跳是有規(guī)律的心房與心室收縮與舒張。而房顫時(shí),心房無(wú)規(guī)律顫動(dòng)，不能正常收縮舒張，有的心房顫動(dòng)能帶動(dòng)心室完成一次收縮舒張，有的心房顫動(dòng)則不能，最終導(dǎo)致自我感覺心跳十分不整齊，毫無(wú)規(guī)律。正常心電圖心房顫動(dòng)房顫的原因？常見的病因?yàn)楦哐獕骸⒐谛牟?、心臟瓣膜病、心力衰竭、各種類型的心肌病、先天性心臟病、心包炎等心血管疾病。其他疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肥胖等。家族性因素以及自主神經(jīng)的影響一些一過(guò)性的因素或急性疾病誘發(fā)，如：飲酒、外科手術(shù)、急性心肌梗死、急性心肌炎、觸電、電解質(zhì)紊亂。還有一些患者缺乏明確的基礎(chǔ)疾病，稱孤立性房顫。房顫的癥狀？房顫的危害？房顫不但發(fā)病率高，而且危害大。房顫可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5-7倍，心衰風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，顯著降低患者生活質(zhì)量。1、血栓形成與栓塞。由于房顫時(shí)心臟跳動(dòng)非常紊亂，影響血液的正常流動(dòng)（血液渦流），最終在心臟內(nèi)（尤其是左心耳）形成小的血塊（即血栓），一旦血栓脫落就會(huì)阻塞血管，阻塞到什么血管就造成相應(yīng)臟器的損害，如最常見堵塞了腦血管后就發(fā)生了腦栓塞（也就是俗話說(shuō)的中風(fēng)），另外阻塞了肢體動(dòng)脈造成肢體壞死（嚴(yán)重者甚至需要截肢）等。2、心臟擴(kuò)大、心力衰竭。房顫發(fā)作時(shí)可以通過(guò)一系列復(fù)雜的病理學(xué)改變，造成心臟出現(xiàn)相應(yīng)的適應(yīng)性改變，這些改變?nèi)绻荒芗皶r(shí)終止的話，將會(huì)導(dǎo)致心臟猶如“吹氣球”樣逐步擴(kuò)大，最終發(fā)展成為心力衰竭。而心臟擴(kuò)大、心衰等將再次導(dǎo)致房顫的進(jìn)一步持續(xù)，兩者互相作用，造成一種惡性循環(huán)。3、影響生活及工作質(zhì)量：一般房顫患者（尤其是陣發(fā)性的快速心室率的患者）會(huì)有心悸、頭暈、氣短等，因而感覺不舒服，生活、工作質(zhì)量均會(huì)受影響。特別是心功能比較差的，日常生活不能勝任。部分房顫患者癥狀嚴(yán)重，如乏力、呼吸困難、暈厥等，有潛在心功能不全者則可引起急性肺水腫。如何識(shí)別房顫?美國(guó)心律協(xié)會(huì)總結(jié)出六大房顫信號(hào)，可幫助大家早期識(shí)別房顫。1、胸口怦怦跳，仿佛雷聲滾滾、鼓聲敲擊或魚兒撲通跳水等;2、脈搏強(qiáng)弱不等，有時(shí)感覺漏跳一拍;3、用力時(shí)感覺氣短;4、易疲勞，運(yùn)動(dòng)量降低;5、出現(xiàn)胸悶(胸痛);6、發(fā)生昏厥或頭暈的癥狀?；颊咭坏┏霈F(xiàn)這些信號(hào)，千萬(wàn)不要大意，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)治療。得了房顫怎么治？房顫的治療主要包括轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（復(fù)律）、控制心室率、預(yù)防血栓栓塞事件三個(gè)方面。（1）對(duì)于有希望且滿足條件維持竇性心律的患者，可考慮給予復(fù)律治療，常用的方法有抗心律失常藥物、直流電復(fù)律以及導(dǎo)管射頻或者冷凍球囊消融術(shù)，如果患者的房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)2天，左心房已經(jīng)有形成血栓的可能，那么在復(fù)律的前、后還要進(jìn)行抗凝治療等處理。（2）對(duì)于復(fù)律困難或復(fù)律后難以維持竇性心律者，可以采用控制心室率的措施以減輕癥狀、改善心功能?？刂菩氖衣首畛Ｓ玫姆椒ㄊ撬幬镏委煟缪蟮攸S類藥物、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑。（3）抗血栓治療可以防止和減少血栓事件，但同時(shí)也增加了出血（消化道出血、腦出血等）風(fēng)險(xiǎn)，因此是一把“雙刃劍”，要尋求一個(gè)較好的“平衡點(diǎn)”。 常用的口服抗凝藥（華法林和新型口服抗凝劑）和左心耳封堵術(shù)。華法林的療效確切，但出血的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)大，因此要定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來(lái)評(píng)價(jià)。目標(biāo)范圍是2~3。開始時(shí)每周要監(jiān)測(cè)1~2次，由于其作用可能受到多種食物和藥物的影響，即便達(dá)標(biāo)后，也宜每月監(jiān)測(cè)1次，切忌“一曝十寒”。新型口服抗凝劑則不需要頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能，包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等左心耳封堵術(shù)—“捂住心臟的耳朵”。非瓣膜房顫90%以上的血栓來(lái)自左心耳。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)，可通過(guò)預(yù)防左心耳血栓形成，達(dá)到預(yù)防卒中目的。可作為抗凝藥物的補(bǔ)充替代治療。（4）其他還有房室結(jié)消融術(shù)后植入永久性心臟起搏器、外科微創(chuàng)手術(shù)、外科迷宮手術(shù)等有關(guān)的治療措施。房顫可以預(yù)防么？積極控制血壓、血糖、血脂，戒煙限酒，加強(qiáng)鍛煉、減輕體重，調(diào)節(jié)心理平衡、有呼吸睡眠暫停綜合征的患者接受氧療，可以很大程度上預(yù)防房顫。

1、房顫癥狀不明顯無(wú)需治療房顫早期，患者自覺心慌明顯，心跳時(shí)快、時(shí)慢，癥狀十分顯著。當(dāng)轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫后，因長(zhǎng)期對(duì)快心率的耐受或持續(xù)性房顫心率相對(duì)緩慢，上述癥狀反而好轉(zhuǎn)。這部分患者很容易誤認(rèn)為自己房顫好了，忽視了治療。其實(shí)，這部分患者恰恰是最危險(xiǎn)、最需要正規(guī)抗凝治療的患者。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，房顫患者腦中風(fēng)發(fā)生率是沒有房顫患者的5～7倍。2、房顫即使藥物治療仍然反復(fù)發(fā)作而喪失信心長(zhǎng)期以來(lái)藥物一直是房顫治療主要方法，即便堅(jiān)持每日服藥，多數(shù)患者房顫也會(huì)復(fù)發(fā)。目前隨著微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，復(fù)律技術(shù)----冷凍球囊或射頻消融技術(shù)的快速進(jìn)步，房顫的治愈率大幅度提高，復(fù)發(fā)率正日漸減少。陣發(fā)性房顫的成功率高，復(fù)發(fā)率低。3、因“華法林”麻煩或者新型抗凝藥物昂貴改為阿司匹林腸溶片 心房顫動(dòng)引起的栓子為“紅色血栓”，而阿司匹林腸溶片對(duì)“白色血栓”有效，阿司匹林腸溶片證實(shí)對(duì)心房顫動(dòng)引起的腦卒中無(wú)效；華法林有效，但華法林受飲食、藥物等影響大，必須監(jiān)測(cè)凝血功能；新型口服抗凝藥物—達(dá)比加群、利伐沙班等，有效，且無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。4、復(fù)律前未規(guī)范抗凝治療心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間未知或者大于48小時(shí)，需要用藥物或電復(fù)律患者，復(fù)律前應(yīng)有效抗凝治療至少3周或者復(fù)律前食管超聲排除左房血栓，復(fù)律后應(yīng)至少抗凝治療4周。 5、房顫會(huì)中止不一定再發(fā)房顫一旦發(fā)作將易持續(xù)，早期常為陣發(fā)性，發(fā)作雖不頻繁，潛在發(fā)病機(jī)制仍有進(jìn)展。隨著病程遷延，房顫發(fā)作多會(huì)間隔縮短，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，正常心律相對(duì)減少，而后可能全部心律均為房顫，每次心電圖都報(bào)告房顫，如不治療余生將不再有正常心律，稱之為永久性房顫。6、老年房顫等于冠心病許多老年房顫患者沒有冠狀動(dòng)脈的疾病證據(jù)，被醫(yī)生輕易診斷為冠心病，接受不恰當(dāng)?shù)闹委煛７款澲饕切呐K電學(xué)異常，屬心律失常，血管未必異常（比如心臟如一個(gè)房子，血管相當(dāng)于水管子，心房顫動(dòng)是電纜線問(wèn)題）。7、缺乏整體觀，忽略原發(fā)病房顫是一種心律失常，而非一種獨(dú)立的疾病。不同的病人可能有不同的病因，并且合并的疾病種類、心功能狀況及年齡差異也很大。因此，要綜合評(píng)估患者的病情，對(duì)不同的病人，治療目的和方法也不同。治療房顫時(shí)不僅應(yīng)當(dāng)針對(duì)房顫給予治療，同時(shí)對(duì)引發(fā)房顫的可能病因也要兼治。常見的房顫合并感染、離子紊亂、心衰等，不糾正這些因素，房顫很難有效控制?？傊款澋闹委熞c時(shí)俱進(jìn)，在緊跟指南、理解指南基礎(chǔ)上采取個(gè)體化治療。

血壓波動(dòng)一般規(guī)律：“二高一低”：清晨，血壓持續(xù)上升，上午9-11時(shí)達(dá)到最高；然后血壓逐漸下降，下午3-6時(shí)再次升高；夜幕降臨，血壓再次降低，入睡后持續(xù)下降。注意：個(gè)別患者的血壓波動(dòng)特殊，需做動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)才能得知。服藥最佳時(shí)間：早上7時(shí)，下午2時(shí)（注意特拉唑嗪等a受體阻滯劑為預(yù)防體位性低血壓，建議睡前口服）