心血管內(nèi)科

目前，我國進入二胎時代，越來越多的高齡人士加入到拼二胎的潮流中。大約有1%的孕婦在懷孕前已經(jīng)患高血壓。那么，這些懷孕前已有高血壓的患者該如何降壓以及選擇降壓藥？ 針對此問題，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院楊寧、李玉明等在本刊發(fā)文指出，女性備孕階段血壓管理策略與妊娠期一樣，要兼顧母胎安全，盡可能將血壓控制在合理范圍內(nèi)，同時要權(quán)衡降壓藥物對胎兒的潛在風(fēng)險。 女士可提前6月將降壓藥物換成硝苯地平、拉貝洛爾或甲基多巴 輕度高血壓患者，尤其是年輕女性，建議采用膳食和運動方式來控制血壓。如收縮壓>150~160 mmHg或舒張壓>100~110mmHg，即應(yīng)開始降壓藥物治療。 建議提前6 個月將降壓藥物換成對胎兒影響小的類型，應(yīng)使用與孕期一致的藥物將血壓降到達標值。甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平是可選擇的降壓藥物。 氫氯噻嗪、阿米洛利、氯噻酮等利尿劑因減少血容量，有增加高凝狀態(tài)的潛在風(fēng)險，不建議常規(guī)用于妊娠女性；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）因有明確的致畸風(fēng)險，禁用于孕期。 男士避免使用利尿劑和多數(shù)β受體阻滯劑 關(guān)于備孕期的男性高血壓患者，作者指出，在選擇降壓藥物時，要考慮到降壓藥物對男性性功能和精子質(zhì)量等潛在的不利影響。 研究顯示，利尿劑和多數(shù)β受體阻滯劑對男性性功能和精子質(zhì)量具有潛在的不利影響，而鈣拮抗劑和ACEI/ARB對男性性功能的影響可能相對較小。 作者表示，藥物是否會影響生殖功能和胎兒的發(fā)育，與個體差異、藥物的使用時間、使用的劑量等多種因素有關(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)針對患者的具體情況實施個體化治療。 作者強調(diào)，“對于處于待孕育階段的高血壓患者，積極的改善生活方式、增加體育運動、控制飲食和體重、戒煙等尤為重要?！?

高血壓患病率逐年遞增，我國高血壓流行病學(xué)資料顯示，1959年、1980年、1991年和2002年高血壓患病率分別為5.11％、7.73％、13.58％和18.80％。隨著社會人口老齡化，老年高血壓成為最常見疾病之一，患病率高達60歲以上老年人群的75％，是心腦血管疾病、腎臟疾病最主要的危險因素。最大限度地減少心血管事件和死亡總風(fēng)險、保護靶器官以及改善生活質(zhì)量是老年高血壓的治療目標。然而，各機構(gòu)推薦和更新的高血壓防治指南尚存在較多爭議問題，老年高血壓患者的降壓治療任重道遠。 老年高血壓指年齡超過60歲（國際標準為＞65歲）；持續(xù)或非同日三次收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；或只有收縮壓升高（老年單純收縮期高血壓）。其中老年收縮期高血壓最常見，約占老年高血壓患者的2/3。與非高血壓患者相比，高血壓患者心血管疾病風(fēng)險增加3～4倍。 老年高血壓不僅患病率高，且病理生理學(xué)特點與非老年高血壓患者相比有其特殊性。例如，由高齡導(dǎo)致的大動脈順應(yīng)性降低、壓力感受器敏感性減退、外周血管阻力升高、細胞外容量增加等，這與老年人特有的生理病理條件有關(guān)，也構(gòu)成了老年高血壓與年齡相關(guān)的特殊臨床表現(xiàn)：1.以單純收縮期血壓升高為主，脈壓差增大；2.血壓晝夜節(jié)律異常，波動大、“晨峰”現(xiàn)象多；3.容易發(fā)生體位性低血壓；4.合并多種靶器官損害，并發(fā)癥多且重。 老年高血壓患者的降壓目標一直是備受關(guān)注的熱點問題，尤其是80歲以上的高齡高血壓患者。PARTAG縱向觀察研究指出，80歲以上的高齡高血壓患者過多的應(yīng)用降壓藥物將收縮壓將至130 mmHg以下，將增加患者2年內(nèi)的全因死亡風(fēng)險。PARTAG研究結(jié)果對于高齡以及體弱的中老年高血壓患者的降壓安全提出了警示，對高血壓患者有針對性的治療和控制是十分必要的，但需評估降壓治療的綜合利益。SHEP研究是最早明確和肯定老年高血壓和老年單純收縮期高血壓降壓意義的研究。該研究發(fā)現(xiàn)，降壓治療可降低兩者的總體卒中發(fā)生率和非致死性心肌梗死的相對危險度；HOT研究的意義在于確定收縮壓的最佳治療目標，也是為數(shù)不多關(guān)注到收縮壓治療的臨床研究之一，研究結(jié)果顯示收縮壓降低到82.6 mmHg有利于減少心血管事件的發(fā)生率；HYVET研究中，首次將降壓目標值定義在正常血壓值之上，即150/90 mmHg。以上幾個臨床研究（或者子課題）都包含了80歲以上的老齡高血壓組。SHEP研究子課題觀察了80歲以上的高齡高血壓患者發(fā)現(xiàn)，降壓治療后卒中發(fā)生率下降45％，但全因死亡率未減少；同樣，歐洲的Syst研究以及INDANA的mate分析都有類似的結(jié)果，降壓治療后，研究中定義的致死性、非致死性聯(lián)合終點事件都有所下降（致死性、非致死性卒中下降36％，血管事件下降23％），但全因死亡率并未降低，甚至降壓治療后還使全因死亡增加。一直到HYVET研究，才在控制了終點事件（致死性卒中下降39％，心衰下降64％）的同時也降低了全因死亡率（下降21％），其關(guān)鍵點在于降壓目標的改變。Framinghan研究進一步證實了這個說法，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)65歲以上高血壓患者收縮壓在140～150 mmHg之間心血管風(fēng)險降到最少。HYVET研究和Framinghan研究給予我們的啟示是，血壓并非降到越低越好，而是要根據(jù)不同人群制定個性化降壓目標和方案。同時，這兩個研究也提出了一個新的關(guān)于降壓治療的熱點問題，即J型曲線。 J型曲線是降壓治療中的轉(zhuǎn)折點和一直持續(xù)存在的爭議點。 自1987年Gruickshank提出降壓治療中可能存在J型曲線現(xiàn)象，三十年來對J型曲線的研究一直倍受關(guān)注。關(guān)注和爭議的焦點從是否存在J型曲線，是否需設(shè)定降壓低限到具體數(shù)字范圍。然而，由于相關(guān)研究的結(jié)論不統(tǒng)一，J型曲線現(xiàn)象仍需大樣本的前瞻性臨床試驗進一步研究。而目前我國高血壓患者的知曉率、控制率和滿意率尚未達標，提高“三率”是首要任務(wù)，因此考慮“過猶不及”問題還為時尚早。 老年高血壓的降壓治療起點是降壓治療的另一個重要問題，2014年美國成人高血壓指南（JNC8）根據(jù)年齡對高血壓患者啟動藥物治療的時機進行了區(qū)分，在 ≥ 60 歲的一般人群中，在收縮壓≥ 150 mmHg 或舒張壓≥ 90 mmHg 時起始藥物治療，推薦等級為A級，強烈推薦。專家強調(diào)，新指南規(guī)定的此血壓界值并不是新的高血壓定義，而是血壓低于這一范圍的并年齡≥60的人群可通過生活方式干預(yù)降壓，不提倡過早使用藥物降壓。這對于降壓目標難達到140/90的老年高血壓患者，尤其是老年單純收縮期高血壓患者，減輕了治療負擔。然而，指南中對于輕度高血壓的藥物治療建議基于證據(jù)的說法存在爭議。David K.Cundiff教授發(fā)文稱，JNC8不是基于循證醫(yī)學(xué)指定的指南，多項建議缺乏證據(jù)，而且可能會從醫(yī)學(xué)上和經(jīng)濟上傷害患者。 不同指南對老年高血壓的起始治療藥物有不同的推薦，JNC8推薦≥60歲的一般性非黑人老年高血壓患者起始治療藥物選擇噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB、或CCB類；NICE（2011）則推薦≥80歲的老年高血壓人群選用CCB類。 中國是高血壓大國，目前高血壓患者高達2.66億，國際高血壓管理、治療指南層出不窮，也不乏沖突。但因種族、遺傳、環(huán)境等因素，我國高血壓并發(fā)癥疾病譜與推行指南的歐美國家大相徑庭。我國高血壓患者并發(fā)癥的預(yù)防主要以出血性卒中為主，而美國的預(yù)防目標在于減少心肌梗死的發(fā)病率，因此對于不斷更新的指南，我們可作為治療的參考和借鑒，不可亦步亦趨、盲目照搬。建立和更新適合我國國情、民情的高血壓防治指南迫在眉睫。