顳下頜關(guān)節(jié)科

作者：黎星陽張清彬顳下頜關(guān)節(jié)位于耳屏前0.5-1厘米處，是唯一雙側(cè)聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)精細(xì)且復(fù)雜，由顳骨與下頜骨及周圍肌群、筋膜組成，俗稱“牙鉸”或者“掛鉤”。由于顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的復(fù)雜性，在各種不良口腔習(xí)慣、口腔異常情況的影響下，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═emporomandibulardisorder，TMD）在人群中高發(fā)。TMD作為口腔疾病的疑難雜癥，該病并無明確病因，且疾病診斷分型較多。相較于最常見的關(guān)節(jié)盤移位，今天我們淺談一下另一種TMD常見分型-“咀嚼肌功能紊亂病”。咀嚼肌功能紊亂病又分為翼外肌功能亢進(jìn)、翼外肌痙攣、咀嚼肌群痙攣、肌筋膜疼痛等。咀嚼肌功能紊亂病常見癥狀為咀嚼肌區(qū)域壓痛、自發(fā)痛、咬合痛、張口受限或閉口運(yùn)動(dòng)受限，常見在張閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)“肌肉緊繃感”。咀嚼肌功能紊亂病常由于咀嚼肌功能不協(xié)調(diào)造成，由大張口運(yùn)動(dòng)、咀嚼硬物、不良口腔習(xí)慣誘發(fā)，患者發(fā)病前常有緊咬牙、大口咀嚼較硬食物的經(jīng)歷，如堅(jiān)果、蘋果、螃蟹一類食物。少數(shù)患者由于面部特別是下頜角區(qū)域注射肉毒素瘦臉、切削下頜角美容手術(shù)瘦臉后，依然保留原有咀嚼較硬食物的習(xí)慣誘發(fā)鋸鋸肌功能紊亂病。咀嚼肌功能紊亂病發(fā)生疼痛的區(qū)域與咀嚼肌分布位置相近。其中在顳下頜關(guān)節(jié)前約1-2厘米，顴弓下區(qū)域?yàn)橐硗饧?、翼?nèi)肌的疼痛區(qū)域（圖1），顳下頜關(guān)節(jié)上方顱骨側(cè)方區(qū)域?yàn)轱D肌疼痛區(qū)域（圖2），耳下約2厘米，下頜骨內(nèi)側(cè)區(qū)域?yàn)榍o突肌群疼痛區(qū)域（圖3），下頜骨下緣稍內(nèi)側(cè)約2厘米為頜下肌群疼痛區(qū)域（圖3）。圖1：翼外肌、翼內(nèi)肌位置示意圖圖2：顳肌示意圖圖3莖突區(qū)域肌群及頜下肌群示意圖當(dāng)發(fā)生咀嚼肌紊亂病時(shí)，發(fā)生功能紊亂的咀嚼肌區(qū)域常伴有壓痛或運(yùn)動(dòng)疼痛。輕度的咀嚼肌紊亂病在解除了誘發(fā)因素后能通過良好的休息與熱敷可恢復(fù)。但若咀嚼肌疼痛癥狀較重或維持超過1周，一般需要到顳下頜關(guān)節(jié)?？凭驮\治療。咀嚼肌紊亂病的常規(guī)治療為咀嚼肌維生素注射治療，對(duì)時(shí)間較長、涉及功能紊亂的咀嚼肌較多的需佩戴咬合板治療。咀嚼肌維生素注射治療是利用維生素B12對(duì)神經(jīng)、肌肉的營養(yǎng)作用及利多卡因局麻藥對(duì)肌肉急性疼痛的緩解作用，對(duì)肌肉疼痛、痙攣、紊亂情況進(jìn)行調(diào)理（圖4）。常見咀嚼肌紊亂病在經(jīng)過3-5次的咀嚼肌維生素注射治療后均有較好效果。對(duì)于咀嚼肌紊亂病病程較長的患者，咀嚼肌維生素治療聯(lián)合咬合板治療也有較好的治療效果。咀嚼肌紊亂病為肌肉軟組織功能紊亂導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能紊亂、疼痛的疾病，在不繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂、關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的情況下，積極配合咀嚼肌維生素治療、咬合板治療均有不錯(cuò)的療效，并且預(yù)后較好。因此，糾正不良口腔習(xí)慣，早期發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疾病，積極進(jìn)行干預(yù)治療，是維護(hù)顳下頜關(guān)節(jié)健康的重要之舉。圖4顳肌區(qū)域、咬肌區(qū)域咀嚼肌維生素注射治療示意圖如您有顳下頜關(guān)節(jié)疾患等相關(guān)問題，歡迎前來我院顳下頜關(guān)節(jié)科就診咨詢。1.電話咨詢：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院荔灣院區(qū)顳下頜關(guān)節(jié)科：020-88501861廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院越秀院區(qū)顳下頜關(guān)節(jié)科：020-811925532.微信公眾號(hào)關(guān)注“廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院”，選擇荔灣院區(qū)/越秀院區(qū)顳下頜關(guān)節(jié)科，即可方便快捷掛號(hào)就診。

陽春三月，早春時(shí)節(jié)，乍暖還寒，又是三叉神經(jīng)痛的高發(fā)時(shí)節(jié)。疼痛劇烈，難以忍受的三叉神經(jīng)痛號(hào)稱“疼痛之王”或“天下第一痛”。三叉神經(jīng)痛被命名一百年以來，其發(fā)病原因尚無定論，治療起來更是棘手。很多患者都經(jīng)歷了捂著臉?biāo)奶幥筢t(yī)的痛苦歷程，無論是保守治療，還是手術(shù)治療，效果都不穩(wěn)定，都有復(fù)發(fā)的可能。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)科專門研究面部疼痛，尤其是三叉神經(jīng)痛病因和診療。經(jīng)過多年的基礎(chǔ)和臨床研究，通過近3000例患者的診療和追蹤分析，結(jié)合國內(nèi)外三叉神經(jīng)痛診療的最新進(jìn)展，制定出了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院三叉神經(jīng)痛的特色診療模式“梯度、微創(chuàng)、舒適化”。第一梯度是保守治療，其適應(yīng)癥是發(fā)病3個(gè)月內(nèi)的初發(fā)病患者，保守治療包括藥物治療和注射治療。所謂注射治療，就是使用局部麻醉藥物利多卡因混合維生素類注射液注射于痛點(diǎn)和三叉神經(jīng)周圍主干附近。兩種藥物結(jié)合起來可有效緩解疼痛，特別是初次發(fā)作時(shí)間在3個(gè)月之內(nèi)的患者，其止疼率達(dá)到60%左右。第二梯度 阿霉素?fù)p毀術(shù)適用于三叉神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)間在三個(gè)月以上一年以下，尤其是經(jīng)過第一梯度治療效果不佳的老年患者。阿霉素注射屬于化學(xué)性損毀治療，將阿霉素注射到三叉神經(jīng)主要分支骨孔內(nèi)后，可以選擇性破壞相應(yīng)的三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，起到“化學(xué)性切斷”三叉神經(jīng)節(jié)，阻斷痛覺傳導(dǎo)通路的作用，從而抑制疼痛發(fā)作。對(duì)保守治療無效，不能或不愿接受手術(shù)治療的患者以及全身狀況差，無法耐受手術(shù)的患者都是一種較好的的選擇。第三梯度 周圍支射頻治療術(shù) 部分患者病程超過一年，經(jīng)過上述治療無效，可以考慮三叉神經(jīng)多點(diǎn)射頻熱凝術(shù)。此手術(shù)屬于微創(chuàng)，將射頻針穿刺進(jìn)入三叉神經(jīng)分支出顱骨的位置，可進(jìn)行射頻溫控?zé)崮悬c(diǎn)毀損治療，經(jīng)過四次不同的溫度梯度熱凝后，該神經(jīng)支配的區(qū)域疼痛消失，代之不同程度的麻木感。和其他手術(shù)比起來，多點(diǎn)射頻法治療三叉神經(jīng)痛創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，療效可靠、是目前比較理想的治療方法，其止疼率達(dá)到90%以上。第四梯度 半月結(jié)射頻治療術(shù)+阿霉素骨孔注射術(shù)+神經(jīng)撕脫術(shù)此種方法主要針對(duì)少部分反復(fù)多次發(fā)作，疼痛劇烈、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量且其它治療方式無效的患者。我們給出的方案是“綜合治療”，此方案三管齊下，可以較為徹底阻斷三叉神經(jīng)感覺纖維接收并傳導(dǎo)痛覺的通道，該手術(shù)比起上述治療風(fēng)險(xiǎn)稍大，但一般患者都可以耐受；患者在術(shù)后麻木感持續(xù)時(shí)間較長，但較之劇痛，麻木是可以接受的選擇，其止疼率達(dá)到95%以上。第五梯度 開顱手術(shù)這個(gè)屬于神經(jīng)外科范疇，效果不錯(cuò)。但是需要開顱，危險(xiǎn)性高，偶有死亡病例，對(duì)患者的全身狀況要求較高。廣醫(yī)口腔醫(yī)院三叉神經(jīng)痛治療團(tuán)隊(duì)認(rèn)為90%三叉神經(jīng)痛患的經(jīng)過相應(yīng)治療后，都能達(dá)到緩解疼痛或完全止痛的效果。但是根據(jù)臨床數(shù)據(jù)，實(shí)事求是的講，依然有10%的患者，經(jīng)過種種努力，仍然無法達(dá)到預(yù)期效果。而且據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，治愈的患者中，有20%左右的患者會(huì)復(fù)發(fā)，需再次接受手術(shù)。醫(yī)生的愿望和患者的是一致的，那就是“早日痊愈”，可受限于醫(yī)學(xué)的局限性以及疾病的復(fù)雜性和個(gè)體差異，臨床上肯定有少部分患者診療效果欠佳或出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)，對(duì)此醫(yī)生也是很無助和無奈的。在這時(shí)候患者和家屬的理解是至關(guān)重要的。未來在治療三叉神經(jīng)痛的路上，還需要臨床醫(yī)生和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究者艱苦不懈的努力，相信總有一天，人類總可以找到根治三叉神經(jīng)痛辦法。

下巴也會(huì)“生銹”？是的。很多人平時(shí)在日常生活中都會(huì)遇到這種情況：突然之間張大嘴巴，下巴就像生了銹一樣，再也合不上了，一合，耳朵前方的關(guān)節(jié)就痛；或者是吃飯、說話、打哈欠時(shí)，只要下巴一動(dòng)，耳朵前方的關(guān)節(jié)也會(huì)像生了銹一樣，發(fā)出咔咔的響聲，讓人很不舒服。其實(shí)，問題的癥結(jié)就在于這個(gè)“耳朵前方的關(guān)節(jié)”。這個(gè)關(guān)節(jié)叫做顳下頜關(guān)節(jié)。而所謂的下巴“生銹”，其實(shí)就是顳下頜關(guān)節(jié)“生銹”。顳下頜關(guān)節(jié)是一個(gè)滑動(dòng)關(guān)節(jié)，滑膜液是其重要的潤滑劑，當(dāng)滑膜液減少或消失，關(guān)節(jié)就會(huì)出現(xiàn)“生銹”癥狀。因此，在顳下頜關(guān)節(jié)注入透明質(zhì)酸凝膠作為“潤滑劑”，是目前治療顳下頜關(guān)節(jié)疾病的方法之一。 TMD（Tempromandibularjoint disorders是指累及咀嚼肌或顳下頜關(guān)節(jié)，具有一些共同的癥狀（如彈響、疼痛、張口受限）的一組臨床疾病的總稱，包括翼外肌亢進(jìn)或痙攣、咀嚼肌群痙攣、關(guān)節(jié)盤前移位、關(guān)節(jié)炎性疾病及骨關(guān)節(jié)病。所有的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，在臨床上會(huì)有三大特征：下頜運(yùn)動(dòng)異常、關(guān)節(jié)彈響雜音和疼痛。疼痛部位多在顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍，也就是耳朵的前方，患者張口或咬合時(shí)，疼痛往往會(huì)加劇。“部分患者還伴有耳鳴、頭疼、感覺異常、頭暈等非特異癥狀，而且伴有各種肌肉的疼痛，有時(shí)吞咽食物也有困難?！? 治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，目前主要有保守治療和手術(shù)治療兩種。 一般情況下，主要采取保守治療，即通過手法復(fù)位和在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉凝膠等潤滑藥物來治療，必要的情況下，可佩戴顳下頜關(guān)節(jié)咬合板，以達(dá)到消除顳下頜異常、緩解肌緊張、穩(wěn)定和改善下頜位置、減輕髁突對(duì)關(guān)節(jié)盤的壓迫等作用。一般通過三到六個(gè)月的治療，癥狀即可完全消失。 “在患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸，不僅可恢復(fù)患者關(guān)節(jié)滑膜液的黏彈性和生理作用，改善患者關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，同時(shí)可有效緩解患者關(guān)節(jié)區(qū)疼痛?！贝送?，如果是顳下頜關(guān)節(jié)炎，一定要進(jìn)行關(guān)節(jié)腔的沖洗，再注入透明質(zhì)酸鈉凝膠，同時(shí)要口服消炎藥（非抗生素類）進(jìn)行抗炎治療。如果仍然不能緩解癥狀，則需要手術(shù)治療。 手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及開放性手術(shù)。目前，一般情況下，都會(huì)做顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。這是一種微創(chuàng)手術(shù)，相比傳統(tǒng)開放性手術(shù)有切口小、手術(shù)反應(yīng)少、可以避免面神經(jīng)損傷等特點(diǎn)，手術(shù)效果較好。 小知識(shí) 透明質(zhì)酸(hyaluronate,HA）是關(guān)節(jié)液的主要成分之一，是一種高分子均聚糖，它在關(guān)節(jié)滑液中的含量為1.45-3.12g/L，平均為2.3g/L。它在關(guān)節(jié)中的生理作用主要為潤滑作用，既減少關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的阻力，又保護(hù)了關(guān)節(jié)軟骨及滑膜；其次是分子篩作用，既為軟骨等組織提供營養(yǎng)物質(zhì)，也成為細(xì)菌、毒素和免疫復(fù)合物等的天然屏障；同時(shí)HA對(duì)細(xì)胞發(fā)育有調(diào)控作用，能增強(qiáng)成纖維細(xì)胞的動(dòng)力，增加細(xì)胞表面發(fā)泡和皺折，還能抑制軟骨細(xì)胞中軟骨蛋白多糖的生物合成。顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病時(shí)，關(guān)節(jié)滑液里的HA濃度會(huì)明顯減小，導(dǎo)致滑液不能發(fā)揮其正常的生理功能。透明質(zhì)酸鈉凝膠的功能已經(jīng)得到臨床驗(yàn)證，HA可以保護(hù)軟骨或使破壞的軟骨再修復(fù)，及改善患者關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、腫脹、積液等情況。