手一科、下肢血管病科

2003年開始，我科組建成立血管外科。血管外科為我院指定血管傷病診療科室，已經(jīng)開展的項目包括：動脈硬化閉塞癥（ASO）、糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎（TAO）、假性動脈瘤、大中血管損傷、下肢動脈壓迫綜合征、深靜脈血栓、大隱靜脈曲張、動靜脈瘺、雷諾氏病等。下肢血管疾病為我科特色診療項目，尤其在下肢動脈缺血性疾病診治方面具有獨到之處：1、 下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）：下肢動脈硬化閉塞性疾病是一種常見病、多發(fā)病。指由于動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔不同程度的狹窄而造成肢體急慢性缺血的一組臨床癥候群。高危因素：高血壓、高血脂、吸煙。2、 糖尿病足：為常見病和多發(fā)病。與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。它至少應當具備幾個要素：第一是糖尿病患者，第二是應當有足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變；三者缺一不可。3、 血栓性閉塞性脈管炎（TAO）：血栓閉塞性脈管炎是一種少見的慢性復發(fā)性中、小動脈和靜脈的節(jié)段性炎癥性疾病，下肢多見。表現(xiàn)為患肢缺血、疼痛、間歇性跛行、足背動脈搏動減弱或消失和游走性表淺靜脈炎，嚴重者有肢端潰瘍和壞死。主要與吸引和寒冷有關。4、 腘動脈壓迫綜合征：腘動脈壓迫綜合征是由于腘動脈與腓腸肌或腘肌等之間關系先天性異常,使腘動脈受股骨與腓腸肌等的壓迫,引起下肢局部缺血,產(chǎn)生一系列臨床癥狀的綜合病癥。其中下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）和糖尿病足是我科最常見的兩種動脈疾病，應用骨科血管再生、血管外科和介入打通血管以及創(chuàng)面修復等多種技術，實現(xiàn)上述疾病三位或四位一體綜合調(diào)控下的個體化治療，并獲得顯著效果，其診治和科學研究水平已達國內(nèi)領先水平。王斌：周二上午 下肢血管病專家門診蔣文平：周四上午 下肢血管病專家門診每周三上午：下肢血管病?？崎T診聯(lián)系電話03152058217，03152058218，03152058219，03152058220

糖尿病足是常見多發(fā)病，是治療難題，自2014至2016年，唐山市第二醫(yī)院下肢血管病科、糖尿病足科應用脛骨橫向骨搬移技術或和結(jié)合動脈搭橋技術治療糖尿病足12例患者，取得顯著效果。例 男，66 歲。糖尿病病史10年。6 個月前出現(xiàn)行走約300 m 后左下肢疼痛，3 個月前出現(xiàn)左膝、左足破潰，1 個月前休息時亦出現(xiàn)左下肢疼痛。患者有高血壓病史及吸煙史。入院檢查：左足不能觸及左足背動脈搏動，超聲多普勒檢查可聞及動脈搏動雜音。左、右側(cè)足皮溫分別為35.9、36.6℃，足趾血氧飽和度分別為88%、98%，踝肱指數(shù)分別為0.29、1.32。CT 血管造影（CT angiography，CTA）示：腹主動脈下段管壁增厚，管腔狹窄；左側(cè)髂總動脈、髂外動脈、部分髂內(nèi)動脈、部分股動脈閉塞（圖1）。動脈彩超示：左、右股總動脈血流速度分別為27.0、62.5 cm/s，脛前動脈血流速度分別為15.5、52.5 cm/s。診斷為糖尿病足（Wagner4級）。全麻下行股- 股動脈旁路移植聯(lián)合脛骨橫向骨搬移術。首先于左小腿中段作12cmx2cm截骨，于截骨段近遠端各植入1 枚2.0 mm 克氏針，針尾折彎鉤拉截骨段，連接外固定架組合成骨段搬移裝置。然后于雙側(cè)腹股溝韌帶向下沿股動脈走行作長約10 cm 縱切口，顯露并游離雙側(cè)股總動脈、股淺動脈和股深動脈。術中見左側(cè)股總動脈、股淺動脈質(zhì)硬，以后側(cè)更明顯，動脈搏動弱。在恥骨聯(lián)合上方分離出1 條長約16 cm 的皮下隧道，取左大腿長約18 cm 的大隱靜脈置于隧道內(nèi)，雙側(cè)行端側(cè)吻合。術后2 d 患肢靜息痛明顯緩解，超聲多普勒檢查示血流聲音較術前增大，左足血氧飽和度87%、皮溫35.0℃；1 周后開始骨段搬移，每日1 mm，分4 次進行，3 周后復查X 線片示骨段滑移良好，開始行反向滑移3 周。自骨段滑移第2 天起，左足血氧飽和度提高至95% ～ 97%、皮溫34.5℃；術后7 d 左足腓側(cè)遠端、左膝部潰瘍愈合。左趾由于局部骨骼、肌腱及關節(jié)面外露時間長，反復感染導致骨髓炎及化膿性關節(jié)炎，于動脈旁路移植術后28 d 予以截趾，5 d 后切口愈合。術后4 周CTA 示：左小腿動脈充盈程度較術前改善，橋接動脈清晰可見（圖2）。術后2 個月左、右側(cè)踝肱指數(shù)分別為0.67、1.14。術后3 個月X 線片示滑移骨塊處已有大量連續(xù)性骨痂形成，骨折愈合良好（圖3），拆除骨搬移裝置。術后2年復查，患者自訴患肢靜息痛、間歇性跛行等癥狀消失，下肢皮膚潰瘍未復發(fā)。 唐山市第二醫(yī)院下肢血管病科、糖尿病足科王斌主任介紹說，目前我國糖尿病病人保守說也有1億，糖尿病足潰瘍需要住院治療的為1.5%，也就是說每年全國有150萬的糖足合并潰瘍患者需要住院治療。糖尿病足非保守治療方法為單獨或聯(lián)合應用介入治療和或動脈旁路移植術，有時對于全程閉塞或沒有流出道的病人，沒有更好的治療方法。近年Ilizalov 骨搬移重建微循環(huán)研究取得了較大進展，為臨床治療糖尿病足開辟了一個嶄新天地，是治療難治性糖尿病足的一個里程碑。骨搬移截骨一般選取脛骨內(nèi)前方中段（脛骨嵴內(nèi)側(cè)），此處骨組織血供較豐富，有利于下肢微循環(huán)重建；截骨長度約占脛骨長度的1/4，不影響脛骨負重。對于腘動脈血流較好的患者，單純應用脛骨橫向骨搬移就能取得優(yōu)良效果；而對于腘動脈血流欠佳的患者，需要應用介入或者旁路搭橋以恢復腘動脈一定血流，這是提高療效的前提和保證。國內(nèi)一組數(shù)據(jù)顯示，單純應用脛骨橫向骨搬移技術治療糖尿病足，保肢率達到90%以上。唐山市第二醫(yī)院下肢血管病科、糖尿病足科應用脛骨橫向骨搬移血管再生、血管外科和介入打通血管以及創(chuàng)面修復等多種技術，實現(xiàn)上述疾病三位或四位一體綜合調(diào)控下的個體化治療，針對不同病人，采用單一或多種技術進行治療，獲得顯著效果，其診治和科學研究水平已達國內(nèi)領先水平。王斌：周二上午 下肢血管病專家門診蔣文平：周四上午 下肢血管病專家門診每周三上午：王斌、蔣文平、楊煥友下肢血管病?？崎T診聯(lián)系電話03152058217，03152058218，03152058219，03152058220

病因病理 ： 血管內(nèi)皮損傷 血流緩慢 血液高凝狀態(tài) 解剖因素(靜脈壁受壓或管壁增厚等) 綜合因素致深靜脈血栓形成DVT的危險因素 年齡據(jù)報道,靜脈血栓每年每千人的發(fā)病兒童是0，80歲男性是7.65人，女性是8.22人。 年齡從30歲到80歲，靜脈血栓的發(fā)病增加30倍。制動許多臨床資料支持制動作為其危險因素，在一組尸檢資料中，臥床0~7天的病人死亡后發(fā)現(xiàn)15%有靜脈血栓，而2周到12周后死亡者中則有79%~94%有靜脈血栓。中風后癱瘓的病人57%有靜脈血栓。制動作為血栓的危險因素還表現(xiàn)在“經(jīng)濟艙綜合征”，即長時間腿部彎曲坐位旅行所致靜脈血栓，以及肺栓塞。以前靜脈血栓史約23~26%的病人有以前的靜脈血栓史。組織學的檢查顯示以前血栓部位的靜脈壁上有纖維殘余，且血栓也經(jīng)常發(fā)生在該部位。惡性腫瘤19~30%靜脈血栓病人發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤，而15%的惡性腫瘤病人合并有靜脈血栓。于靜脈血栓關系最密切的是肺癌，約有1/4的肺癌病人有靜脈血栓。同時，約3%到23%所謂特發(fā)性靜脈血栓的病人其實是由惡性腫瘤引起，另外5%到11%的病人在1到2年內(nèi)出現(xiàn)惡性腫瘤的癥狀。因此，反復發(fā)作的特發(fā)性靜脈血栓的病人應注意惡性腫瘤的可能。其機理可能是腫瘤的異體蛋白直接或間接激活凝血機制。外科手術外科手術對靜脈血栓的影響包括病人的年齡，手術創(chuàng)傷，手術的種類和時間的長短，以及術后的制動。據(jù)統(tǒng)計，普外科手術，擇期神經(jīng)外科手術，髖關節(jié)骨折手術，髖關節(jié)置換手術，膝關節(jié)置換手術的靜脈血栓發(fā)生率分別約為19%，24%，48%，51%，61%。外傷靜脈血栓形成是外傷后病人死亡或并發(fā)癥的重要原因之一。外傷死亡尸檢發(fā)現(xiàn)62%到65%有靜脈血栓形成。高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)包括一些遺傳性疾病，如抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏，紅血球增多癥，以及一些纖溶障礙。妊娠年輕婦女的靜脈血栓的發(fā)生率高于男性，約0.1%~0.7%的孕婦可并發(fā)靜脈血栓，而肺栓塞是產(chǎn)婦僅次于流產(chǎn)的第二并發(fā)癥。在產(chǎn)褥期內(nèi)血栓的危險增加了2到3倍。由于子宮的壓迫和解剖的原因，81%~97%的血栓發(fā)生在左側(cè)。妊娠期內(nèi)，凝血因子II，VII，VIII，X以及纖維蛋白原都有不同程度的增加，而蛋白S則減少了50%~60%。同時，纖溶活性則下降?？诜茉兴幒图に刂委熢缭?960年就注意到避孕藥可引起靜脈血栓形成，育齡婦女血栓形成病人中約1/4是與口服避孕藥有關，在與避孕藥有關的血栓病人中，30%被發(fā)現(xiàn)有對蛋白C的抑制。第三代避孕藥可與V因子突變起協(xié)同作用，使得血栓的危險性增加30-50倍。避孕藥中雌激素的劑量和孕激素的種類也與血栓有關，即雌激素的劑量越大，血栓也增加。人群和血型DVT 病人B 型血的比例明顯地高于正常人群,而O 型血明顯地低于正常人群的比例。這提示我們,B 型血患DVT 的風險可能高于其他血型的人,O 型血則可能更不容易患DVT ,或者A 型凝集原對DVT 的發(fā)生有保護作用。Hull等將病人的DVT易感因素分為低、中、 高三種。低危組：1、病人年齡<40歲；2、在全麻下的腹部或胸部手術時間在30分 鐘之內(nèi)。這些病人發(fā)展小腿DVT的機會小于10%,腘靜脈或其上的DVT的機會小 于1%,致命性肺動脈栓塞的機會小于0.01%。 中危組：1、病人年齡>40歲；2、在全麻下手術超過30分鐘；3、還有以下一種以上因素,包括惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長期臥床或心力衰竭。中危組病人中患小腿DVT的機會為10-40%,下肢近心側(cè)DVT的機會 為2-10%,致命性肺動脈栓塞的機會為0.1%-0.7%。 高危組：病人有DVT或肺動脈栓塞病史、有嚴重外傷史、因惡性腫瘤需行腹 部或盆腔的廣泛手術、下肢(特別是髖關節(jié))大手術都屬高危組。這些病人患小腿DVT的機會為40-80%,下肢近側(cè)DVT的機會為10-20%,致命性肺動脈栓塞的機會為1-5%。下肢DVT的分類：周圍型：也稱小腿肌肉靜脈從血栓形成中央型：也稱髂股靜脈血栓形成混合型：即全下肢靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成股青腫和股白腫臨床表現(xiàn)：多見于左側(cè)，與左髂總靜脈受右髂動脈壓迫有關。下肢腫脹，疼痛和淺靜脈怒張是其三大主要表現(xiàn)。深靜脈走向有壓痛，腓腸肌強直，Homans征陽性。繼發(fā)感染后，可有高燒。根據(jù)肢體腫脹平面估計靜脈血栓的上界：小腿中部——腘靜脈；膝以下——股淺靜脈；大腿中部以下——股總靜脈；臀部以下——髂總靜脈；雙側(cè)下肢——下腔靜脈。診斷與檢查：病史和體格檢查輔助檢查：Duplex超聲 下肢靜脈造影（最準確 。但不常用，因其可能加重血栓）。 肢體容積描記 靜脈測壓 放射性核素檢查1．多普勒超聲和肢體容積描記檢查 是簡便有效而非創(chuàng)傷性的檢查方法，可反復檢查，能迅速作出結(jié)論。前者利用多普勒信號的改變，后者使下肢靜脈達到最大充盈后，觀察靜脈最大流出率，都能相當可靠地判斷主干靜脈是否有阻塞。2．靜脈造影檢查 是一種創(chuàng)傷性的檢查方法，但能使靜脈直接顯像，不僅可以有效地判斷有無血栓，血栓的位置、范圍、形態(tài)和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他檢測方法的診斷價值，是最準確的檢查方法，被認為是診斷的金標準。但由于多普勒超聲檢查更加簡便易行，靜脈造影檢查目前不作為下肢靜脈血栓的首選檢查方法，僅在診斷有疑問時或某些特殊情況下選用。3．靜脈測壓 順行靜脈造影完畢，?？衫米惚踌o脈的穿刺針，與壓力傳感器和記錄儀銜接，或者和有刻度的透明塑料導管接通，以測量靜脈壓。主干靜脈有血栓形成堵塞者，無論靜息或活動時的壓力，均明顯升高，回升時間增速，一般在10秒左右。非手術治療：除了一般性臥床休息和敷用彈力繃帶或循序梯度減壓彈力襪外，主要包括抗凝、溶栓、祛聚等療法。一般治療：臥床休息，抬高患肢，使用彈力襪等。藥物治療： 抗凝藥：肝素 華法令 雙香豆素。祛聚藥：阿斯匹林 潘生丁 低右(分子量在2萬以下) 凱時。溶栓藥：尿激酶 鏈激酶 東菱克栓酶等。2)香豆素類衍化物：主要作用是抑制維生素K依賴凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X和蛋白S、蛋白C。其作用誘導期長，一般在用藥24—48小時才開始起作用，停藥后要經(jīng)過4～10天才完全消失，因而常用來作為肝素以后的長程抗凝療法，常用的有華法林和新抗凝，均可口服。華法林的用法，第一日5~6mg，第二日一般為3mg，第三日開始維持量為2．5mg左右，劑量大小應個體化，在服藥早期要定期檢測PT,以使凝血酶原值保持在正常值的1.5~2.5倍為標準，INR維持在2~3。一般需口服華法林3~6個月。(2)溶栓療法：1、藥物溶栓 這是使用纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活劑，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶，后者能水解纖維蛋白成小分子多肽，達到溶解血栓作用。其他對于患側(cè)中央型的下肢深靜脈血栓可以應用健側(cè)大隱靜脈與股深靜脈吻合術治療下肢深靜脈血栓，使患肢的靜脈血通過轉(zhuǎn)位的大隱靜脈，引流至健側(cè)股靜脈，從而緩解下肢腫脹及深靜脈壓力。右髂總靜脈幾成直線，而左髂總靜脈從骨盆左側(cè)橫行呈平斜角，于第五腰椎平面匯入下腔靜脈。腹主動脈自腰椎左前旁下行，相當于第四腰椎下緣平面分出左、右髂總動脈，而后者則跨越在左髂總靜脈的前方向骨盤右下方延伸。所以左髂總靜脈前方受壓于搏動強的右髂總動脈，而后方又受壓于向前凸的腰骶椎，從而構成左髂總靜脈容易受壓損傷的基本原因，稱Cockett 綜合征。對于Cockett 綜合征可以采用靜脈支架(Stent)植入術 和髂動脈移位術等。下腔靜脈濾器植入下肢深靜脈血栓形成除了可造成肢體功能障礙和難以治愈的后遺癥外,其最大的危害在于能引起嚴重的肺動脈栓塞(PE)。近幾年國外的研究報道顯,55%-60%的DVT并發(fā)肺動脈栓塞,國內(nèi)也報道為45%-50%。其中4%-8%為致死性肺栓塞。因此,預防和治療肺動脈栓塞在DVT治療中占有非常重要的地位。下腔靜脈濾器應用使得深靜脈血栓脫落致肺動脈栓塞的發(fā)生率由60%-70%下降至0. 9%-5. 0%。IVCF 置入指征:分絕對和相對2 種。腔靜脈濾器的絕對指征: ①絕對的抗凝禁忌證,顱內(nèi)出血、消化道大出血、后腹膜血腫、嚴重咯血、顱內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移、嚴重的腦血管意外、顱腦外傷、明顯的血小板減少癥( < 50 ×109 L - 1 ) ; ②抗凝治療時出現(xiàn)危及生命的出血; ③抗凝治療失敗。腔靜脈濾器的相對指征: ①嚴重創(chuàng)傷患者PE 的預防, ②癌腫患者的血栓治療, ③具有高危PE 的整形外科患者, ④肺動脈血栓的切除前后, ⑤大量自由浮動的髂股型血栓患者PE 預防, ⑥慢性阻塞性肺氣腫并DVT 患者的PE 預防, ⑦低心肺儲備并DVT 患者的PE 預防, ⑧懷孕患者的靜脈血栓治療, ⑨器官移植患者的靜脈血栓治療。IVCF 分為可回收性臨時性：我科已經(jīng)開展貝朗臨時濾器置入，3-4周可以取出，特別對于40歲以下病人尤為適用。永久性 植入IVCF 主要并發(fā)癥:①濾器的移位和傾斜;②下腔靜脈穿孔;③下腔靜脈血栓形成;④肺栓塞;⑤急性腎功能衰竭 (由于濾器放在腎靜脈開口的上方所致) 等。近幾年來,并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降,這可能與器械的改進、介入醫(yī)師導管技術水平的提高等有關。下肢DVT療效的評價：目前對下肢深靜脈血栓形成的治療效果缺乏統(tǒng)一的標準。非手術治療的患者中，多數(shù)臨床癥狀和體征的改善并不能證明血栓已經(jīng)減少或消失，與下肢深靜脈的血栓變化并不成正比，特別是周圍型更是如此。癥狀和體征改善的程度主要取決于側(cè)支循環(huán)的建立后的代償能力。 DVT后遺癥的治療：非手術療法為主，如彈力繃帶包扎和穿彈力襪。僅對部分有選擇的病人采取手術治療，方法有 各種 靜脈轉(zhuǎn)流術（大隱靜脈股靜脈恥骨上轉(zhuǎn)流術，髂股靜脈搭橋術）。 血管外科設在手1科、修復重建科，歡迎下肢深靜脈血栓的病人到我科診治。我科網(wǎng)址：tssswk.com(唐山市手外科)