骨科

在臨床工作中甲溝炎是臨床外科常見(jiàn)疾病，常表現(xiàn)為指（趾）甲溝部的紅腫熱痛，可伴有膿性分泌物、肉芽腫形成，以至出現(xiàn)患指（趾）周圍皮膚晦暗，若不及時(shí)醫(yī)治，可形成甲下膿腫，嚴(yán)重者可形成骨髓炎。久治不愈甚至可能出現(xiàn)患指（趾）畸形。目前，針對(duì)甲溝炎的診療方法很多，卻仍難以改變甲溝炎的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率的現(xiàn)狀。甲溝炎病因歸納為3種：嵌甲：趾甲嵌人甲溝軟組織內(nèi)導(dǎo)致軟組織受到擠壓，影響局部血液循環(huán)產(chǎn)生炎癥感染，是引起甲溝發(fā)炎的主要原因。外傷：修甲時(shí)剪甲過(guò)深、過(guò)多容易出現(xiàn)甲溝和甲床組織損傷并出血，血液又是很好的培養(yǎng)基，很容易誘發(fā)細(xì)菌的繼發(fā)感染。感染：主要與不良衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)，如甲溝部污物積聚，細(xì)菌滋生和繁殖，產(chǎn)生一般性的炎癥感染。甲溝炎的臨床分期及分型根據(jù)發(fā)病原因可分為外傷性甲溝炎和生長(zhǎng)性甲溝炎，按發(fā)病嚴(yán)重程度及病程長(zhǎng)短分為急性甲溝炎和慢性(頑固性)甲溝炎。難治性甲溝炎包括嵌甲Ⅱ型甲溝炎、凹陷型甲溝炎等，此類患者甲緣軟組織較厚(≥0.5 cm)或指（趾）發(fā)育異常(指（趾）甲呈塌陷狀陷入指（趾）內(nèi))，甲緣與指（趾）甲擠壓明顯，治愈后也極易復(fù)發(fā)。甲溝炎分期將指(趾)甲感染分為 4 個(gè)不同階段，Ⅰ期：指(趾)甲結(jié)構(gòu)完整，側(cè)甲皺襞紅腫，角化增生，無(wú)滲液，指（趾）甲邊緣可埋至紅腫的皺襞中，擠壓甲周可有疼痛感。Ⅱ期：指(趾)有較明顯的變形，疼痛持續(xù)加重，有血清樣或膿性分泌物排出，有時(shí)有臭味。有少許肉芽增生，分開(kāi)甲周組織可顯露側(cè)甲緣。Ⅲ期：指(趾)甲嚴(yán)重變形，甲板平面低，炎性肉芽腫形成，分開(kāi)甲周組織不能顯露側(cè)甲緣，又稱為嵌甲型甲溝炎。Ⅳ期：由于反復(fù)多次拔甲，甲面積明顯減少，兩側(cè)甲周有色素沉積，慢性嵌甲型甲溝炎形成，或出現(xiàn)“螯鉗”樣趾甲。根據(jù)趾甲的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與甲溝發(fā)病特征，將趾甲分為：嵌甲型、凹陷型和扁平型。 (1)嵌甲型：趾甲弧形，在甲溝部呈倒鉤樣生長(zhǎng)。趾甲嵌入甲溝。嵌甲I型，甲緣軟組織較少較薄，甲緣厚度不超過(guò)O．125px，甲緣對(duì)趾甲不形成擠壓。嵌甲Ⅱ型，一側(cè)或雙側(cè)或前側(cè)甲緣軟組織較多較厚．甲緣厚度超過(guò)O．5 cm，甲緣對(duì)趾甲形成擠壓。(2)凹陷型：趾甲增厚、短小，弧狀或平展生長(zhǎng)，趾甲面低于甲緣軟組織，整個(gè)趾甲呈塌陷狀陷入趾內(nèi)。(3)扁平型：趾甲面扁平或弧形，呈扇狀向兩翼伸直生長(zhǎng)．甲面齊甲緣水平或稍低于甲緣水平。并覆蓋部分甲緣軟組織。預(yù)防和減少發(fā)生甲溝炎，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）為增加甲溝周圍的抗病能力，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手足的護(hù)理，洗后可適當(dāng)涂抹護(hù)手霜或凡士林。2）在修剪指甲時(shí)，不宜過(guò)深，修剪成弧形，將兩側(cè)的甲角留在甲溝遠(yuǎn)端以外。3）選鞋時(shí)，應(yīng)以平底鞋為主，盡量選擇大小合適輕便的鞋，以減少摩擦、擠壓。4）避免硬拔指（趾）甲周圍皮膚的倒刺，使用指甲鉗或剪刀齊根部剪斷，并涂上護(hù)膚霜。5）足趾間相互擠壓的患者，給予趾縫中適當(dāng)填塞棉花或軟物，防止壓迫趾甲扎入甲溝。藥物治療適用于甲溝炎早期的治療?？捎杈植坷懑?、中醫(yī)中藥浸泡熏洗等，治療有一定的效果。如采用 2%硼酸溶液浸泡治療甲溝炎，碘伏濕敷治療早期甲溝炎，馬黃酊治療甲溝炎。其治療關(guān)鍵為控制癥狀，防止蔓延。一旦蔓延，單純的保守治療就很難顯效。手術(shù)治療甲溝炎手術(shù)根治遵守下列原則：切除嵌甲及趾甲賴以依托和生存的甲床，從而改變趾甲在溝部的生長(zhǎng)方向。清除趾甲根部的甲基質(zhì)，避免趾甲的再生。解除甲緣軟組織受壓狀態(tài)，防止軟組織與趾甲在甲溝部發(fā)生再次擠壓。甲溝炎處理不及時(shí)，或經(jīng)保守治療后無(wú)好轉(zhuǎn)、癥狀加重并且化膿，或有嵌甲及肉芽組織增生，不適合保守治療者，則需手術(shù)治療。如若未能積極外科清創(chuàng) ， 甚 至 可 導(dǎo) 致 播 散 性 壞 死 性 軟 組 織 感 染等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療甲溝炎的手術(shù)方法很多，包括單純拔甲術(shù)、甲溝重建術(shù)、部分甲床甲基質(zhì)切除術(shù)等。全甲拔除術(shù)和部分拔甲術(shù)。是傳統(tǒng)治療甲溝炎的方法，然而部分切除優(yōu)于全甲切除術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，部分拔甲術(shù)的療效優(yōu)于全甲拔除術(shù)，且患者痛苦小，依從性好。兩種術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是易復(fù)發(fā)，手術(shù)治療的同時(shí)，必須加用局部理療措施，才能取得良好的治療效果。單側(cè)甲溝切除并重建淺甲溝治療嵌甲型甲溝炎簡(jiǎn)單易行，操作方便，對(duì)指(趾)甲和軟組織損傷小，患者痛苦小，并發(fā)癥少，治愈率高。在治療難治性甲溝炎時(shí)發(fā)現(xiàn)采用重塑指(趾)甲治療難治性甲溝炎治愈率高，有新生甲且外觀滿意，可得到較好的根治效果。采用個(gè)性化手術(shù)治療甲溝炎時(shí)發(fā)現(xiàn)嵌甲 I 型、扁平型甲溝炎僅需采用甲床部分切除即可根除嵌甲情況，療效甚佳。徐欣等發(fā)現(xiàn)去除部分甲母質(zhì)治療“鉗形甲”簡(jiǎn)單易操作，患者恢復(fù)快，無(wú)復(fù)發(fā)。進(jìn)行個(gè)性化的手術(shù)治療，可以給甲溝炎的治療指明方向，規(guī)范手術(shù)治療的選擇方法和條件，減少手術(shù)并發(fā)癥，以及避免不必要的手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦。嵌甲I型和扁平型，（趾甲向甲溝部嵌入生長(zhǎng)或平壓、封閉甲溝緣，而甲緣軟組織較少，）手術(shù)選擇甲床部分切除治療就已經(jīng)足夠，效果穩(wěn)定和明顯。嵌甲Ⅱ型（甲緣軟組織較多、變厚，行甲床部分切除后，增厚的甲緣組織仍會(huì)對(duì)趾甲產(chǎn)生擠壓，誘發(fā)炎癥而出現(xiàn)復(fù)發(fā)。）在趾側(cè)行梭形切皮整形手術(shù)后，甲緣組織變薄并被牽拉向外側(cè)，避免了甲緣對(duì)殘甲的擠壓而達(dá)到治愈。凹陷型屬于難治性的甲溝炎，（由于其趾甲平面碌著低于甲緣，整個(gè)趾甲呈塌陷狀嵌入軟組織中。）在趾的雙側(cè)及前側(cè)行梭形切皮整形手術(shù)后，趾緣的寬厚度及高度被降低，避免殘甲與甲緣相互擠壓，可得到較好的根治效果。綜上所述，采用個(gè)性化手術(shù)治療甲溝炎可取得滿意效果。本文系夏利鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，患上乳腺癌已經(jīng)是命運(yùn)中的致命打擊，如果在醫(yī)生的精心治療下，沒(méi)有癌細(xì)胞淋巴轉(zhuǎn)移是再好不過(guò)的事了，但是痊愈后有時(shí)會(huì)留下同側(cè)上肢的腫脹，隨著時(shí)間的推移，有時(shí)腫脹會(huì)越來(lái)越厲害，甚至影響手部活動(dòng)。文獻(xiàn)報(bào)道，約６％～３０％的患者在乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)不同程度的淋巴水腫，乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫主要腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection ALND）后淋巴回流障礙引起，隨著淋巴水腫的不斷加重，患肢皮膚逐漸加厚，表面過(guò)度角化粗糙，堅(jiān)硬如象皮，形成典型的象皮腫。由于淋巴系統(tǒng)的損害，腫脹肢體蜂窩組織炎會(huì)反復(fù)發(fā)作。臨床上對(duì)淋巴水腫常采用歇?dú)鈮函煼ā?fù)合理療法、藥物治療等非手術(shù)治療及去除病變組織、促進(jìn)淋巴回流、重建淋巴回流通道等手術(shù)治療，但均未見(jiàn)明顯療效。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)帶血管移植后能保持結(jié)構(gòu)和功能的完整。2006年Becker等運(yùn)用顯微技術(shù)將腹股溝淋巴結(jié)連同皮瓣轉(zhuǎn)移至腋窩，術(shù)后隨訪見(jiàn)腫脹明顯減輕，且術(shù)后淋巴閃爍造影技術(shù)證實(shí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)功能正常。淋巴管具有強(qiáng)大的再生能力，各種器官移植及斷指再植后其淋巴管均可在3～4周內(nèi)自發(fā)恢復(fù)連續(xù)性。依此為基礎(chǔ)，我們對(duì)此患者采用游離腹股溝淋巴結(jié)復(fù)合皮瓣移植重建患肢淋巴系統(tǒng)，因患者右腋窩處疤痕增生明顯，遂將腹股溝復(fù)合皮瓣移植至右腕背部，術(shù)后供肢未見(jiàn)明顯水腫?；贾[明顯消退。

淺談兒童膝內(nèi)翻和膝外翻 兒童膝內(nèi)翻和膝外翻是較常見(jiàn)的下肢畸形，可分為雙側(cè)膝內(nèi)翻和雙側(cè)膝外翻，雙側(cè)膝外翻發(fā)病率占這類畸形總數(shù)的60%以上，雙側(cè)膝內(nèi)翻約占25%，其他為單側(cè)膝內(nèi)翻和膝外翻。需手術(shù)治療的很少，一般不足10％。 膝內(nèi)、外翻的成因分為生理性和病理性兩大類。大多數(shù)膝內(nèi)翻、膝外翻是發(fā)育性改變屬于生理性的。少數(shù)為病理性的，例佝僂病、外傷、炎癥、先天性骨骼生長(zhǎng)障礙性疾病、四型粘多糖病、腫瘤、脊髓灰質(zhì)炎及腦癱等， 均可引起下肢力線性排列的紊亂，造成膝內(nèi)、外翻畸形。一般膝內(nèi)翻的病變多表現(xiàn)在脛腓骨上端，而膝外翻病變多在股骨下端。 膝內(nèi)翻是指雙側(cè)下肢伸直位雙側(cè)踝關(guān)節(jié)并攏，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)并不攏；反之膝外翻是指雙側(cè)膝關(guān)節(jié)并攏，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)并不攏。一般用膝間距和踝間距表示其程度，0-5cm為輕度，6-10cm為中度，10cm以上為重度。 一般在新生兒時(shí)期和嬰兒期，存在輕度膝內(nèi)翻是正常的。下肢內(nèi)旋會(huì)使膝內(nèi)翻的外觀更加明顯。1歲以上幼兒在開(kāi)始站立和行走時(shí)出現(xiàn)膝內(nèi)翻和容易跌倒引起家長(zhǎng)的注意，行走時(shí)雙膝間距增寬，步態(tài)搖擺，足趾內(nèi)指。應(yīng)了解出現(xiàn)畸形的時(shí)間，有無(wú)外傷史，治療情況及畸形的進(jìn)展程度等。X線片顯示股骨、脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)增厚，硬化，骨骺、骺板及干骺端表現(xiàn)正常，脛骨中上1/3向內(nèi)成角。通常兩側(cè)呈對(duì)稱性改變，干骺端-骨干角生理性膝內(nèi)翻小于11°，大于11°為脛骨內(nèi)翻。 生理性膝內(nèi)翻不需特殊治療，只需隨訪觀察。佝僂病患兒應(yīng)采取內(nèi)科治療，在自覺(jué)癥狀消失，血鈣、磷、堿性磷酸酶已正常，年齡較大，骨質(zhì)堅(jiān)硬，膝間距10cm以上者應(yīng)手術(shù)矯正。 在1.5～6歲期間的兒童，存在輕、中度膝外翻為發(fā)育性膝外翻，是正常生理現(xiàn)象。嚴(yán)重膝外翻的患兒出現(xiàn)搖擺步態(tài)，因碰膝而分開(kāi)雙足走路，避免跌倒，患兒易疲勞。足外翻使鞋面向外側(cè)突出，兩足尖內(nèi)指，呈“內(nèi)八字”步態(tài)。如果小腿三頭肌和髂脛束攣縮，出現(xiàn)“外八字”步態(tài)，并出現(xiàn)小腿肌腹和大腿前方疼痛。嚴(yán)重膝外翻患兒由于改變了股四頭肌和髕腱的走行方向，髕骨可向外脫位。兒童因活動(dòng)量減少而肥胖。內(nèi)側(cè)副韌帶拉長(zhǎng)，以后導(dǎo)致退行性關(guān)節(jié)炎。 發(fā)育性膝外翻，90％的兒童可自行矯正，無(wú)需治療，特別是行走時(shí)足尖內(nèi)指呈“內(nèi)八字”足者，膝外翻更能自行矯正。如果隨診過(guò)程中畸形加重，可采用下肢支具矯正。為防止足疲勞，亦可應(yīng)用足的縱弓支撐物或足內(nèi)側(cè)楔形物墊高的矯形鞋。 對(duì)于有些中度膝內(nèi)外翻病例，尤其是肥胖兒童，踝間距和膝間距超過(guò)5cm者可考慮佩戴支具和穿矯正鞋。夜間應(yīng)用膝內(nèi)、外翻矯形器，目的是保護(hù)膝關(guān)節(jié)，防止韌帶不穩(wěn)。矯形器可應(yīng)用1-2年。 雙膝間距10cm以上的膝內(nèi)翻和內(nèi)踝間距10cm以上的膝外翻考慮手術(shù)。手術(shù)年齡盡量推遲到12歲以后。