名醫(yī)堂

下肢水腫原因與診斷思路最近門診來了不少下肢水腫的病人，發(fā)現(xiàn)許多病人對水腫發(fā)生的原因和重要性不是十分清楚的。當然我們也沒有理由要求病人什么都懂，畢竟每人做一行，術業(yè)有專攻。如果病人對有一些基本知識，對醫(yī)生診治和患者自身調(diào)理還是有一定好處的。臨床上經(jīng)常會碰到許多病人，當他們有下肢水腫首先想到是不是腎出了毛病，甚至有人認為是尿毒癥的先兆。水腫是指水分滯留在組織間，例如下肢水腫時，患部除了腫脹外，皮膚多呈緊繃，亮晶晶的，如果用手觸壓時，會有皮膚凹陷，有如凹洞，久久才會彈起來。這種情形與一般因外傷引起組織腫脹或發(fā)炎引起的浮腫處是不一樣的，除了少有凹洞外，觸碰時也多有疼痛感。事實上有許多疾病都會造成下肢水腫的情形，常見原因如下：一、腎病水腫：當有下肢水腫時，首先應自我撿查的是水腫只出現(xiàn)一側或兩側，如果只有一側肢體發(fā)生水腫，基本不考慮是腎性水腫。因為腎臟功能不好，所產(chǎn)生的水液代謝障礙，尿液無法排出，造成水分滯留在體內(nèi)，對身體的影響是兩側性的，不會選擇性的只在左側或右側的下肢水腫。腎性水腫是對稱性的，有腎病病史或高血壓糖尿病病史并且患病時間長，尿有蛋白，尿紅細胞增多、有管型。二、血管性水腫：血管堵塞也可引起水腫，有可能是血管完全性堵塞，也可可能是不完全堵塞。單側下肢水腫，多是血管問題引起，哪側肢體血管堵塞，就那個肢體水腫，例如深部靜脈血栓癥，多在患側的下肢浮腫，同時有皮膚表面潮紅瘀血，但無局部溫度升高。如果長期站立，例如外科醫(yī)師做大手術時，交通警察服勤后，站柜小姐，或理發(fā)師、坐火車時間長，都會有兩側下肢水腫和麻脹感覺，那是因為長期站立，導致靜脈回流障礙。經(jīng)充分休息，患部抬高時，這種情況會改善的。三、心性水腫：就是心臟病，心功能不全引起的水腫。如果心臟功能不良，例如瘀血性心臟病，心肌收縮力不夠，使得血液滯留于周邊血管，而下肢距離心臟較遠，通常最容易引起下肢水腫，這是因為靜脈血液滯留，血流便慢，血管內(nèi)壓增加，迫使水分往血管外跑而造成的，服用增強心肌收縮的藥物改善血液循環(huán)，水腫情形也會獲得改善。四、肝病相關性水腫：當肝臟不好時，也會有下肢水腫，例如肝硬化的病人常見的臨床表征就是臉我發(fā)黃、腹水脹大，下肢也水腫，因為膽汁滯留，血中膽黃素增加，沉積在臉上、皮膚或鞏膜上面出現(xiàn)皮膚眼睛發(fā)黃，肝臟功能下降，白蛋白合成功能下降，血液中的白蛋白水平降低，血液滲透壓降低，水分就滲透到血管外。白蛋白是維持血管內(nèi)、外壓力的重要因素，當它缺乏時，血管內(nèi)的水分便往管外去，組織內(nèi)的水也向組織間隙跑，于是水腫便形成了，加之肝硬化門靜脈壓力增高，就形成了腹水、下肢水腫。五、下肢淋巴管阻塞：下肢淋巴管阻塞會造成淋巴液回流不良而形成水腫，例如因為血吸蟲侵犯淋巴腺造成阻塞，不但下肢腫大，可脹至正常的3~4倍大，連陰囊也會腫大，所幸這種情形臨床上并不多見。六：營養(yǎng)不良性水腫：營養(yǎng)不良、嚴重的蛋白質(zhì)流失，都會使血中白蛋白減少而導致水腫，這種情形嚴重時甚至造成全身性的水腫，不僅下肢水腫。七、內(nèi)分泌相關性水腫：有的年輕女性雙下肢水腫，與月經(jīng)期相關，每當來月經(jīng)前后就水腫，月經(jīng)過后自然消退，這種水腫原因不十分清楚，通常認為與內(nèi)分泌有關，如經(jīng)期前雌激素明顯增高，導致水腫。這種原因不十分了的水腫，臨床稱為特發(fā)性水腫。八、藥物性水腫：有的藥物也會引起雙下肢水腫，如降壓藥硝苯地平、氨氯地平。藥物副作用引起的水腫，調(diào)整藥物或加一點輕劑量的利尿劑就可以改善。遇到下肢水腫，我們的思路是，分析一下是否有腎臟、心臟、肝臟、血管循環(huán)、營養(yǎng)、貧血方面的原因，是不是年輕女性，與月經(jīng)是否有。要觀察是單側還是雙側，看看是否合并有尿量減少。經(jīng)常需檢查大生化、血尿常規(guī)、腫瘤指標、B超、心肺功能等。對雙下肢水腫的處理與診斷，最終還是請醫(yī)生診斷為好，這樣可以更有針對性地治療。專業(yè)的事交給專業(yè)人員，是最好的。

導讀胃息肉被認為是癌前病變，尤其是增生性息肉和腺瘤性息肉。因此，及時發(fā)現(xiàn)、積極治療胃息肉對于降低胃癌的發(fā)病率有重要的臨床意義。胃息肉指胃黏膜上皮發(fā)生的局限性病變，向胃腔內(nèi)突出隆起。胃鏡下胃息肉呈球形、半球形、卵圓形、丘形或手指狀突起，表面光滑，顏色與周圍黏膜相同，伴 糜爛或充血者顏色發(fā)紅、暗淡或呈草莓樣。以胃竇部多見，其次為賁門及胃體部，單發(fā)多見。 依據(jù)組織病理學特征將其分為增生性息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉、胃底腺息肉及錯構瘤性息肉。其發(fā)生于胃竇、胃體、胃底、賁門、胃角等部位，以胃竇部最多。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為上腹疼痛、腹脹、反酸、燒心等，隨著電子胃鏡在臨床上的廣泛應用，胃息肉的檢出率逐年升高，惡變率也逐漸升高，嚴重威脅著人們的身體健康。胃息肉的發(fā)生與哪些因素有關？胃息肉的具體病因及發(fā)病機制尚不明確，但大量研究表明胃息肉的發(fā)生與幽門螺桿菌（Hp）感染、長期應用質(zhì)子泵抑酸藥、膽汁反流、基因遺傳環(huán)境及其他因素（吸煙、飲食習慣等）存在一定相關性。1. Hp感染與胃息肉胃息肉的發(fā)生是由胃黏膜在長期慢性炎性反應的刺激下，胃上皮細胞的過度再生造成的。胃炎發(fā)生常見于Hp感染，Hp刺激胃黏膜引起胃上皮細胞和胃小凹上皮細胞分裂和增生，使胃黏膜增厚；另外，Hp感染同時刺激胃泌素分泌，對細胞的增生也起一定的促進作用，上皮增生發(fā)起后首先侵入到黏膜固有層， 然后向上生長，形成息肉。胃上皮細胞在有Hp感 染的情況下生長速度加快，而根除Hp后其生長速 度可恢復正常，抗Hp治療能有效抑制息肉生長，并 能預防其電切治療后的復發(fā)。積極根除Hp對于胃息肉的治療、預防胃癌的發(fā)生還是具有重要的臨床意義。2. 質(zhì)子泵抑酸藥（PPI）與胃息肉胃息肉的發(fā)生也見于反流性食管炎或功能性消化不良者，其發(fā)生與長期應用強胃酸作用的PPI密切相關，PPI致使H+-K+-ATP酶失去活性從而產(chǎn)生抑酸作用，致體內(nèi)產(chǎn)生持久的低酸環(huán)境及高胃泌素血癥，尤其是可使胃底腺息肉的發(fā)病率增加，其可能與胃黏膜表面上皮的損傷修復有關。3. 膽汁反流與胃息肉膽汁反流在胃息肉的發(fā)生過程中也起著重要的作用，反流入胃的膽汁可造成胃黏膜的炎性增生，同時大量反流液使胃內(nèi)pH升高，使胃泌素分泌增加，胃內(nèi)腺體增生，從而形成胃息肉。4. 萎縮性胃炎與胃息肉胃息肉的發(fā)生同樣與伴有腸上皮化生的萎縮性胃炎相關，前瞻性研究指出，增生性息肉與周圍黏膜的炎性反應活動性有關，腺瘤性息肉與周圍黏膜的炎性反應活動性、萎縮和化生有關，而且腺瘤性息肉的周圍黏膜萎縮和化生更嚴重。對259例萎縮性胃炎患者連續(xù)追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，約有5%的患者發(fā)生胃息肉。5. 其他因素與胃息肉有研究表明，胃息肉的發(fā)生與p16、Ki67等蛋白的異常表達、癌基因p53和抑癌基因Ras的突變、轉導通路異常等有關。另外，胃息肉的發(fā)生還可能與體內(nèi)激素水平、遺傳、環(huán)境、飲食等有一定聯(lián)系。什么樣的胃息肉易惡變？胃息肉的惡變與其形態(tài)結構有一定的關系，帶蒂息肉的惡變率較低，無蒂或廣基息肉的惡變率較高，鏡檢時若發(fā)現(xiàn)息肉表面凹凸不平，呈結節(jié)狀、分葉狀、糜爛出血、色澤異常，周圍面膜隆起，附近黏膜與息肉黏膜界線不清等，則惡變的可能性較大，應提高警惕，考慮早期癌變，取活體組織行病理檢查?？傊?，臨床上應提高對胃息肉惡變的認識，臨床工作中發(fā)現(xiàn)胃息肉應積極處理，這對于預防胃癌的發(fā)生具有重要意義。胃息肉的臨床表現(xiàn)及診斷90%以上的胃息肉患者在臨床上無明顯癥狀，部分患者可表現(xiàn)為腹部不適、惡心、嘔吐、腹脹、納差、消化道出血等，發(fā)生在幽門部的較大息肉可有幽門梗阻的表現(xiàn)，賁門部息肉可表現(xiàn)為吞咽困難。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展以及電子內(nèi)鏡在臨床中的廣泛應用，息肉的臨床診斷并不困難。其中，胃鏡檢查是胃息肉診斷的首選方法，其他傳統(tǒng)的檢查方法還包括X線鋇餐、鋇灌腸、氣鋇雙重造影等。胃息肉的內(nèi)鏡治療經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃息肉治療的首選方法，主要有高頻電凝切除法、激光及微波灼除法、尼龍絲結扎法及氬離子凝固法等。內(nèi)鏡治療息肉方法簡便、損傷小、費用低，多數(shù)為1次性治療，少數(shù)需分次切除。通過內(nèi)鏡定期隨訪，還可發(fā)現(xiàn)息肉復發(fā)，并給予及時治療以防止癌變。1. 高頻電凝切除法是目前應用最廣泛的方法，其原理是利用高頻電流產(chǎn)生的熱效應使組織凝固、壞死而達到切除息肉的目的。一般電流頻率在300kHz以上，輸出功率為30～80W。術前應盡量抽吸胃內(nèi)液體，小于0.5cm的無蒂息肉應首選前端球形的電凝器或電熱活檢鉗電凝灼除。使用電熱活檢鉗時，應先將其頭部咬持輕輕提拉后灼除，對于有蒂及大于0.5cm的無蒂息肉應盡量選擇圈套器切除，但也可用球形電凝器或電熱活檢鉗分次灼除。對有蒂息肉應將圈套器套于蒂上并盡量保留殘蒂1cm左右后通電，以避免組織灼傷過深而致穿孔。對于無蒂息肉灼除時應先以高滲鹽水或1∶10000腎上腺素溶液注入息肉基底部1～2點，每點1.0ml，以免圈套切除時損傷肌層及漿膜層，然后用雙活檢管道內(nèi)鏡先以抓持鉗提拉息肉頭部，使其基底形成假蒂后再行圈套切除。對過大息肉可分期處理，即先將息肉頭部以圈套器進行部分斜行切除，間隔2周后斜行切除對側部分，如未能完全切除可再重復，直到全部摘除；亦可采用吸引與電凝結合進行治療，即在內(nèi)鏡前安置吸引套，將電凝用圈套器經(jīng)活檢孔置于吸引套內(nèi)槽中，將內(nèi)鏡送至胃腔內(nèi)，以吸引套頭端與息肉緊密接觸后，負壓吸引息肉至全部吸入吸引套內(nèi)，收緊圈套器，退出息肉進行電凝。對于較大有蒂或亞蒂息肉也可采用金屬夾結扎后圈套電凝治療，方法為經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔置入可旋式夾閉裝置器，于息肉蒂莖部進行多枚交叉金屬鉗夾，阻斷病灶血供，待息肉頭端呈紫色時，進行圈套電凝切除。采用圈套電凝術時需注意通電前要緩慢收緊圈套襻，并輕輕提拉以避免機械切割所致出血及組織過深灼傷，圈套襻收緊后要先電凝后電切，反復交替，每次通電時間數(shù)秒鐘，也可用混合電流間歇通電治療。2. 微波灼除法利用微波可使極性分子振動產(chǎn)生熱效應的原理，而使組織凝固氣化進行息肉灼除，且有止血作用，適用于直徑小于2cm的無蒂息肉，對較小息肉可1次性灼除，較大者則需多次治療。其輸出功率為30～40W，治療前可調(diào)整并固定每次燒灼的時間，一般為5～10s，也可用腳踏開關控制。操作時經(jīng)活檢口插入微波同軸電纜（天線），使球形探頭密切接觸病變部位，或針狀探頭刺入病變部位后進行灼除，應注意控制組織灼傷深度，以免造成穿孔。該法操作簡單、安全、成本低、易于開展。3. 激光法將激光器產(chǎn)生的高能量激光，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔導入的光導纖維照射病變部位，通過光能轉變的熱能，使其組織蛋白凝固、變性破壞而達到治療目的。多用于寬蒂或無蒂息肉的治療。目前多采用Nd：YAG激光，功率可根據(jù)息肉大小選用，一般為50～70W不等，操作時光導纖維頭端距離病灶1cm左右，每次照射0.5～1s，時間過長可致穿孔，應予注意。較大息肉可分期多次治療。另外亦可用激光治療，其特點為對病灶周圍組織損傷小，穿透深度淺。激光對準病灶后應迅速進行照射，以免胃蠕動損傷周圍組織。4. 尼龍絲及橡皮圈結扎法通過結扎息肉根部，使其缺血壞死，達到治療目的。病理證實，治療后結扎部位肌層完整，僅局限于黏膜及黏膜下層產(chǎn)生局部缺血壞死。結扎后1～4天內(nèi)局部黏膜發(fā)生急性炎癥反應，肉芽組織增生及壞死組織脫落形成淺表潰瘍，并逐漸被瘢痕組織取代而愈合，故有可避免穿孔發(fā)生的優(yōu)點。方法：于內(nèi)鏡前端置一透明吸引套。將結扎器自活檢孔送入并自前端探出，將尼龍絲結扎套或橡皮圈置吸引套內(nèi)槽內(nèi)，將內(nèi)鏡送至胃腔內(nèi)，以吸引套頭端與息肉緊密接觸，負壓吸引息肉使息肉全部吸入至吸引套內(nèi)，拉動結扎器手柄，使用尼龍絲或皮圈結扎于息肉根部。結扎后第1周內(nèi)息肉脫落并形成淺潰瘍，第3～4周形成白色瘢痕而愈合。5. 氬離子凝固術氬氣可通過離子化傳導由鎢絲電極產(chǎn)生的高頻電能，使組織發(fā)生凝固效應，近年來應用于內(nèi)鏡治療，收到較好的療效。主要適用于廣基無蒂，直徑小于1.5cm者。經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入氬離子凝固器導管，使導管頭端距離病灶上方0.3～0.5cm，啟動腳踏開關進行氬離子凝固治療，每次1～3s。6. 冷凍法將致冷氣體經(jīng)特制導管通過內(nèi)鏡活檢孔直接噴灑在息肉表面，或用特制的冷凍桿對病灶進行接觸冷凍，使組織壞死脫落。因此法對單個較大息肉難以1次性治愈，故目前少用。7. 射頻法射頻為一種200～750kHz的電磁波，進入病變組織后，局部產(chǎn)熱使其水分蒸發(fā)、干燥而壞死達到治療目的。操作時控制射頻治療儀輸出功率為23～25W，工作時間為5～10s，將電極經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔導入后，對病變進行治療。8. 酒精注射法內(nèi)鏡下用無水酒精圍繞息肉基底部一圈作點式注射，每點0.5ml，見白色丘狀隆起為度。一般只用于廣基息肉的治療對于較大息肉（>2cm）和腺瘤性胃息肉一旦確診應予內(nèi)鏡下切除或外科手術治療，以提高治愈率，減少復發(fā)率，降低漏診率。由于腺瘤性息肉為癌前病變，進展為惡性腫瘤需10余年的時間，若早期內(nèi)鏡下切除胃息肉，惡變發(fā)生率可降低76%～90%，所以積極治療胃息肉對于預防胃癌的發(fā)生具有重要意義。胃息肉與結直腸腫瘤有關嗎？臨床上常有以上消化道癥狀就診的患者在胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)胃息肉，在此基礎上行腸鏡檢查的同時發(fā)現(xiàn)腸息肉，其中腺瘤性息肉也不在少數(shù)，對于發(fā)現(xiàn)的結直腸息肉同時行積極治療，可在一定程度上降低結直腸癌的發(fā)生率。胃息肉位于上消化道，結直腸息肉或腫瘤位于下消化道，同為消化道病變，兩者存在一定的相關性。研究表明，胃息肉是結直腸腫瘤的一個高危因素，在治療胃息肉的同時行腸鏡檢查，可提高結直腸腫瘤的檢出率。胃息肉患者建議行腸鏡檢查，以提高腸道息肉、腫瘤的檢出率，并進行積極治療，對防治腸道息肉及惡性腫瘤有重要的臨床意義。總結胃息肉尤其是腺瘤性息肉為已明確的癌前病變，給予積極治療能有效預防胃癌的發(fā)生。胃鏡是胃息肉患者首選的診治方法，臨床上應根據(jù)息肉的大小、部位、數(shù)量而選擇一種或多種方法聯(lián)合治療。胃鏡操作簡單、安全、費用低、痛苦小，易于被廣大患者所接受，基層醫(yī)院即可開展，值得臨床推廣。胃息肉與結直腸息肉或腫瘤的發(fā)病有一定的相關性，對于胃息肉患者，尤其是腺瘤性息肉，建議行結腸鏡檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)結直腸腫瘤，有利于降低病死率，具有重要的臨床意義。

每次說金匱腎氣丸溫補津液的時候，總是有朋友問，金匱腎氣丸不是補腎的嗎？還有粉絲提問：男人應該吃金匱腎氣丸，女人不應該吃，是這樣嗎？這樣的問題經(jīng)常遇到，類似的說法還有“六味地黃丸只能女人吃，男人不能吃”，“小孩子怎么能吃金匱腎氣丸呢？！”這些，都是對金匱腎氣丸的誤解。廣告說的再好，不如自己花時間去了解金匱腎氣丸的真正作用。誤解一：金匱腎氣丸是補腎很多人喜歡對號入座，把自己身體簡單的界定為陽虛或者陰虛。話說，這個世界上哪有單純陰虛之人或者陽虛之人呢？所謂陰陽，本身就是相對概念，千萬不要孤立地去看。舉例來說，男性屬陽，女性屬陰，這個很容易理解。放在易經(jīng)上， 男性乾卦為陽，女性坤卦為陰。但是如果一個剛健的男人和一個陰柔的男人比呢？剛健的男人是陽，陰柔的男人屬陰，因為參照物的不同，重新建立了陰陽的關系嘛??！身體是復雜的，陰陽也是可以互相轉化的。陽就像是我們的現(xiàn)金，陰就像是我們的固定資產(chǎn)（比如房子），大家見過有100套房子，但是沒有一分錢現(xiàn)金的嗎，或者有100億現(xiàn)金，沒有房子住的嗎？說金匱腎氣丸補腎陽的人或者教科書，本身就不懂什么是陽什么陰。金匱腎氣丸是 補腎的？很多人問了，既然你說陰虛陽虛不能割裂開，那金匱腎氣丸是補腎的總對了吧？此話不假，但是很多人關于補腎還是有很多誤解的，因為“補腎”這個說法本身就太空泛了。金匱腎氣丸到底是干啥的呢？其實傳統(tǒng)意義上的金匱腎氣丸，指的是《金匱要略》中記載的“腎氣丸”。其組成為：地黃 山藥 山茱萸 澤瀉 丹皮 茯苓 桂枝 炮附子熟地能夠起到補津液的作用，簡言之就是腎中水少，地黃是加新水的。不光是腎，地黃（咱們常用“生地”）可以補全身的津液，側重在補下焦津液。在配上山茱萸起到收斂的作用，山藥補金氣，虛者補其母，補金而生水。以上是解決水源的問題。腎不氣化，需要排出體外的廢水就蓄積在身體之內(nèi)。茯苓澤瀉管排廢水的。茯苓澤瀉利水滲濕，泄熱降濁作用，能夠利水濕而泄腎中濁氣，所以老祖宗早有新陳代謝的意識。廢水有人管了，可是津液越不足，越容易產(chǎn)生虛熱。那不能利用的熱就讓牡丹皮清除，丹皮具有清熱涼血、退虛熱等功效。現(xiàn)在最經(jīng)典的桂枝、附子閃亮登場了！廢水也清理了，多余的能量釋放了，新水也補充了，怎樣才能讓腎水活動起來？！！桂枝、附子都是補充水中的能量，就是把水變成水氣為人所利用。試想水中要是沒有熱，沒有太陽光的照射，水能在大氣中循環(huán)嗎？而六味地黃丸（沒有桂枝和附子）好比是補冷水，當下這個時代已經(jīng)不再適合現(xiàn)代人偏虛寒的身體了。桂枝、附子才是腎氣丸的點睛之筆。腎氣丸的真正作用是給身體溫補津液、補活水、補有能量的水?，F(xiàn)在咱們能買到的中成藥“桂附地黃丸”是來自《金匱要略》中的腎氣丸，但是名氣沒有中成藥“金匱腎氣丸”大。中成藥“金匱腎氣丸”，是在桂附地黃丸的基礎上，加了牛膝、車前子，將肉桂改為桂枝。立方思想與桂附地黃丸一致。因為市場上比較容易買到，所以小編大力推薦此款中成藥，作為溫補津液的必備良藥！金匱腎氣丸怎么用？看了以上的內(nèi)容，是不是對金匱腎氣丸的誤解沒有那么深了呢~金匱腎氣丸可以說是老人皆宜~打比方說我們身體是一塊土地的話，那么身體各處都需要津液的濡養(yǎng)。手腳干、眼睛干澀、心煩失眠、指甲不光滑、嘴唇顏色淡、脾氣急、的困倦乏力等等都與身體津液不足有關。平時溫補津液的話，可以用中成藥金匱腎氣丸一天三次一次兩粒。當然，湯藥的威力肯定是比丸藥要強大的~經(jīng)方——八味地黃湯參考劑量：生地120g 山藥45g 山茱萸30g 澤瀉45g 丹皮45g 茯苓60g 桂枝45g 生姜60g 制附子30g（先煎90分鐘），咱們可以按這個比例縮減自己煎。【加入生姜是幫助補津液的藥更好的運化】熬藥方法：如果有附子，需要將附子先煎90分鐘，然后將剩余藥材倒入鍋中，第一次煎藥時間為大火燒開，小火煎50分鐘，倒出藥液。將剩下的藥材再加水，大火燒開，小火煎30分鐘，倒出藥液。服用方法：將兩次的藥液合到一起，攪拌均勻后分成兩份，一次喝一份，早一次晚一次或者中午一次，晚上一次。