醫(yī)學(xué)影像科

血尿是常見的臨床癥狀和患者就診的主訴，病因復(fù)雜，常見病因有尿路結(jié)石、感染、腫瘤（包括腎細(xì)胞癌和尿路腫瘤）、尿路創(chuàng)傷和腎實(shí)質(zhì)病變等。影像檢查是臨床查找血尿原因的常用方法，包括腹部平片、靜脈腎盂造影（IVP）、逆行腎盂造影、超聲檢查、多層螺旋CT及MRI檢查。由于產(chǎn)生血尿的病因多樣，各種檢查方法均有其各自的優(yōu)勢與缺陷，臨床醫(yī)生如何針對(duì)不同病人選擇最為適合的檢查方法是值得重視的問題。對(duì)此，我們結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行了總結(jié)，以期對(duì)臨床合理檢查有所幫助。1、腹部平片：是發(fā)現(xiàn)泌尿系陽性結(jié)石最簡便的方法，但由于重疊結(jié)構(gòu)較多、腸道氣體影響等，對(duì)于結(jié)石的檢出率有限（約60%），近年隨著低劑量MDCT的應(yīng)用，腹部平片的應(yīng)用已受到影響，有研究報(bào)告超低劑量 CT (男性0.5 mSv ，女性0.7 mSv)的劑量等于腹部平片，檢出尿路結(jié)石的敏感性和特異性分別為97%和95%。對(duì)于腎臟和尿路腫瘤的檢出腹部平片價(jià)值不大。2、超聲檢查：超聲檢查具有無創(chuàng)、簡便易行、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，為泌尿系病變常用檢查手段，對(duì)腎臟和膀胱病變的診斷效果較佳，但輸尿管管徑細(xì)、走行長且位置深在，加之腸道氣體的影響，所以超聲檢查對(duì)輸尿管病變不易顯示。近期研究結(jié)果顯示超聲檢查是兒童和低腫瘤風(fēng)險(xiǎn)血尿患者的重要檢查手段，可用于評(píng)價(jià)膀胱病變和腎臟囊性病變。對(duì)于鏡下血尿患者超聲可作為首選檢查手段。3、靜脈腎盂造影（IVP）：有助于評(píng)價(jià)不確定的輸尿管和膀胱充盈缺損，但由于影像分辨率較低使IVP對(duì)于腎實(shí)質(zhì)病變的顯示有局限性，對(duì)腎盂輸尿管管壁病變和其周圍結(jié)構(gòu)的病變也不能顯示，且對(duì)腎功能不良的病人，不能提供太多有價(jià)值的信息。超聲和IVP聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于腎臟和尿路惡性病變檢查有一定的優(yōu)勢。4、CT泌尿系成像（CTU）：可作為一站式影像檢查技術(shù)全面評(píng)價(jià)尿路結(jié)石、腎臟腫瘤和尿路腫瘤等。在評(píng)價(jià)腎臟腫瘤和泌尿系結(jié)石方面，CTU勝過超聲、IVP和普通放射學(xué)檢查的觀點(diǎn)已被廣泛接受，近年來隨著多層螺旋CT泌尿系成像(MDCTU)應(yīng)用的不斷增加，更促使其成為血尿患者的一站式（one-stop-shop）影像檢查技術(shù)，許多研究認(rèn)為CTU可取代IVP作為血尿患者檢查的影像方法。對(duì)尿路結(jié)石表現(xiàn)梗阻的陽性預(yù)測值為90%，CT平掃在檢出結(jié)石方面優(yōu)于IVP，有報(bào)告CT平掃檢查結(jié)石的敏感性為98%-100%，特異性為92%-100%。可準(zhǔn)確鑒別尿路結(jié)石和腹腔、盆腔的鈣化結(jié)節(jié)，有助于輸尿管盆段結(jié)石和靜脈石的鑒別。CTU 還可根據(jù)結(jié)石大小預(yù)測自然排出的可能性，有報(bào)道直徑2-4mm的輸尿管結(jié)石排出率為76%，5-7mm的為60%，7-9mm的為48%，結(jié)石直徑大于9mm者，自然排出率小于25%。此外血尿患者在CT平掃已發(fā)現(xiàn)結(jié)石后由于一些重要的病理改變僅僅在對(duì)比增強(qiáng)后才能診斷，所以即使結(jié)石已經(jīng)看到，MDCTU檢查的增強(qiáng)部分仍然是必需的。CTU可準(zhǔn)確描述腎臟腫瘤的位置，腎細(xì)胞癌起源于腎皮質(zhì)，而腎內(nèi)移行細(xì)胞癌在排泄期表現(xiàn)為固定的充盈缺損，腎竇脂肪受壓移位，盡管進(jìn)展期的移行細(xì)胞癌可浸入腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致鄰近組織的破壞，但腎臟外形不變，由此斷定其不是腎細(xì)胞癌。在檢出腎盂、輸尿管移行細(xì)胞癌方面，CTU 具有極佳的敏感性和特異性，較IVP更為敏感和特異，所以有觀點(diǎn)認(rèn)為當(dāng)病變的風(fēng)險(xiǎn)超過輻射劑量風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，比如懷疑有泌尿系統(tǒng)癌的高風(fēng)險(xiǎn)血尿患者，CTU應(yīng)作為第一線檢查手段。2010年的一個(gè)循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證明，對(duì)于血尿患者，CTU是檢出上尿路惡性腫瘤非常敏感和特異的方法，其敏感性在88%～100%之間，特異性在93%～100%之間，薈萃敏感性為95%（95%的置信區(qū)間是88-100%）、特異性為99%（95%的置信區(qū)間為98-100%），直接與IVP對(duì)照，證實(shí)在敏感性、特異性方面CTU優(yōu)于IVP，對(duì)于肉眼血尿患者，CTU發(fā)現(xiàn)上尿路病變的可能性較高，作為第一線檢查手段是正當(dāng)?shù)摹?、磁共振尿路成像（MRU）：和CTU一樣，MRU也可作為一站式影像檢查技術(shù)全面評(píng)價(jià)尿路結(jié)石、腎臟腫瘤和尿路腫瘤，其優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、無輻射、不需注射對(duì)比劑，能顯示尿路梗阻的部位及梗阻程度。但其密度分辨率較低，對(duì)尿路結(jié)石及鈣化的顯示不敏感，此外由于MRU檢查時(shí)間較長，急性腎絞痛患者難以配合完成檢查，體內(nèi)帶有心臟起搏器或其他金屬物的病人也不能行MRU檢查?？傊罅课墨I(xiàn)顯示，MDCTU是診斷尿路腫瘤和結(jié)石、發(fā)現(xiàn)和顯示腎臟腫瘤特征最敏感和特異方法，普遍接受的觀點(diǎn)是CTU可用作一站式影像方法檢查血尿原因，對(duì)于40歲以上的肉眼血尿患者，CTU是檢出其病理改變的可選方法，許多放射學(xué)家相信CTU所增加的輻射劑量已被關(guān)注CTU檢出尿路腫瘤的敏感性所取代，美國放射學(xué)會(huì)也認(rèn)為CTU在血尿檢查中應(yīng)高度推薦。

甲型H1N1流感(早期稱新型豬流感，Novel swine-origin influenza A (H1N1) virus ,S-OIV)在2009年春天在墨西哥等國暴發(fā)流行并迅速在全球傳播, 世界衛(wèi)生組織（World Health Organization ，WHO）于2009年6月已將傳染警報(bào)級(jí)別升至6級(jí)。據(jù)WHO 2009年12月30日公布的最新疫情通報(bào)，截至2009年12月27日，全球已有208個(gè)國家報(bào)告甲型H1N1流感確診病例，已造成至少12220人死亡。我國衛(wèi)生部于2010年1月2日通報(bào)指出，截至09年12月31日，全國31個(gè)省份累計(jì)報(bào)告甲流確診病例12萬余例，治愈11萬例，死亡648例[1]。甲型H1N1流感是由變異后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病，主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播。臨床主要表現(xiàn)為流感樣癥狀，大部癥狀較輕，少數(shù)可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。甲型H1N1流感合并肺炎可導(dǎo)致病情加重，早期診斷可避免因治療不當(dāng)所致進(jìn)展迅速、出現(xiàn)呼吸衰竭和多臟器功能損傷等。甲型H1N1流感胸部X線及CT表現(xiàn)迄今國外已有文獻(xiàn)報(bào)道[2-5]，但國內(nèi)僅見個(gè)案報(bào)道[6]，為加強(qiáng)對(duì)本病影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)，現(xiàn)綜述如下。1 流行病學(xué)甲型H1N1流感的傳染源主要為攜帶病毒的人或動(dòng)物，傳播途徑 主要為呼吸道傳播，也可通過接觸周圍污染的物品等途徑傳播。潛伏期:半天到3天，最高可達(dá)7天。發(fā)病人群多為青壯年，與季節(jié)性流感不同，后者的易感人群為老人和兒童。甲型H1N1流感原稱人感染豬流感，為避免“豬流感”一詞對(duì)人們的誤導(dǎo)，2009年4月30日世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國糧食及農(nóng)業(yè)組織和世界動(dòng)物衛(wèi)生組織宣布，一致同意使用H1N1型流感指代當(dāng)時(shí)疫情，并不再使用“豬流感”一詞。H1N1指代病毒表面的糖蛋白，H代表紅細(xì)胞凝集素，共有1-15個(gè)類型，N代表神經(jīng)氨酸苷酶，共有1-9種類型，此病毒H和N均是1型，因此稱為H1N1。中國衛(wèi)生部則改稱為甲型H1N1流感。2 臨床表現(xiàn)甲型H1N1流感的典型臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、寒戰(zhàn)、頭痛、流涕、氣短、肌痛、關(guān)節(jié)痛、疲勞、嘔吐和腹瀉[7]。Dawood 等報(bào)告642例患者年齡在3月-81歲，60%為18歲的年青人，最常見的臨床癥狀發(fā)熱(94%)、咽痛(66%)、咳嗽(92%)、嘔吐（25%）和腹瀉（25%）[8]。大部分患者癥狀較輕，極少數(shù)癥狀較重并可導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡。實(shí)驗(yàn)室外周血象檢查白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，血生化檢查部分病例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。確診標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果者即可確診：1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；2.分離到甲型H1N1流感病毒；3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。3影像學(xué)表現(xiàn)3.1影像檢查方法：甲型H1N1流感胸部異常的影像診斷主要依賴于胸部X片和CT檢查。甲型H1N1流感患者胸部X線檢查包括后前位胸片、側(cè)位胸片，危重癥病例多采用前后位床旁攝片。CT檢查采用常規(guī)平掃和增強(qiáng)掃描。3.2影像學(xué)表現(xiàn)：甲型H1N1流感引起胸部異常者較少見。Agarwal 等報(bào)告222例甲型H1N1流感患者，有胸部放射檢查者66例，占30%，其中胸部異常者28例(占42%)[2]。Edward 等報(bào)告275例甲型H1N1流感患者有胸部放射檢查者108例(占39%)，異常者49例，（占33%）[3]。Dawood等報(bào)告642例中肺炎病例僅11例[8]。胸部異常者多為住院患者和進(jìn)入ICU的患者。Edward等報(bào)告108例有胸部影像資料的H1N1甲流患兒，根據(jù)臨床病程分為3組：組1（n = 72）為門診病人，組2（n = 22）為普通住院病人，組3（n = 14）為ICU住院病人，兩位兒科放射學(xué)家對(duì)3組的胸部影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了雙盲評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示組1 (n = 48)的胸部放射學(xué)正常的頻率顯著地高于組2 (n = 1)和組3 (n = 0) (P < .001, Pearson χ2 test)[3]。Agarwal 等報(bào)告66例，作者分為需要機(jī)械通氣組（組1）和非機(jī)械通氣組（組2，包括門診病例和簡短住院病例），組1最初放射學(xué)表現(xiàn)均異常，占100%（14/14）,組2 有胸部異常者僅占27%（14/52），組1病變超過三個(gè)肺葉者占93%（13/14），組2 占9.6% (5/52)，兩者有顯著差異(p < 0.001)[2]。甲型H1N1流感胸部最常見的異常放射學(xué)表現(xiàn)為肺部磨玻璃影（ground-glass opacities，簡稱GGO）和實(shí)變影。肺內(nèi)病變成人以雙肺下野分布多見，但兒童無明顯分布特點(diǎn)，病變分布有單側(cè)或雙側(cè)；局灶、多灶或彌漫分布，這些表現(xiàn)類似于SARS (severe acute respiratory syndrome)和其他病毒性肺炎[9-10]。Edward等報(bào)告108例兒童患者，胸部異常者59例，其中肺部實(shí)變影19例，磨玻璃影7例，實(shí)變合并磨玻璃影10例。門診病例組29%（7/24）表現(xiàn)為實(shí)變(n = 3)、磨玻璃密度影(n = 2)和實(shí)變與磨玻璃影混合(n = 2)，71%（17/24）表現(xiàn)為支氣管紋理粗糙并空氣潴留，其中3例合并磨玻璃影；簡短住院病例組最常見表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)肺野的實(shí)變，占57%（12/21）,其中8例為單側(cè)實(shí)變，4例為實(shí)變合并磨玻璃影，另9例中主要表現(xiàn)為支氣管紋理粗糙并空氣潴留4例，磨玻璃影3例，兩者合并存在2例；ICU治療組最常見表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)肺野實(shí)變，占86%（12/14）,其中8例為單側(cè)實(shí)變，4例為實(shí)變合并磨玻璃影，另2例主要表現(xiàn)為單側(cè)磨玻璃影[3]。Agarwal等報(bào)告胸部表現(xiàn)異常者28例中主要表現(xiàn)為斑片狀實(shí)變影14例（50%），其中下葉分布者占71%。Ajlan等報(bào)告7例最常見的放射和CT表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)磨玻璃影合并或不合并局限性或彌漫性實(shí)變影[4]， Perez等報(bào)告18例甲型H1N1流感合并肺炎患者均表現(xiàn)為雙側(cè)斑片狀肺炎[12]。Marchiori等報(bào)告20例成人H1N1甲流患者的高分辨率CT(HRCT)表現(xiàn)，雙側(cè)GGO 12例，雙側(cè)實(shí)變2例，雙側(cè)實(shí)變合并GGO 6例，所有病例病變均為雙側(cè)分布，13例胸膜下分布為主，7例隨機(jī)分布。胸片的主要表現(xiàn)為實(shí)變，4例胸片表現(xiàn)正常[5]。少見表現(xiàn)有肺內(nèi)結(jié)節(jié)影、間質(zhì)增厚、支氣管周圍斑片影和空氣潴留及胸腔積液。Agarwal等報(bào)告的28例中1例在胸片表現(xiàn)有邊緣模糊的結(jié)節(jié)，6例CT表現(xiàn)有結(jié)節(jié)影，2例有小葉間隔增厚。韓國學(xué)者報(bào)告2例甲型H1N1流感肺部表現(xiàn)，1例表現(xiàn)為邊緣模糊的磨玻璃密度結(jié)節(jié)影和斑片狀磨玻璃密度影；另1例表現(xiàn)為右肺中葉和左肺下葉大葉性實(shí)變影和磨玻璃密度影[11]。甲型H1N1流感患兒肺部可見支氣管周圍斑片影和空氣潴留，Edward等報(bào)告支氣管周圍影并空氣潴留18例，支氣管紋理粗糙合并磨玻璃影5例，為門診病例組的主要表現(xiàn)[3]，但在其他文獻(xiàn)中未見報(bào)告。Agarwal報(bào)告病例中有胸腔積液5例，其他病例組均未見此表現(xiàn)。甲型H1N1流感危重病例可合并肺栓塞，Agarwal報(bào)告的15例CT檢查中有肺栓塞者5例[2]，甲型H1N1流感發(fā)生肺栓塞的機(jī)率是否較高？尚無確鑿證據(jù)，其他文獻(xiàn)資料也未見類似報(bào)道。但既往文獻(xiàn)報(bào)告急性肺栓塞不是流感的常見并發(fā)癥[13]。與其他肺部感染性病變不同，甲型H1N1流感所有病例均未見淋巴結(jié)腫大，MDCT也未見小葉中心結(jié)節(jié)及樹芽征。與普通X線胸片相比，CT對(duì)GGO等影像表現(xiàn)的檢出更為敏感，對(duì)病變分布的判斷也更為準(zhǔn)確，但普通胸部X線攝影操作簡便、尤其可用于急危重病例的床邊檢查是其用于甲型H1N1流感檢查的突出優(yōu)勢。小結(jié)，甲型H1N1流感合并胸部病變的發(fā)生率較低，多見于住院和急危重病例，常見肺部表現(xiàn)為多部位GGO、實(shí)變影或兩者合并存在。胸部X線檢查是首選檢查手段。