常熟市第三人民醫(yī)院

這是我的一個住院患者，ICD診斷為精神分裂癥，病程22年，曾經(jīng)出現(xiàn)過真性、假性幻聽，關(guān)系妄想，被害妄想，強(qiáng)制性思維等典型的精神病性癥狀。本次住院之前有過5次住院治療，先后曾接受過4種抗精神病藥物、2種抗抑郁藥物、1種心境穩(wěn)定劑治療。目前住院予“1種抗精神病藥物、1種心境穩(wěn)定劑”聯(lián)合治療，本次住院期間接受了病程中首次改良電休克治療。經(jīng)治病情好轉(zhuǎn)，幻聽消失，自知力部分恢復(fù)，經(jīng)過一次評估訪談后，我嘗試與他進(jìn)行更深入的交流。在這次訪談中，我們回顧了患者起病時的情況：在某重點中學(xué)讀高二時，因分班那天遲到而被分到了文科班，本來患者想選物理+生物。分班后患者起初成績不錯，但后來由于學(xué)習(xí)壓力變大，加上喜歡上同班的一個女生A（可以想象的是，當(dāng)時患者是無法對A表達(dá)出自己的愛意的）。后來看見A與同桌女生談?wù)摃r會覺得是在談?wù)撟约?，最后越來越?yán)重。然后有了以下的對話：患者：我上高三時開始發(fā)病，當(dāng)時就有幻聽，聽見他們說我不好。醫(yī)生：是耳朵里聽見的，還是像現(xiàn)在一樣是心里感應(yīng)到的？患者：耳朵里聽見的。醫(yī)生：你會去想怎么會出現(xiàn)幻聽嗎？患者：我問別人，但是沒有人給我答案，讓我吃藥，吃了藥就好一點。我一直以為有人跟我心靈感應(yīng)，來給我傳遞一些信息。你說有心靈感應(yīng)這回事嗎？醫(yī)生：我覺得是沒有心靈感應(yīng)的。而幻聽其實是你潛意識的內(nèi)容?；颊撸簼撘庾R是什么？醫(yī)生：（解釋了意識、前意識、潛意識的概念）。你說你的幻聽內(nèi)容時聽見別人說你壞話。所以我推斷你出現(xiàn)幻聽時，應(yīng)該是當(dāng)時你有了對自己的不好的評價，讓你不能接受，這些想法便被壓抑到了潛意識，但是由于你這個疾病（精神分裂癥），你的潛意識內(nèi)容又以幻聽的形式出現(xiàn)到了你的意識中?；颊撸亨?，這個我深有體會。有一次我去吃面，走的時候忘了給錢，但后來又去給了。我就聽見幻聽說“你怎么吃了面不給錢？”但是我最后還是回去把錢給了。醫(yī)生：所以你理解為什么會產(chǎn)生幻聽了嗎？患者：嗯，我以前還有幻視是怎么回事呢？醫(yī)生：幻視我們下次再討論?；颊撸亨牛蚁劝堰@個理一下。首先我們來了解一下幻覺的動力學(xué)意義：幻覺 精神病性的人會看到或者聽到一些念頭，這些念頭不僅僅不真實，而且象征著那些他們在嘗試不去思考的東西——愿望、意見、想象或批評。而且他們無法辨識出他們所看到的的或聽到的其實是他們自己的想法，因為他們在現(xiàn)實檢驗、現(xiàn)實辨別、抽象化、以及觸及過程的包容度（Kernberg,1975;Holt,2002）方面的自我功能是不起作用的。如果他們的自我功能是可以運作的，而他們也不是精神病性患者，那么我們將使用“錯覺”或“白日夢”等詞語來描述他們的感知（視覺的、聽覺的）、感覺（味覺的、嗅覺的、觸覺的）、思維（命令、濃縮幻想）、自責(zé)痛苦（批評）以及記憶（聽覺的、視覺的）。這里所討論的幻覺（幻聽）我理解成一種防御機(jī)制，而不是一個精神病性癥狀。我截取了一些對話內(nèi)容，來討論一下幻覺對于該患者的意義。之所以說是對于該患者，是因為動力學(xué)治療不像藥物或物理治療，只需要符合適應(yīng)癥，排除禁忌癥就可以使用了。動力學(xué)治療更個體化，更有藝術(shù)性，治療的過程就像是在幫助患者描繪出他的人生軌跡，為他勾勒出一些他曾經(jīng)忽略的細(xì)節(jié)。當(dāng)患者因為吃面沒付錢而受到超我的譴責(zé)，并且無法承受時，他會把這些想法壓抑到潛意識，但似乎壓抑的防御機(jī)制在他身上沒有起到很好的作用。即使糾正了之前錯誤的行為（之后付了錢），仍然不能逃過超我的譴責(zé)（因為已經(jīng)犯了錯誤了），這些譴責(zé)就通過幻覺侵入到意識之中。當(dāng)我對患者做完以上的解釋后，患者表現(xiàn)出了對我的說法的興趣，并表示想要了解更多，這表明這次訪談起到了一定的作用，雖然沒有很深入的探討，但這應(yīng)該會為以后進(jìn)一步的治療打下一定基礎(chǔ)。這次訪談中，也有其他內(nèi)容需要討論，如過強(qiáng)的超我，還有訪談最后患者暴露的“幻視”，由于時間有限而沒能討論；對于該患者，情感路線也可能成為治療的一條線索，妄想和強(qiáng)制性思維也是有必要做解釋的，這有待在以后的治療中進(jìn)一步討論。給我的啟發(fā)是：一些自我功能受損不嚴(yán)重或者恢復(fù)較好，或者說自知力存在或部分恢復(fù)的精神分裂癥病人，是否可以使用動力學(xué)的治療方法來促進(jìn)疾病的康復(fù)，這也許是我以后的工作方向。

什么是臨床抑郁癥？ 臨床抑郁癥，或抑郁障礙，是一種嚴(yán)格定義的醫(yī)學(xué)障礙，醫(yī)生使用診斷標(biāo)準(zhǔn)來識別病人?；镜奶卣魅缦拢盒那楸瘋ㄓ袝r易激惹或焦慮心境）。個人和工作角色的功能受損。不能享受生活，包括曾能帶來歡樂的事情，如喜愛的運動、與朋友相處、性關(guān)系。其它癥狀包括疲乏、不寧、緊張或焦慮、身體不同部位的疼痛、不能入睡或常醒或白天嗜睡、沒有食欲或過度進(jìn)食、常伴體重減輕或增加、對性喪失興趣或難以達(dá)到性高潮、對自己印象差（罪感或無價值感）、注意力困難、無望感、輕生或自殺。 什么不是抑郁癥？ 臨床抑郁癥或抑郁障礙，不是我們在種種生活環(huán)境下體驗到正常的、常見短暫的悲傷感受。雖然抑郁癥病人的發(fā)病有時也可追朔近期的創(chuàng)傷性生活事件，但是臨床抑郁癥決不是簡單的生活事件所致的悲傷。 臨床抑郁癥不是弱點缺陷，任何人都可患抑郁癥，包括那些生活完滿的人。病人需要的是要多于他們自己克服抑郁障礙的意志力。他們需要合格的衛(wèi)生工作者的幫助。 抑郁障礙不是老年人的專利；抑郁障礙可出現(xiàn)老年人之中，并與其他年齡段的人們一樣有效地得以治療。 抑郁障礙常見度？ 抑郁障礙是一種常見的疾病。世界上每5-6人就有一位已患、正患或?qū)⒒家钟舭Y。任何時間、任何地點，每20人就有1位患臨床抑郁癥，女性患抑郁障礙的可能性比男性高二倍。但是，藥物和酒精濫用更多見于男性，可能掩蓋了抑郁障礙。 導(dǎo)致臨床抑郁癥的原因是什么？ 與其他醫(yī)學(xué)疾病一樣（如高血壓或潰瘍），有數(shù)個因素參與抑郁障礙的發(fā)病。包括軀體化學(xué)不平衡性、遺傳或家族傾向性，有時伴有應(yīng)激性生活事件如失去愛人或離婚。然而，重要的是要記住，對生活事件的短暫的悲傷反應(yīng)不是臨床抑郁癥， 抑郁發(fā)作可以起始于生活一帆風(fēng)順的情況下。 抑郁障礙不是由于過度工作而虛弱的結(jié)果。通常是抑郁癥使病人難以繼續(xù)有效地工作。 假如當(dāng)自己患抑郁障礙或你所認(rèn)識的人患抑郁障礙你應(yīng)做什么？ 假如你認(rèn)為你的親友可能患有抑郁障礙，你（或他們）應(yīng)和你們醫(yī)師聯(lián)系。你的家庭醫(yī)師的幫助決定你是否患有抑郁障礙，并能為你提供有效的治療。當(dāng)臨床抑郁癥相當(dāng)嚴(yán)重時，醫(yī)生常給予抗抑郁藥治療?？挂钟魟┦鞘裁此幬?？ 抗抑郁劑是醫(yī)師處方的藥物，來減輕臨床抑郁癥的癥狀，它們不同于鎮(zhèn)靜劑和催眠藥，這些鎮(zhèn)靜、催眠藥不能治療臨床抑郁。 抗抑郁劑不產(chǎn)生依賴，病人不會對抗抑郁劑成癮，當(dāng)醫(yī)生和病人決定終止治療時，能容易（但要緩慢）撤藥。 象其他任何藥物一樣，抗抑郁劑可能產(chǎn)生一些副反應(yīng)，不同抗抑劑，副反應(yīng)不同，副反應(yīng)也因人而異，但是，通常不會對病人的健康構(gòu)成嚴(yán)重的問題。醫(yī)生在給予藥物治療之前告知病人這些副作用。 治療 任何抗抑郁劑治療的前在2-3周不會產(chǎn)生療效。因此在這期間需要耐心，假如你在一月內(nèi)未覺好轉(zhuǎn)，醫(yī)生可增加你服藥物的劑量，增加其他藥物，或換用其他藥物。 當(dāng)明顯好轉(zhuǎn)時，重要的是維持服藥，否則，有反復(fù)的危險，醫(yī)師將告誡病人何時停用藥物。 有其它的治療嗎？ 對重性抑郁發(fā)作而言，藥物通常是最快的好轉(zhuǎn)方式，特別是當(dāng)抑郁癥輕微時，與你的醫(yī)師交談，是有益的，并且將加速康復(fù)過程。 你能幫助患有抑郁障礙的人做些什么？ 家庭和朋友可以用以下方式幫助有抑郁障礙患者： 首先，確信病人看醫(yī)生，并幫助他/她遵從醫(yī)生處方治療。 提供支持和鼓勵，病人可能在治療的頭幾周感到失望，因為癥狀的消失要花一段時間。在病人真正感到好轉(zhuǎn)之前，你可能見到一些微小的癥狀改善。你要指出這些改善以能鼓勵他/她。 假如個人接近好轉(zhuǎn)，努力讓他/她參與短暫的、過去可使他愉快、放松的活動，如與朋友散步。 理解抑郁癥病人不能改善他們的感覺和行為，除非治療開始起效。他們不是“懶惰”、“愚笨”或“不愿自助”，不要向他們施壓；當(dāng)他們感到好轉(zhuǎn)時，他們將開始恢復(fù)他們的正常職責(zé)，并參與他們曾喜歡的活動。 你能做些什么來自助？ 假如你正患臨床抑郁癥，首先是要看你的醫(yī)師并遵從醫(yī)囑的治療。你將能夠更好的幫助自己，并感到好轉(zhuǎn)，當(dāng)藥物治療有效時，你也能： 努力對別人談及你自己的問題，或花些時間和你的密友或家屬在一起，也許不愿見每個人，但是假如你不逃避這些，你將感到更好些。 努力減少刺激性食物的攝入量，如咖啡、茶和一些含咖啡因的蘇打飲料。因為它們能使你感到更多的焦慮。 盡可能避免應(yīng)激性的場景。 放松你自己，不要對你自己作出判斷。你正患有醫(yī)學(xué)疾病，一旦這種疾病有效地得到治療，你將感到行動恢復(fù)如常。想得到關(guān)于抑郁癥更多的信息，與你的醫(yī)生聯(lián)系，也有一些書籍可幫助你更好地了解該病。