影像科

李赟鐸,周賾辰,李睿,等.磁共振血管壁成像技術(shù)現(xiàn)狀及進展.磁共振成像, 2016,7(2): 142–148.李睿，博士，清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程系副研究員，生物醫(yī)學(xué)影像研究中心副主任。2000年和2005年分別在清華大學(xué)電子工程系獲得工學(xué)學(xué)士和博士學(xué)位。2009年至2011年在美國西雅圖華盛頓大學(xué)血管成像實驗室做博士后研究。主要從事心血管磁共振成像方法的開發(fā)工作，尤其對顱內(nèi)外斑塊成像、血流成像有較為深入的研究。主持和參與十三五重點專項課題1項、國家自然科學(xué)基金項目3項、北京市科技計劃項目1項、清華大學(xué)校內(nèi)交叉項目1項、橫向項目2項。近五年來發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，其中SCI收錄13篇，專利3項，會議論文40余篇。在2016年國家重點研發(fā)計劃“重大慢性非傳染性疾病防控研究”重點專項中，李睿副研究員參加吉林大學(xué)牽頭負責(zé)的“數(shù)字化腦血流儲備功能診斷評估技術(shù)及其應(yīng)用研究”項目，并作為課題負責(zé)人承擔(dān)其中的“基于磁共振的腦血流儲備個體化參數(shù)測量”課題。因血管高危斑塊所引發(fā)的心腦血管疾病已經(jīng)成為危害人類健康的頭號殺手?；谟跋駥W(xué)手段的血管斑塊監(jiān)測，對于心腦血管疾病的預(yù)測、分期和預(yù)后評估都有著非常重要的意義。好的影像學(xué)評估方法應(yīng)能夠充分滿足臨床診治的需要，結(jié)合動脈粥樣硬化相關(guān)疾病的臨床實踐，其應(yīng)盡可能滿足以下3點要求[1]：(1)具有非侵入性以保證可以進行短期和長期的研究；(2)能夠提供斑塊在不同時期的形態(tài)學(xué)、組織成分和炎癥反應(yīng)的定量信息；(3)能夠被病理學(xué)的金標(biāo)準所驗證。磁共振成像設(shè)備是綜合了物理、電子、材料、計算機、數(shù)學(xué)、醫(yī)學(xué)等學(xué)科高新技術(shù)的現(xiàn)代化儀器。磁共振成像具有高軟組織對比度、多對比度成像、任意截面成像、無電離輻射等諸多優(yōu)勢，在血管壁成像方面，磁共振成像可以滿足上述3個條件，具有廣闊的發(fā)展和應(yīng)用空間。磁共振血管壁成像技術(shù)是基于磁共振物理原理，通過抑制血管內(nèi)流動血液的信號來獲得血管壁等靜態(tài)組織信息的一種方法，能夠?qū)用}粥樣硬化斑塊的形態(tài)和成分進行評估。以下將簡要綜述磁共振血管壁成像技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀、前沿進展和臨床應(yīng)用。1 磁共振血管壁成像技術(shù)血管壁成像技術(shù)的核心問題在于如何有效抑制流動血液的信號，從而準確識別血管腔-壁交界，評估動脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)和成分。筆者針對磁共振血管壁成像發(fā)展歷史上的一些重要技術(shù)作簡要綜述。1.1 傳統(tǒng)的二維血管壁成像技術(shù)傳統(tǒng)的二維血管壁成像技術(shù)包括飽和帶技術(shù)、雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)以及四反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)。飽和帶技術(shù)[2-3]是通過在血流流入方向施加飽和帶來實現(xiàn)血流抑制的目的，該技術(shù)是最為“古老”的磁共振血管壁成像技術(shù)，但其血流抑制效果差容易出現(xiàn)血流偽影，現(xiàn)在已較少在臨床上應(yīng)用；雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)[4]通過分別施加一個非選擇性180度反轉(zhuǎn)脈沖和一個選擇性180度反轉(zhuǎn)脈沖來實現(xiàn)血流抑制，該方法是目前最常用的血流抑制方法，但由于恢復(fù)時間T1較長且只能單層采集，采集效率很低。為解決這一問題，SongHK等[5]提出了利用多層選擇反轉(zhuǎn)脈沖來提高采集效率，YarnykhV等[6]隨后又提出了增加反轉(zhuǎn)脈沖層厚同時覆蓋多層的技術(shù)，但其血流抑制效果會受到一定的影響；而四反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)[7]通過施加兩組雙反轉(zhuǎn)脈沖實現(xiàn)血流抑制，該技術(shù)對于血液T1值的波動不敏感，可以用于對比增強磁共振血管壁成像，但其原理和雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)類似，采集效率很低。由于以上技術(shù)都基于血流流動方向與成像平面大體垂直這一假設(shè)，因此它們均依賴于流入效應(yīng)來達到血流抑制的效果，無法進行層面內(nèi)的血流抑制，基本上都只用于二維成像。與二維成像方式相比，三維成像具有采集效率和信噪比較高，以及可以實現(xiàn)各向同性分辨率采集等優(yōu)勢，近年來，研究人員提出了若干適合三維成像的血管壁成像方法。1.2 運動敏感驅(qū)動平衡(motion sensitizeddriven equilibrium, MSDE)技術(shù)MSDE被廣泛應(yīng)用于磁共振血管壁成像中，該技術(shù)的原理主要是依靠MSDE準備脈沖內(nèi)設(shè)置的梯度場各階矩，使血流散相，從而達到血流抑制的目的，血液流動模式越復(fù)雜、流動速度越快，則越容易通過該技術(shù)達到抑制效果。該技術(shù)最早于2007年被不同的兩個研究組先后提出[8-9]，分別被用于3 T主動脈和頸動脈成像上。2010年通過引入雙聚相脈沖針對MSDE準備脈沖的渦流響應(yīng)及B0和B1特性進行了優(yōu)化，優(yōu)化后的技術(shù)稱為iMSDE[10](improvedMSDE)，并結(jié)合散相梯度回波(spoiled gradient echo, SPGR)采集方式，得到三維各向同性分辨率血管壁圖像，該技術(shù)被稱為3DMERGE技術(shù)[11]，對管壁增厚程度(斑塊尺寸)的測量更為準確。最近，ObaraM等人[12]通過在iMSDE前設(shè)置一對雙極性梯度波形，對渦流響應(yīng)又進行了進一步改善，從而得到了信號強度更為均勻的腦組織圖像。目前，MSDE技術(shù)可以實現(xiàn)在很短的時間內(nèi)(0~18ms)達到大范圍抑制血流的效果，同時對于主磁場B0和發(fā)射場B1的不均勻性也具備一定的抵抗能力。但這種方法在預(yù)脈沖當(dāng)中采用了T2準備脈沖和雙極梯度，從而導(dǎo)致圖像信噪比下降并使圖像的對比度帶有一定的T2和擴散加權(quán)。1.3 T2IR技術(shù)2010年，LiuCY等[13]提出了一類只依賴于縱向弛豫時間T1和橫向弛豫時間T2的選擇性血流抑制方法(T2-preparedInversion Recovery, T2IR)，結(jié)合二維快速自旋回波(turbo spin echo,TSE)作為數(shù)據(jù)采集模塊，在1.5 T下被用于主動脈的大范圍成像。2011年在采集方面，利用平衡穩(wěn)態(tài)自由進動(balancedsteady state free precession, bSSFP)替換了TSE，序列的采集效率得以改進，被用于1.5T下肢腘動脈的成像[14]。T2IR還可以與相位敏感技術(shù)結(jié)合，以犧牲采集效率為代價進一步改善了管腔和管壁之間的對比度，被用于3 T下三維下肢動脈管壁的成像[15]。T2IR技術(shù)表面上回避了血液流動問題，但由于特異性選擇血液信號需要較長的T2準備脈沖時間(≥40ms)，使得其無法覆蓋流速較慢或極快的血液。此外，B0和B1場在成像區(qū)域內(nèi)存在不均勻性，有可能導(dǎo)致T2準備脈沖失效，從而對血流抑制的效果造成影響。1.4 DANTE技術(shù)最近有研究人員針對三維黑血預(yù)脈沖提出了變延遲進動定制激發(fā)(delays alternating withnutation fortailored excitation, DANTE)的血流抑制方法[16]，通過連續(xù)的小角度激發(fā)脈沖結(jié)合散相梯度，使得處于運動和靜止的物質(zhì)產(chǎn)生不同的穩(wěn)態(tài)信號，從而達到抑制血液信號的目的，該方法對于B0和B1的不均勻性不敏感。相對于MSDE方法，DANTE的優(yōu)勢在于，其對靜態(tài)組織信號的保護比較好。但是DANTE的問題在于，如果要達到較好的血流抑制效果，需要反復(fù)施加DANTE的血流抑制小單元，使得整個準備模塊的時間較長。同時，該方法對于梯度系統(tǒng)的要求也較高，需要梯度場能夠在短時間內(nèi)攀升到相對比較大的梯度強度。目前基于該方法已經(jīng)建立起檢測斑塊內(nèi)出血(intraplaque hemorrhage, IPH)的三維快速成像序列[17]。DANTE對于流速較慢的腦脊液(cerebralspinalfluid, CSF)也能起到比較好的信號抑制作用，可以為頸部脊髓成像[18]和顱內(nèi)管壁成像[19]提供更好的對比度。1.5 SNAP技術(shù)此外，針對斑塊特定危險成分的檢測如IPH，也引起了磁共振成像領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。高鐵血紅蛋白作為一種內(nèi)源性對比劑，它將導(dǎo)致縱向弛豫常數(shù)T1的縮短，從而在T1加權(quán)圖像上產(chǎn)生高信號。因此，高鐵血紅蛋白的存在促進了磁共振對IPH的識別，目前最為經(jīng)典的IPH檢測序列是基于反轉(zhuǎn)準備脈沖的快速梯度回波(magnetizationpreparedrapid gradient echo, MPRAGE)序列[20]，它既可以顯示出IPH，也可以達到抑制管腔內(nèi)血液信號的作用[21]。2010年，WangJ等人[22]設(shè)計出體選擇相位敏感反轉(zhuǎn)(slab-selectivephase-sensitive inversion-recovery, SPI)序列，該技術(shù)降低了對血液T1值估計和序列參數(shù)設(shè)置準確性的要求，提高了管壁管腔的對比度以及IPH和正常管壁之間的對比度。通過進一步優(yōu)化采集方式和成像參數(shù)，WangJ等人[23]又于2013年提出非增強血管造影和IPH同時成像(simultaneousnoncontrast angiographyandintraPlaque hemorrhage, SNAP)序列，該技術(shù)利用一次采集，就可以同時得到磁共振血管造影的信息以及IPH的分布信息，避免了采集效率上的損失。1.6 變角度多自旋回波序列基于自旋回波序列的各種改進構(gòu)成了血管壁成像方法的另一大類，為了提高采集效率，一般都采用帶有回波鏈的快速自旋回波進行成像，這種序列當(dāng)中存在大量的180度回聚脈沖，一方面會使采集效率變低，另一方面會產(chǎn)生過高的特定吸收率(specificabsorption rate, SAR)。針對這一問題，一系列基于拓展相位圖(extendedphase graph, EPG)方法設(shè)計的變角度硬脈沖方法[24-26]應(yīng)運而生，可以使快速自旋回波在高場下能夠完成三維大范圍成像采集。另一方面，變角度的回聚脈沖對于抑制血流也會產(chǎn)生更好的效果[27-28]，這是由于變角度回聚脈沖會產(chǎn)生多條回波通路，使得分布在回聚脈沖前后的散相梯度對運動變得更為敏感，這一現(xiàn)象也能夠通過類似DANTE的血流抑制原理來解釋。此外有研究人員還通過在第一個180度回聚脈沖前后各引入一個單極梯度，進一步改善變角度回聚TSE序列的血流抑制效果[29]。這一系列改進使得TSE序列可以應(yīng)用于從顱內(nèi)動脈至下肢動脈的全身各部位血管床的黑血管壁成像[29-32]。該序列雖然保證了管壁信號具有足夠高的SNR，但其采集效率相對于梯度回波序列而言較低。伴隨著磁共振軟硬件技術(shù)的迅速發(fā)展，磁共振血管壁成像技術(shù)已日趨成熟，成像空間維度由二維發(fā)展到三維，成像范圍不斷擴大，血流抑制效果不斷優(yōu)化，對于管壁斑塊成分的識別和定量分析也更加準確。血管壁成像技術(shù)的發(fā)展歷程詳見圖1。2 臨床應(yīng)用在臨床上，磁共振血管壁成像技術(shù)被用于多個血管床成像，針對不同血管床的結(jié)構(gòu)和血流，研究人員開發(fā)了不同的技術(shù)，以滿足相應(yīng)的臨床應(yīng)用需求。頸動脈因其所處位置較為表淺，并且尺寸與磁共振成像的分辨率較為匹配，因此針對頸動脈血管壁已建立起較為成熟的磁共振動脈粥樣硬化斑塊風(fēng)險評估體系[33-35]。臨床上，研究人員通過多對比度成像的方法，可以識別血管斑塊的成分，如斑塊內(nèi)出血(intra-plaque hemorrhage, IPH)、鈣化(calcification, CA)、脂質(zhì)核(lipid rich necrotic core, LRNC)、纖維帽(fibrous cap, FC)等，進而達到對血管斑塊定量分析的目的。目前采用的二維成像序列包括T1和T2加權(quán)的TSE序列，以及三維飛行時間(time of flight, TOF)序列。以上3個序列與質(zhì)子密度加權(quán)的基準序列配合，可以用來識別鈣化和脂質(zhì)核。此外，利用釓對比劑增強T1加權(quán)圖像，可以使脂質(zhì)核的評估更為準確，同時對比劑增強也有利于識別及測量纖維帽。不同斑塊成分所對應(yīng)的圖像強度特性見表1。除頸動脈以外，也有大量針對顱內(nèi)血管床管壁成像的研究，通過多對比成像的方式來進行顱內(nèi)斑塊成分的識別[36-37]。顱內(nèi)血管床由于走形迂曲，且血管內(nèi)徑較細，對磁共振血管壁成像技術(shù)提出了諸多挑戰(zhàn)。最近，有研究者將變角度TSE序列和DANTE配合使用，應(yīng)用于大范圍顱內(nèi)外血管壁成像，成像質(zhì)量和血流抑制效果都顯著優(yōu)于單獨使用變角度TSE序列[38]。目前顱內(nèi)血管壁成像技術(shù)的分辨率已經(jīng)可以觀測到大腦中動脈[39-40]，文獻報道的最高的三維成像空間分辨率達到0.4~0.5mm(各向同性)[31]。近年來，也有研究開始將血管壁成像應(yīng)用于冠狀動脈的評估。與頸動脈和顱內(nèi)動脈相比，冠狀動脈管壁面臨著更多的技術(shù)挑戰(zhàn)，包括心臟搏動、呼吸所造成的運動偽影，以及冠脈管壁較細等，都對成像的時間和空間分辨率提出了一定要求。早期的研究嘗試通過二維TSE成像并要求受試者屏氣[41]或使用導(dǎo)航門控[42]的方式，對冠脈進行管壁成像。為了實現(xiàn)快速采集，三維螺旋采集[43]和放射狀采集[44]技術(shù)，也被用于三維冠脈管壁成像。以上技術(shù)也逐步開始應(yīng)用于冠脈外向重構(gòu)[45-50](outwardremodeling)、冠脈斑塊[51-54]和對比劑增強成像[55-58]的研究，但成像質(zhì)量和穩(wěn)定性都有待提高。近年來，有研究者提出多時相冠脈管壁成像[59-60](multiphaseacquisitions)的技術(shù)，與以往只采集心動周期單個特定時相的圖像不同，多時相管壁成像在一個心動周期內(nèi)，選擇多個時間點進行采集，允許圖像判讀人員從多幅圖像選擇質(zhì)量最優(yōu)的進行分析，這樣使得總體成像的質(zhì)量和穩(wěn)定性得到提升。3 問題及展望傳統(tǒng)的多對比度血管壁成像技術(shù)，在技術(shù)層面還存在一些問題亟待解決和優(yōu)化：(1)目前還需要通過掃描多個序列才能獲取血管壁的較為完整的信息，這就會帶來諸如掃描時間較長、因病人在序列間隙移動而導(dǎo)致序列之間的圖像錯配、以及臨床上圖像判讀復(fù)雜等問題；(2)受限于線圈覆蓋范圍等技術(shù)問題，傳統(tǒng)的血管壁成像技術(shù)的成像范圍較小，難以對諸如顱內(nèi)外血管床等大范圍血管床進行全面評估；(3)目前的血管壁成像技術(shù)成像速度較慢，單次檢查至少需要15~20min，限制了其在臨床上的應(yīng)用。針對這些問題，在今后的研究中，磁共振血管壁成像技術(shù)還可以進一步發(fā)展。近年來，研究人員在已有血管壁成像技術(shù)的基礎(chǔ)上，又提出了一些新的成像方案。2014年，F(xiàn)anZ等人[61]開發(fā)了MATCH(multi-contrast atheros clerosis characterization)技術(shù)，實現(xiàn)了在5min之內(nèi)采集多對比度的2D圖像。通過在一個重復(fù)時間(repetition time，TR)中多次采集，MATCH可以獲取到T1、T2加權(quán)，以及灰血的圖像，通過解讀這些圖像，可以在一個成像序列內(nèi)分辨出斑塊內(nèi)出血、鈣化和脂質(zhì)核等斑塊成分信息。該技術(shù)目前只實現(xiàn)了2D成像，并且覆蓋范圍僅限于頸動脈。為了對顱內(nèi)外血管同時成像，在臨床上全面評估顱內(nèi)外血管病變，清華大學(xué)生物醫(yī)學(xué)影像研究中心利用自主研發(fā)的36通道神經(jīng)血管線圈，采用3D-MERGE、VISTA (volumetric isotropic TSEacquisition)序列和SNAP序列，實現(xiàn)了可覆蓋頸動脈直至顱內(nèi)的大范圍多對比度3D黑血成像[62](圖2)。該方法可以在15min之內(nèi)完成大范圍多對比度的三維血管壁圖像，其較長的掃描時間在一定程度上限制大范圍血管壁成像技術(shù)在臨床上的應(yīng)用。通過數(shù)據(jù)降采，在圖像重建層面實現(xiàn)快速成像，也是未來磁共振血管壁成像領(lǐng)域的一個重要發(fā)展方向。近年來，有研究嘗試將壓縮感知和3DMERGE序列結(jié)合，在不影響血流抑制效率和成像質(zhì)量的情況下，提高了成像速度[63-65]。GongE等人[66]利用多對比度不同序列圖像中可共享的信息，優(yōu)化了壓縮感知結(jié)合部分并行成像，提出了可應(yīng)用于血管壁多對比度成像的應(yīng)用可共享數(shù)據(jù)的并行成像及壓縮感知的重建方法(parallel-imaging and compressed sensing reconstruction ofmulticontrastimaging using sharablE information, PROMISE)，該方法對于序列之間病人的運動更為不敏感，提高了管壁斑塊多對比度圖像的重建質(zhì)量。ZhouZ等人[67]開發(fā)了一種基于自支撐定制k空間估計的并行成像(self-supportingtailored k-spaceestimation forparallel imaging reconstruction,STEP)方法，進一步提升了重建質(zhì)量。4 總結(jié)綜合以上討論，磁共振血管壁成像可以提供精細的空間分辨率和斑塊成分的定量分析，有潛力成為臨床評估動脈粥樣硬化致病風(fēng)險的重要手段。當(dāng)前，磁共振黑血成像技術(shù)還面臨一些挑戰(zhàn)：第一，磁共振黑血成像技術(shù)雖然對于頸動脈管壁成像效果較好，但是在其他動脈血管壁成像，如冠狀動脈成像方面， 仍存在一定局限性[68]；第二，其成像速度較慢[69]，這成為該技術(shù)向臨床推廣應(yīng)用的一大瓶頸。如何在短時間內(nèi)獲得大范圍、高質(zhì)量的、包含斑塊各成分信息的圖像，將成為磁共振血管壁成像領(lǐng)域未來的發(fā)展方向。

患側(cè)肩關(guān)節(jié)及上肢的肌力異常與處理不當(dāng) 大部分腦卒中偏癱患者發(fā)病時即出現(xiàn)患側(cè)上肢肌力下降甚至軟癱，并且多數(shù)伴隨著患側(cè)肢體感覺障礙。而此時患者本人、家屬以及醫(yī)護人員的精力主要集中于疾病嚴重程度、病情的進展以及患者預(yù)后的判斷，很可能在不恰當(dāng)?shù)陌徇\過程中忽視患側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)的保護，造成肩袖、關(guān)節(jié)囊和肌腱等軟組織的損傷。 病情平穩(wěn)后（一般在2周左右），患側(cè)肢體由軟癱期進入痙攣期，肌張力增高。而屈曲痙攣模式的出現(xiàn)又會進一步加重肩關(guān)節(jié)對位異常、肩周軟組織等的損傷，容易出現(xiàn)疼痛，嚴重者會拒絕，主動運動和與他人觸碰，不僅導(dǎo)致上肢康復(fù)訓(xùn)練停滯，還常加重患者焦慮、抑郁等情感障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量。 肩關(guān)節(jié)半脫位 腦卒中早期肩胛帶肌肉軟癱、肌張力下降，上肢自身重力作用使得盂肱關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶過度牽拉，造成肩關(guān)節(jié)半脫位。肩關(guān)節(jié)粘連由于關(guān)節(jié)周圍肌肉缺乏主動運動，使得血液循環(huán)緩慢、淋巴液淤滯，導(dǎo)致組織水腫、漿液纖維性滲出增加，關(guān)節(jié)囊、肌腱肌肉間粘連。這是導(dǎo)致肩痛產(chǎn)生的直接原因之一。 肩手綜合征 又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，也是腦卒中常見并發(fā)癥之一。由于偏癱側(cè)肢體交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣性反應(yīng)，使局部組織存在營養(yǎng)障礙，患者表現(xiàn)為肩周、腕、手及手指明顯腫脹，皮溫升高、皮膚潮紅，手指屈曲受限，且無外傷和感染的證據(jù)。肩痛的早期處置 強調(diào)早期預(yù)防及減少肩關(guān)節(jié)損傷和半脫位的措施，是防止肩痛發(fā)生的基礎(chǔ)。在腦卒中早期即應(yīng)開始注重患側(cè)肩關(guān)節(jié)的保護，避免粗暴、過度活動上肢，并且應(yīng)強調(diào)良肢位擺放，這樣不僅可以抑制異常運動模式的發(fā)展，而且有利于肩關(guān)節(jié)的保護，減少肩痛的發(fā)生。主要措施有以下幾種：① 患者仰臥位時，可在其肩背部墊枕頭，使肩關(guān)節(jié)保持前突位，防止肩關(guān)節(jié)后撤；多采用患側(cè)臥位，并使患側(cè)上肢前伸；而在健側(cè)臥位時，可在患側(cè)上肢下墊置軟枕，同時使患肢前伸；② 在軟癱期肌張力低的狀態(tài)下，為防止坐位時上肢因重力作用下垂而導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)半脫位，應(yīng)將患肢放置在胸前小桌板或者輪椅桌上；③ 在體位轉(zhuǎn)換過程中，應(yīng)適當(dāng)用健側(cè)上肢托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)，防止患側(cè)上肢下垂。對于是否使用患側(cè)上肢懸吊輔助，目前存在爭議。有學(xué)者認為過度使用懸吊繃帶，會干擾體像，使上肢制動，增加屈曲痙攣模式，直至影響正常步態(tài)。所以目前一般認為，只是在軟癱期并且長時間行走狀態(tài)下，需要輔助固定患側(cè)肩關(guān)節(jié)，并且一般采用肩帶固定肩胛帶，而非懸吊整個上肢。肩痛的治療方法 運動療法 肩痛的消失和肩關(guān)節(jié)半脫位的改善，本質(zhì)上需要上肢運動功能的提高，所以積極進行上肢功能訓(xùn)練，改善痙攣模式是治療卒中后肩痛的主要手段。 主動運動療法 患側(cè)上肢的等張或等長收縮，或者健手以Bobath手方式帶動患肢在無痛范圍內(nèi)活動，可不同程度地刺激肌肉收縮，促進靜脈、淋巴管回流，減輕水腫。 被動運動療法 肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)以及腕掌指關(guān)節(jié)在無痛范圍內(nèi)適量被動活動，可以促進回流，預(yù)防組織水腫。 冷溫交替法 應(yīng)用口服藥物治療由于交感神經(jīng)系統(tǒng)張力異常增高導(dǎo)致的患側(cè)上肢回流障礙，往往效果較差。可建議患者采用冷水（4℃~10℃）、溫水（40℃左右）交替浸泡上肢，溫度與時間以患者能夠耐受為準。對于伴有感覺障礙的患者，需要治療師與患者同時浸泡以防止患者被凍傷。 向心性手指纏繞法 用毛線或棉繩（直徑2 mm以上）從遠端至近端順序纏繞手指，再按照同樣的方法從掌指關(guān)節(jié)到腕部順序纏繞，然后一一松解，并反復(fù)進行。可以即時減輕水腫、改善循環(huán)，長期堅持療效明顯，并且簡便經(jīng)濟，可行性好。物理治療 經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激是通過低頻電刺激，經(jīng)過皮膚電極將特定的低頻脈沖電流輸入人體，能選擇性激發(fā)感覺粗纖維神經(jīng)，興奮脊髓膠質(zhì)細胞，阻斷疼痛沖動傳入，并激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛效應(yīng)；同時也可以維持肌肉容積，改善肌力。其他物理治療方法還包括功能性電刺激、超短波、超聲波、電蠟療等。小結(jié):腦卒中后肩痛是一種常見并發(fā)癥，嚴重阻礙康復(fù)訓(xùn)練的進程，并且給患者的情緒、信心和生活質(zhì)量帶來嚴重影響。在早期重視肩關(guān)節(jié)保護和良肢位擺放，可以預(yù)防和減少肩痛的發(fā)生；在恢復(fù)期應(yīng)注意肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛的發(fā)生，在提高上肢運動功能的同時，輔以物理治療和藥物等手段，肩痛最終會隨著上肢功能的提高逐漸好轉(zhuǎn)。

牽引治療或是股骨頸骨折后股骨頭壞死的主要原因2012-05-31 21:57 來源：丁香園 作者：phdyhm為進一步研究股骨頸骨折牽引治療給對股骨頭血液供應(yīng)的影響，上海長征醫(yī)院骨科肖劍等進行了一項前瞻性病例系列研究，采用數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)對牽引治療過程中股骨頭的血流動力學(xué)變化進行觀察，該研究結(jié)果發(fā)表在Journal of Orthopaedic Trauma雜志上。在該研究中，作者選擇一個大學(xué)一級創(chuàng)傷中心內(nèi)的9例單側(cè)股骨頸骨折的患者作為研究對象，在他們受傷后2-23天內(nèi)進行了選擇性股動脈DSA觀察。9例股骨頸骨折患者在牽引前均進行旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的DSA觀察。有7例患者在進行3公斤的牽引后，有6例患者進行5公斤的牽引后再次重復(fù)DSA研究，以觀察股骨頭的血液循環(huán)變化。為了進行對照研究，9例患者中有8例患者其另一側(cè)的正常股骨也進行了DSA觀察。通過測量滋養(yǎng)動脈的形態(tài)學(xué)、灌注量、靜脈引流、微血管的循環(huán)時間等主要測量指標(biāo)來評價股骨頭的血液循環(huán)狀況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在所有9例患者中，股骨頸骨折均損壞了支持帶動脈并導(dǎo)致血流動力學(xué)功能障礙。除了支持帶動脈下支以外，所有患者在線性牽引后DSA與前牽引影像相比股骨頭灌注均顯著減少（動脈成像模糊和靜脈成像延遲）。當(dāng)牽引重量從3公斤增加到5公斤時，這些差異更為明顯。這些研究結(jié)果之間均存在顯著性差異(P < 0.05)。該研究證實，牽引削弱股骨頭血液灌注量，致使動脈的血流量減少，靜脈引流受阻。因此，牽引可能是股骨頸骨折后股骨頭壞死主要原因之一。圖1. 股骨頸基底部的上外側(cè)區(qū)域旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的吻合形成（箭頭）。