職業(yè)病科

2006年8月26日,全國(guó)胃食管反流病學(xué)術(shù)研討會(huì)在海南三亞召開。除國(guó)內(nèi)消化病學(xué)界知名專家、學(xué)者參會(huì)外,還有來(lái)自美國(guó)、日本的學(xué)者。大家就胃食管反流病定義和分類、診斷和治療、流行病學(xué)研究等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了交流和討論,并達(dá)成了中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)。 定義胃食管反流病(GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。 GERD三種類型及定義 GERD可分為下面三種類型:非糜爛性反流病(NERD)、糜爛性食管炎(EE)和Barrett食管(BE),也可稱GERD相關(guān)疾病。Fass等提出GERD三種類型相對(duì)獨(dú)立,相互之間不轉(zhuǎn)化或很少轉(zhuǎn)化,而有些學(xué)者則認(rèn)為這三者之間可能有一定相關(guān)性。 NERD是指存在反流相關(guān)的不適癥狀,但內(nèi)鏡下未見(jiàn)Barrett食管及食管黏膜破損。 EE是指內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管遠(yuǎn)段黏膜破損。1994年洛杉磯會(huì)議提出明確的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)內(nèi)鏡下食管病變嚴(yán)重程度分為A~D級(jí)。 BE是指食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被柱狀上皮取代。 在GERD的三種疾病形式中,NERD最常見(jiàn)。EE可以合并食管狹窄、潰瘍和消化道出血。BE有可能發(fā)展為食管腺癌。這三種疾病形式之間相互關(guān)聯(lián)及進(jìn)展的關(guān)系需要進(jìn)一步研究。 反流癥狀群 與反流相關(guān)的癥狀稱反流癥狀群。反流的典型和常見(jiàn)癥狀是燒心和反流,其他少見(jiàn)或不典型的相關(guān)癥狀包括以下一種或多種:上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等,還有食管外癥狀如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等。 燒心是指胸骨后燒灼感。 反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺(jué)。 反流相關(guān)的癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響時(shí)就稱為不適的癥狀。反流癥狀如果沒(méi)有對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響,就不作為GERD的診斷依據(jù)。當(dāng)輕度癥狀在1周中≥2天或者中度、重度癥狀在1周中≥1天時(shí)就被認(rèn)為是不適癥狀。在臨床實(shí)踐中,是否為不適癥狀應(yīng)由患者自己來(lái)決定。 患病率 GERD是常見(jiàn)的,全球不同地方的患病率不同。 西歐和北美GERD癥狀患病率[至少每周1次燒心和(或)反流]為10%~20% 亞洲通常比較低。日本的研究顯示GERD癥狀患病率約6.6%,韓國(guó)為3.5%,新加坡為10.5%。中國(guó)廣州區(qū)調(diào)查顯示,每周有燒心癥狀患病率為6.2%。北京和上海兩地同時(shí)進(jìn)行調(diào)查顯示GERD患病率為5.77%。 亞洲國(guó)家的資料顯示內(nèi)鏡對(duì)反流性食管炎的檢出率在3.0%~5.2%之間。上海長(zhǎng)海醫(yī)院回顧性研究顯示,反流性食管炎內(nèi)鏡檢出率為2.95%,北醫(yī)三院回顧性研究顯示為4.1% 。反流性食管炎的檢出率正逐年升高。 危險(xiǎn)因素 國(guó)內(nèi)外資料顯示,GERD發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括:年齡、性別、吸煙、體質(zhì)指數(shù)(BMI)增加、過(guò)度飲酒、服用阿司匹林及非類固醇類抗炎藥和抗膽堿能藥物、體力勞動(dòng)、社會(huì)因素、心身疾病及家族史等。 發(fā)病機(jī)制及損傷因素 GERD的發(fā)病機(jī)制是防御機(jī)制削弱及食管清除酸能力下降,主要變化為食管下括約肌壓力(LESP)降低和一過(guò)性食管下括約肌松弛(tLESR)過(guò)度等。主要損傷因素為過(guò)多的胃內(nèi)容物主要是胃酸反流入食管引起食管黏膜損傷,膽汁和消化酶也損傷食管黏膜。 GERD的診斷 根據(jù)GERD癥狀群作出診斷 在臨床上,如患者① 有典型的燒心和反流癥狀,又無(wú)幽門梗阻或消化道梗阻證據(jù),臨床上可考慮是GERD。② 有食管外癥狀,又有反流癥狀,可考慮是反流相關(guān)或可能相關(guān)的食管外癥狀,例如反流相關(guān)的咳嗽、反流相關(guān)的哮喘。但③ 僅有食管外癥狀,而無(wú)典型的燒心和反流癥狀,尚不能診斷GERD。宜進(jìn)一步了解食管外癥狀發(fā)生的時(shí)間、與進(jìn)餐和體位的關(guān)系以及其他誘因。需注意有無(wú)重疊癥狀(如同時(shí)有GERD和腸易激綜合征或功能性消化不良)、焦慮抑郁狀態(tài)以及睡眠障礙等。 上消化道內(nèi)鏡檢查 由于我國(guó)是胃癌、食管癌的高發(fā)國(guó)家,內(nèi)鏡檢查已廣泛開展,因此,對(duì)于擬診患者一般先進(jìn)行內(nèi)鏡檢查,特別是癥狀頻、程度重,伴有報(bào)警征象、或有腫瘤家族史,或患者很希望內(nèi)鏡檢查時(shí)。 上胃腸道內(nèi)鏡檢查有助于確定有無(wú)反流性食管炎及有無(wú)合并癥和并發(fā)癥,如食管裂孔疝、食管炎性狹窄以及食管癌等;有助于NERD的診斷;先行內(nèi)鏡檢查比先行診斷性治療,能夠有效地縮短診斷時(shí)間。 研究證實(shí),有反流癥狀的GERD患者可能間斷性出現(xiàn)食管黏膜破損,大多數(shù)患者反流性食管炎的嚴(yán)重程度在20年內(nèi)不會(huì)加重。 診斷性治療 對(duì)擬診患者或懷疑反流相關(guān)的食管外癥狀患者,尤其是上胃腸道內(nèi)鏡檢查陰性時(shí),可采用診斷性治療。 質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療(PPI試驗(yàn))已經(jīng)被證實(shí)是行之有效的方法。建議用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI,1天2次,療程1~2周。如服藥后癥狀明顯改善, 則支持為與酸相關(guān)的GERD;如服藥后癥狀改善不明顯,可能有酸以外的因素參與或不支持診斷。PPI試驗(yàn)不僅有助于診斷GERD,同時(shí)還啟動(dòng)了治療。其本質(zhì)在于PPI陽(yáng)性與否充分強(qiáng)調(diào)了癥狀與酸之間的關(guān)系,它是反流相關(guān)的檢查。 PPI陰性有以下幾種可能:① 抑酸不充分;② 存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀;③ 不是反流引起的。本試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)是方便、可行、無(wú)創(chuàng)、靈敏度高,缺點(diǎn)是特異性較低。 胃食管反流證據(jù)的檢查 1. X線及核素檢查 傳統(tǒng)的食管鋇餐檢查將胃食管影像學(xué)和動(dòng)力結(jié)合起來(lái),可顯示有無(wú)黏膜病變、狹窄及食管裂孔疝等,并顯示有無(wú)鋇劑的胃食管反流,因而對(duì)診斷有互補(bǔ)作用,但靈敏度較低;核素胃食管反流檢查能定量顯示胃內(nèi)核素標(biāo)記的液體反流,在胃食管交界處(EGJ)屏障低下時(shí)較易出現(xiàn)陽(yáng)性,但陽(yáng)性率不高,應(yīng)用不普遍。 2. 24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè) 24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)的意義在于證實(shí)反流的存在與否。24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)能詳細(xì)顯示酸反流、晝夜酸反流規(guī)律、酸反流和癥狀的關(guān)系及對(duì)治療的反應(yīng),使治療個(gè)體化。EE患者中的陽(yáng)性率﹥80%,NERD患者的陽(yáng)性率為50%~75%。鑒于目前國(guó)內(nèi)食管pH監(jiān)測(cè)儀應(yīng)用仍不夠普遍的情況,一致主張?jiān)趦?nèi)鏡檢查和PPI試驗(yàn)之后,仍不能確定是否有反流存在時(shí)應(yīng)用。 食管測(cè)壓 食管測(cè)壓不直接反映胃食管反流,但能反映EGJ的屏障功能。在GERD患者的診斷中,除幫助食管pH電極定位,術(shù)前評(píng)估食管功能和預(yù)測(cè)手術(shù)外,也能預(yù)測(cè)對(duì)抗反流治療的療效和是否需要長(zhǎng)期維持治療。因而,食管測(cè)壓能幫助評(píng)估患者食管功能,尤其是治療困難的患者。 食管膽汁反流測(cè)定 部分GERD患者有非酸性反流物質(zhì)因素的參與,特別是與膽汁反流相關(guān)?？赏ㄟ^(guò)檢測(cè)膽紅素來(lái)反映膽汁反流存在與否和其程度。但多數(shù)十二指腸內(nèi)容物的反流與胃內(nèi)容物的反流同時(shí)存在,并在抑酸后癥狀有所緩解,因此膽汁反流檢測(cè)的應(yīng)用有一定局限性。 其他 食管黏膜超微結(jié)構(gòu)研究可以了解反流存在的病理生理學(xué)基礎(chǔ);無(wú)線食管pH測(cè)定可以提供更長(zhǎng)時(shí)間的酸反流檢測(cè);腔內(nèi)阻抗技術(shù)應(yīng)用可監(jiān)測(cè)出所有的反流事件,明確反流物的性質(zhì)(氣體、液體或氣體液體混合物),與食管pH監(jiān)測(cè)聯(lián)合應(yīng)用可以明確反流物為酸性或非酸性,明確反流物與反流癥狀的關(guān)系。 非糜爛性反流病 目前尚沒(méi)有足夠的臨床隨訪資料闡明NERD的自然病程,但有限的資料顯示大多數(shù)NERD在其演進(jìn)過(guò)程中并不發(fā)展為EE。 NERD主要依賴癥狀學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行診斷,典型的癥狀是燒心和反流。當(dāng)患者以燒心癥狀為主訴時(shí),如能排除可能引起燒心癥狀的其他疾病,且內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)食管黏膜破損時(shí),可做出NERD的診斷。 內(nèi)鏡檢查對(duì)于NERD的診斷價(jià)值在于排除EE或BE,以及其他上消化道疾病如潰瘍或胃癌。 便攜式24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)可以測(cè)定是否存在病理性酸反流,但只有約50%~75%的NERD患者達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合癥狀指數(shù)可判斷酸反流是否與燒心癥狀相關(guān),癥狀指數(shù)指與酸反流(pH<4)相關(guān)的燒心癥狀發(fā)生次數(shù)占燒心發(fā)作總次數(shù)的比例,超過(guò)50%為陽(yáng)性。 PPI試驗(yàn)是目前臨床診斷NERD最為實(shí)用的方法。PPI治療后燒心等典型反流癥狀消失或明顯緩解說(shuō)明癥狀與酸反流相關(guān),如內(nèi)鏡檢查無(wú)食管黏膜破損證據(jù),臨床可以診斷為NERD。 不典型癥狀NERD患者, 如上腹痛、腹脹、非心源性胸痛、慢性咳嗽、哮喘或慢性咽喉痛等,須行與反流相關(guān)證據(jù)的檢查,明確癥狀與胃食管反流的關(guān)系。 NERD應(yīng)與功能性燒心鑒別。根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn),功能性燒心的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:患者有燒心癥狀,但缺少反流引起該癥狀的證據(jù),如 ① 內(nèi)鏡檢查無(wú)食管黏膜損傷;② 24小時(shí)pH檢測(cè)示食管酸反流陰性;或③ 癥狀指數(shù)(50% PI試驗(yàn)性治療陰性提示燒心癥狀與酸反流關(guān)系不密切,并非GERD, 但陽(yáng)性結(jié)果不能排除功能性燒心,因其特異性不高。 Barrett 食管 臨床表現(xiàn) Barrett 食管(BE)本身通常不引起癥狀,臨床表現(xiàn)主要為胃食管反流病(GRED)癥狀,如燒心、反流、胸骨后痛和吞咽困難等。但約25%的患者無(wú)GRED癥狀,因此在篩選BE病例時(shí)不應(yīng)僅局限于有反流相關(guān)癥狀的人群,在行常規(guī)胃鏡檢查時(shí),對(duì)無(wú)反流癥狀的患者也應(yīng)注意有無(wú)BE存在。 BE的診斷 BE診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢結(jié)果。當(dāng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食道遠(yuǎn)端有明顯的柱狀上皮化生并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)時(shí),即可診斷為BE。 1. 內(nèi)鏡表現(xiàn): 內(nèi)鏡表現(xiàn)對(duì)明確區(qū)分鱗、柱狀上皮交界(SCJ)和胃食管交界(EGJ)對(duì)識(shí)別BE十分重要。 ⑴ SCJ內(nèi)鏡標(biāo)志:為食管鱗、柱狀上皮交界處構(gòu)成的齒狀Z線。 ⑵ EGJ內(nèi)鏡標(biāo)志:為管狀食管與囊狀胃的交界處,其內(nèi)鏡下定位的標(biāo)志為最小充氣狀態(tài)下胃黏膜皺襞的近側(cè)緣和(或)食管下端縱行柵欄樣血管末梢。 ⑶ BE內(nèi)鏡下的典型表現(xiàn)是EGJ的近端出現(xiàn)橘紅色柱狀上皮,即SCJ與EGJ分離。BE的長(zhǎng)度測(cè)量應(yīng)從EGJ開始向上至SCJ。內(nèi)鏡下美蘭染色有助于對(duì)灶狀腸化生的定位,并能指導(dǎo)活檢。 2. 病理學(xué)診斷: ⑴ 活檢取材:推薦使用四象限活檢法,即常規(guī)從EGJ開始向上以2 cm的間隔分別在4 個(gè)象限取活檢;對(duì)疑有BE癌變者應(yīng)向上每隔1 cm在4 個(gè)象限取活檢;對(duì)有潰瘍、糜爛、斑塊、小結(jié)節(jié)狹窄和其他腔內(nèi)異常者,均取活檢行病理學(xué)檢查。 ⑵ 組織分型:① 賁門腺型,與賁門上皮相似,有胃小凹和黏液腺,但無(wú)主細(xì)胞和壁細(xì)胞。② 胃底腺型,與胃底上皮相似,可見(jiàn)主細(xì)胞和壁細(xì)胞,但BE上皮萎縮較明顯,腺體較少且短小。此型多分布于BE遠(yuǎn)端近賁門處。③ 特殊腸化生型,在化生的柱狀上皮中可見(jiàn)杯狀細(xì)胞是其特征性改變。 3. BE的異型增生: ⑴ 低度異型增生(LGD):由較多小而圓的腺管組成,腺上皮細(xì)胞拉長(zhǎng),核染色質(zhì)濃染,核呈假?gòu)?fù)層排列,黏液分泌很少或不分泌,增生的細(xì)胞可擴(kuò)展到黏膜表面。 ⑵ 高度異型增生(HGD):腺管形態(tài)不規(guī)則,分支或折疊狀,有些區(qū)域失去極性。與低度異型增生比較,核更大、形態(tài)不規(guī)則且呈簇狀排列,核膜增厚和核仁明顯雙嗜性。間質(zhì)沒(méi)有浸潤(rùn)。 BE分型 1. 按化生的柱狀上皮長(zhǎng)度分類:① 長(zhǎng)段BE(LSBE)指化生的柱狀上皮累及食管全周,且長(zhǎng)度≥3 cm;② 短段BE(SSBE)指化生的柱狀上皮未累及食管全周,或雖累及全周,但長(zhǎng)度<3 cm。 2. 按內(nèi)鏡下形態(tài)分類:可分為全周型(鋸齒狀)、舌型和島狀。 3. 按布拉格C&M分類法進(jìn)行記錄:C代表全周型化生黏膜的長(zhǎng)度;M代表化生黏膜的最大長(zhǎng)度。如C3-M5表示食管圓周段柱狀上皮為3 cm,非圓周段或舌狀延伸段在結(jié)合部上方5 cm;C0-M3表示無(wú)全周段化生,舌狀伸展為EGJ上方3 cm。 BE診斷記錄內(nèi)容 1. 形態(tài)學(xué)分類 (全周型、舌型和島狀) 2. 長(zhǎng)度 3. 組織學(xué)類型 4. 異型增生及程度 5. 并發(fā)癥(糜爛、潰瘍、狹窄、出血)。 當(dāng)今國(guó)際上對(duì)BE的診斷存在兩種見(jiàn)解:只要食管遠(yuǎn)端的鱗狀上皮被柱狀上皮取代就可診斷和只有食管遠(yuǎn)端柱狀上皮存在腸上皮化生時(shí)才能診斷。鑒于我國(guó)對(duì)BE的研究不夠深入,可以食管遠(yuǎn)端存在柱狀上皮化生作為診斷標(biāo)準(zhǔn)較為穩(wěn)妥,但必須詳細(xì)注明組織學(xué)類型,及是否存在腸上皮化生。除有內(nèi)鏡下診斷外,還必須有組織學(xué)診斷,內(nèi)鏡和病理診斷相結(jié)合,有助于今后對(duì)BE臨床診斷的研究進(jìn)一步提高。 監(jiān)測(cè)與隨訪 鑒于BE有發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn),因此,應(yīng)對(duì)BE患者定期隨訪,目的是早期發(fā)現(xiàn)異型增生和癌變。 隨訪周期:內(nèi)鏡檢查間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)異型增生程度而定。無(wú)異型增生的BE患者應(yīng)每2年復(fù)查1次內(nèi)鏡,如2次復(fù)查都未檢出異型增生和癌變,可酌情放寬隨訪間隔;對(duì)伴有輕度異型增生者,第1年應(yīng)每6個(gè)月復(fù)查1次內(nèi)鏡,如異型增生無(wú)進(jìn)展,可每年復(fù)查1次;對(duì)重度異型增生BE患者應(yīng)建議行內(nèi)鏡下黏膜切除或手術(shù)治療,并密切監(jiān)測(cè)隨訪。 治療 治療目標(biāo)是:治愈食管炎、緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥。GERD治療包括以下幾方面: 改變生活方式 抬高床頭、睡前3小時(shí)不再進(jìn)食、避免高脂肪食物、戒煙酒及減肥等生活方式改變可使一部分GERD患者從中獲益,但這些改變對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)并不足以控制癥狀。而且,目前也沒(méi)有關(guān)于改變生活方式與GERD治療的對(duì)照研究。生活方式改變對(duì)患者生活質(zhì)量的潛在負(fù)面影響尚無(wú)研究資料。 藥物治療 1. 抑制胃酸分泌 抑制胃酸治療是目前治療GERD的基本方法。抑制胃酸的藥物包括H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等。 ⑴ 初始治療 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁治療GERD的試驗(yàn)提示: H2受體拮抗劑緩解輕中度GERD癥狀的療效優(yōu)于安慰劑,療效為60%~70%。但4~6周后大部分患者出現(xiàn)藥物抵抗,長(zhǎng)期療效不佳。因此,H2受體拮抗劑僅適用于輕至中度GERD的初始治療和癥狀短期緩解。 PPI治療GERD的療效已在世界各國(guó)得到認(rèn)可。糜爛性食管炎(EE)患者中短期使用PPI試驗(yàn)表明,PPI治愈食管炎及完全緩解燒心癥狀的速度比H2受體拮抗劑更快。標(biāo)準(zhǔn)劑量的各種PPI在治療EE方面療效基本相同。PPI對(duì)于H2受體拮抗劑抵抗的EE患者同樣有效。PPI治療EE 4周、8周的內(nèi)鏡下愈合率分別為80%左右和90%左右。 基于PPI在療效和癥狀緩解速度上的優(yōu)勢(shì),治療EE應(yīng)當(dāng)首選標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI。部分患者癥狀控制不滿意時(shí)可加大劑量。 多項(xiàng)試驗(yàn)已證實(shí),PPI對(duì)緩解非糜爛性反流病(NERD)患者燒心癥狀的療效低于EE患者,但PPI在改善癥狀方面的療效優(yōu)于H2受體拮抗劑及促動(dòng)力藥。對(duì)于NERD患者,應(yīng)用PPI治療的時(shí)限尚未明確,但已有的研究資料顯示應(yīng)當(dāng)大于4周。 GERD食管外癥狀如反流性咽喉炎等應(yīng)用PPI治療對(duì)大部分患者有一定療效。 ⑵ 維持治療 由于GERD是一種慢性疾病,從控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥的角度來(lái)說(shuō),GERD需要維持治療。以PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量維持治療,半年后隨訪80%以上患者仍可維持正常。 按需治療是間歇治療的一種,即只在癥狀出現(xiàn)時(shí)用藥,持續(xù)使用至癥狀緩解。 目前尚無(wú)對(duì)NERD患者進(jìn)行PPI維持治療的多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究資料。已有的文獻(xiàn)顯示按需治療對(duì)NERD患者也是有效的。 2. 促動(dòng)力藥物治療 在GERD的治療中,促動(dòng)力藥物可以作為抑酸藥物治療的輔助用藥。 手術(shù)治療 抗反流手術(shù)在緩解癥狀及愈合食管炎方面與藥物治療療效相當(dāng)。但手術(shù)并發(fā)癥和死亡率與外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平密切相關(guān)。術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括腹脹(12%)、吞咽困難(6%),且有相當(dāng)一部分患者(11%~60%)術(shù)后仍需規(guī)則用藥。研究表明,抗反流手術(shù)并不能降低食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)于是否進(jìn)行抗反流手術(shù)治療,應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者個(gè)人意愿及外科專家意見(jiàn)后作決定。 但對(duì)已證實(shí)有癌變的BE患者,原則上應(yīng)手術(shù)治療。 內(nèi)鏡治療 短期初步研究提示,內(nèi)鏡下治療可以改善GERD癥狀評(píng)分,提高患者滿意度及生活質(zhì)量,并可減少PPI用量。然而,目前尚無(wú)內(nèi)鏡治療與藥物治療直接比較的數(shù)據(jù)。另外,也觀察到內(nèi)鏡治療的一些少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥(包括穿孔、死亡等)。由于內(nèi)鏡治療方法還有許多問(wèn)題沒(méi)有解決,包括:遠(yuǎn)期療效、患者的可接受性和安全性、緩解GERD不典型癥狀是否有效等,因此,建議訓(xùn)練有素的內(nèi)鏡醫(yī)生可謹(jǐn)慎開展內(nèi)鏡治療。 伴有異型增生和黏膜內(nèi)癌的BE患者,超聲內(nèi)鏡檢查排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后,可考慮內(nèi)鏡切除術(shù)。 總之,大多數(shù)GERD患者的癥狀和食管粘膜損傷可以通過(guò)藥物治療得到控制。當(dāng)患者對(duì)藥物治療無(wú)效時(shí),應(yīng)當(dāng)重新考慮診斷是否正確。適時(shí)調(diào)整藥物及劑量是提高治療GERD療效的重要措施之一。手術(shù)治療和內(nèi)鏡下治療應(yīng)綜合考慮后再慎重做出決定。

患者：食管有異物感,胸憋.發(fā)病3個(gè)月. 我在2008\\12\\19去您中心作了檢查,胃鏡是您給作的,慢性淺表性胃炎,伴多發(fā)糜爛,十二指腸球炎. 測(cè)壓報(bào)告:1.LES靜息壓正常,吞咽時(shí)完全松弛.2.UES靜息壓低于正常,吞咽時(shí)完全松弛.3.食管體部上段壓力正常,傳導(dǎo)速度正常.PH監(jiān)測(cè)結(jié)論:食管低位病理性酸反流,輕度. 請(qǐng)問(wèn)藥物治療還是馬上射頻治療? 二炮總醫(yī)院胃食管反流病中心王利營(yíng)：你好，目前你的胃食管反流病診斷明確，建議可以先進(jìn)行藥物治療，同時(shí)一定重視改善生活方式，具體內(nèi)容如下： 1、盡量少用高脂肪食物、巧克力、咖啡、濃茶，并戒煙、禁酒； 2、少食多餐，細(xì)嚼慢咽，睡前2-3小時(shí)勿進(jìn)食； 3、如咽部異物感或憋氣嚴(yán)重，睡眠時(shí)抬高床頭30公分，不是僅僅墊高枕頭； 4、減少導(dǎo)致腹壓增高的因素，如不要緊束腰帶、避免便秘和控制體重； 5、注意休息，勿熬夜勞累，調(diào)整情志等。 藥物治療時(shí)，注意用藥時(shí)機(jī)和劑量： 1、雷貝拉唑 10-20mg 早餐、晚餐前30分鐘口服，可以長(zhǎng)期服用。 2、鋁碳酸鎂片（達(dá)喜）1.0 每天3次 三餐后1小時(shí)嚼碎口服，1-2月后停藥。 3、莫沙必利 5mg 三餐前15分鐘服用，注意其副作用，不宜長(zhǎng)期口服。 謝謝提問(wèn)，順祝一切都好！患者：王大夫您好！謝謝您的答復(fù)，我現(xiàn)在已經(jīng)吃了一周的胃藥了（殺菌），現(xiàn)剛開始吃反流的藥，效果還不明顯，這個(gè)病是不是吃藥根治不了？必須射頻治療嗎？另外，射頻治療住院大致需要多長(zhǎng)時(shí)間？謝謝您在百忙之中給予回答，祝您 愉快！二炮總醫(yī)院胃食管反流病中心王利營(yíng)：您好，胃食管反流病系常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病，治療上起效因人因病有較大差異。一般來(lái)說(shuō)，如果單純有反酸、燒心、胸骨后疼痛等消化道癥狀，口服埃索美拉唑等抑制胃酸的藥物一周即可見(jiàn)效；但如果合并或以咽部異物感、咳嗽、胸悶憋氣、喘息等呼吸道癥狀為主，則起效較慢。所以必須堅(jiān)持治療。如果藥物療效不佳，或不愿長(zhǎng)期服藥，可以考慮射頻治療。射頻治療住院大致一周時(shí)間。

二炮總醫(yī)院胃食管反流病中心王利營(yíng)：食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過(guò)膈肌食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常見(jiàn)的一種，約占90%以上。 因本病癥狀多較輕或無(wú)，目前確切發(fā)病率仍不清楚，據(jù)報(bào)道上消化道造影檢出率為0.8%～2.9%。西方國(guó)家發(fā)病率較亞洲明顯為高。女性多于男性，男女之比約為1～2：3；發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，40歲以下約9％，60歲以上高達(dá)69％。一、分類 按照食管胃連接部所在的位置，食管裂孔疝主要分為以下幾種類型 1.滑動(dòng)型疝：此型最常見(jiàn)，約占所有食管裂孔疝的75%～90%。為食管胃連接部通過(guò)食管裂孔向上疝入縱膈，胃的上部及胃左血管和系膜也可隨之疝入。多在平臥時(shí)出現(xiàn)，站立時(shí)消失?；瑒?dòng)型食管裂孔疝沒(méi)有完整的疝囊，疝的前方為腹膜，后方是胃壁。 2.食管旁疝：此型較少見(jiàn)，約占裂孔疝的5%～20%。為胃的一部分(胃底或胃體)通過(guò)食管裂孔進(jìn)入胸腔(常位于裂孔的左前方)，有時(shí)還伴有大網(wǎng)膜的疝入，但食管胃連接部仍位于膈下。食管旁疝由腹膜形成完整的疝囊，因腹腔內(nèi)的壓力高于胸腔，疝囊可逐漸增大，當(dāng)1/3以上的胃疝入胸腔內(nèi)時(shí)，稱為巨大裂孔疝。 3.混合型疝：最少見(jiàn)，僅占5%以下?；旌闲宛拗富瑒?dòng)型疝和食管旁疝的情況同時(shí)存在，多由食管旁疝發(fā)展而來(lái)，常是膈食管裂孔過(guò)大的后果。由于此型的疝囊較大，常有網(wǎng)膜或結(jié)腸等其他臟器同時(shí)疝入。 4.短食管型食管裂孔疝：是由于食管縮短（食管炎等致食管攣縮或食管下段切除后）把胃囊拉入胸腔所致，表現(xiàn)與滑動(dòng)型相似，但無(wú)論是臥位或站位賁門均位于膈上?；瑒?dòng)型食管裂孔疝在X線鋇餐造影或內(nèi)鏡檢查時(shí)也可表現(xiàn)為“短食管”，但這是由于賁門上升，食管縱行肌收縮所致，站立時(shí)食管可以延長(zhǎng)，這與真正的短食管不同。另外，先天性短食管時(shí)食管胃結(jié)合部也位于橫膈的上方，這不應(yīng)稱為食管裂孔疝，它是由于發(fā)育期間胃向尾端遷移時(shí)停頓在胸腔內(nèi)，食管的延長(zhǎng)也因之停頓。先天性短食管只有在手術(shù)時(shí)證實(shí)食管胃交界處不能下降至橫膈以下，或在胸腔部分胃的血液供給應(yīng)直接來(lái)自主動(dòng)脈者方可確診。二、病因和發(fā)病機(jī)理 食管裂孔疝的發(fā)生與食管胃結(jié)合部及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。食管裂孔主要由膈肌右腳分成兩束圍繞而成，正常情況下，食管下段由一彈力纖維膜——膈食管膜包繞，與食管裂孔相連，在此處形成一個(gè)完整密封的韌膜，可防止食管前庭和賁門脫垂，又可防止深吸氣時(shí)或食管縱行肌強(qiáng)烈收縮時(shí)將賁門拉至膈上。此外，食管下段和食管胃連接部還分別由上、下膈食管韌帶、胃膈韌帶固定于食管裂孔處。 食管裂孔疝的發(fā)生主要有以下原因：①裂孔周圍組織和膈食管膜彈力組織萎縮，使食管裂孔松弛增寬，而且膈食管膜和(或)食管周圍韌帶松弛失去其固定食管下段和賁門于正常位置的作用。多由于年齡增長(zhǎng)或患慢性疾病之故，也有少數(shù)屬先天性的橫膈腳發(fā)育不良或膈食管韌帶薄弱。②腹內(nèi)以及胃內(nèi)壓力升高，如肥胖、腹水、妊娠、習(xí)慣性便秘、慢性咳嗽、負(fù)重、彎腰、劇烈嘔吐、暴飲暴食和頻繁呃逆等，此時(shí)胃的上部易被推入食管裂孔而發(fā)病。③其他較少見(jiàn)的原因還有：胸腹部外傷或手術(shù)損傷或牽引裂孔周圍組織，致裂孔擴(kuò)大；長(zhǎng)期食管炎癥潰瘍致纖維化、食管下段腫瘤等可導(dǎo)致后天性食管縮短（食管攣縮），引起牽引性短食管型食管裂孔疝。 總之，對(duì)于食管裂孔疝的發(fā)生，食管裂孔松弛增寬是其形成的基礎(chǔ)，腹內(nèi)壓力增高是最常見(jiàn)的誘因。不同類型的食管裂孔疝發(fā)生的原因側(cè)重點(diǎn)不同，引起滑動(dòng)型食管裂孔疝的主要病理變化為膈食管膜松弛，食管周圍韌帶松弛，膈食管裂孔的彈簧夾樣作用減弱及各種原因所致的食管縮短；而食管旁疝的主要原因?yàn)槭彻芰芽讛U(kuò)大及腹腔內(nèi)壓力增大。 食管裂孔疝（主要指滑動(dòng)型）時(shí)由于食管胃連接部疝入胸腔，使得食管胃的夾角（His角）由正常的銳角變鈍，賁門口粘膜失去活瓣的抗反流屏障作用；同時(shí)，因下食管括約?。↙ES）移入胸腔而使其喪失對(duì)腹內(nèi)壓增加的適應(yīng)性壓力增高反射；腹段食管的長(zhǎng)度變短，使整段食管腔內(nèi)壓力均降低；另外，膈食管裂孔的彈簧夾樣作用減弱等，以上幾方面均可以致抗反流機(jī)制功能減弱，導(dǎo)致病理性胃食管反流，這是裂孔疝主要癥狀的來(lái)源。而裂孔疝本身常無(wú)癥狀或僅略有不適，疝囊較大時(shí)可壓迫胸腔內(nèi)鄰近的臟器。食管旁疝因疝囊內(nèi)胃底、體位于膈上，其內(nèi)的食物和胃酸易引流不暢而積滯，出現(xiàn)疝內(nèi)胃粘膜血流障礙、瘀血，可發(fā)生潰瘍、出血、嵌頓、絞窄、穿孔等嚴(yán)重后果?；旌闲宛蘧哂星皟尚土芽尊薜奶攸c(diǎn)，可以并發(fā)兩種疝的并發(fā)癥。 食管裂孔疝所致的胃食管反流可造成反流性食管炎，而食管炎又可促使食管縱行肌的收縮以及食管下段瘢痕性收縮，從而導(dǎo)致?tīng)恳允彻芰芽尊?。因此，反流性食管炎與食管裂孔疝是互為因果和相互促進(jìn)的。三、臨床表現(xiàn) 食管裂孔疝的癥狀主要有三方面：胃食管反流癥狀、疝囊壓迫癥狀和并發(fā)癥的癥狀。不同類型的裂孔疝有不同的臨床表現(xiàn)，滑動(dòng)型裂孔疝患者常沒(méi)有癥狀，而只是在X線鋇餐造影時(shí)才發(fā)現(xiàn)，有癥狀則多由于胃食管反流造成，小部分是由于疝的機(jī)械性影響；食管旁疝的癥狀主要是機(jī)械性壓迫，患者可以耐受多年；混合型疝可以發(fā)生兩方面的癥狀。癥狀的輕重并非與食管炎的程度或疝囊的大小完全一致。 （一）胃食管反流癥狀 表現(xiàn)為心窩部或胸骨后疼痛、燒心、反酸、反胃、上腹飽脹、噯氣等。疼痛可輕可重，重者疼痛難忍，并可向頸、耳、上胸、背部、左肩和右肩放射。平臥、彎腰、進(jìn)食酒精和酸性食物、咳嗽、飽食等均可能誘發(fā)或加重癥狀，而站立或噯氣后可以減輕。 （二）疝囊壓迫癥狀 疝囊較大時(shí)壓迫心、肺、縱隔，可以產(chǎn)生胸悶、氣急、心悸、咳嗽、紫紺等癥狀，甚至?xí)炟?。壓迫食管時(shí)可感覺(jué)在胸骨后有進(jìn)食停滯感或吞咽困難。 （三）并發(fā)癥癥狀 1．上消化道出血：裂孔疝伴出血主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，僅表現(xiàn)為黑便，可致貧血。合并嚴(yán)重食管炎或食管、胃潰瘍時(shí)可發(fā)生劇烈嘔血。 2．穿孔：少許情況下疝囊中潰瘍可穿孔，表現(xiàn)為劇烈胸痛、氣急，如破潰入胸膜腔、心包腔則預(yù)后不良。約74%的膈疝內(nèi)胃潰瘍并發(fā)上消化道出血，但并發(fā)穿孔少見(jiàn)，僅約7%。 3．食管梗阻：主要表現(xiàn)為吞咽困難、吞咽疼痛、食后嘔吐，由食管炎致食管痙攣或器質(zhì)性瘢痕狹窄所引起。在有反流癥狀的病人中，約10%～15%發(fā)生器質(zhì)性食管狹窄。 4．疝囊扭轉(zhuǎn)嵌頓:罕見(jiàn)。較大食管旁疝因胃底和胃體疝入胸腔，而胃的賁門部卻在膈下，故易發(fā)生扭轉(zhuǎn)或嵌頓。表現(xiàn)為突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時(shí)發(fā)生大出血，未及時(shí)處理有致休克和死亡的可能，應(yīng)急診手術(shù)。 5．食管冠狀動(dòng)脈綜合征：本病的食管疼痛可刺激迷走神經(jīng)，反射性地引起冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)為心肌缺血性改變，患者可出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)壓迫感、心律失常等表現(xiàn)。原有冠心病者本病可使之誘發(fā)或加重。 食管裂孔疝無(wú)并發(fā)癥時(shí)通常無(wú)特殊體征，巨大疝在胸部可叩出鼓音區(qū)與濁音區(qū)。飲水后或振動(dòng)時(shí)，胸部可聽(tīng)到腸鳴音及濺水聲，有的病人有胸骨壓痛或劍突下壓痛。 食管裂孔疝患者容易伴發(fā)膽石癥、慢性膽囊炎、消化性潰瘍和腸憩室病，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。食管裂孔疝、膽石癥和結(jié)腸憩室三者共存稱為Saint三聯(lián)征，裂孔疝、膽囊疾患和消化性潰瘍?nèi)卟⒋娣Q為Casten三聯(lián)征。四、輔助檢查 （一）X線鋇餐檢查 是診斷食管裂孔疝的重要手段，多可據(jù)此而確診。食管裂孔疝的X線征象主要有： 1．膈上疝囊征：胸透時(shí)在膈上、心臟的左后方可見(jiàn)囊狀影，呈圓形或橢圓形，一般直徑＞5cm，可含氣，站立位時(shí)尚可見(jiàn)液平，如果囊腔內(nèi)不含氣體時(shí)則表現(xiàn)為左側(cè)心膈腳消失或模糊，吞鋇時(shí)見(jiàn)囊內(nèi)有鋇劑充盈，可見(jiàn)胃粘膜影。 2．食管下括約肌環(huán)(A環(huán))升高和收縮：A環(huán)在正常情況下X線檢查不顯示，出現(xiàn)裂孔疝后上移并呈收縮征象，構(gòu)成疝囊的上端，表現(xiàn)為疝囊上方出現(xiàn)一寬約1cm左右的環(huán)狀收縮，有助于與膈壺腹鑒別，因?yàn)檎ｋ鯄馗股戏揭话銦o(wú)局限性環(huán)狀收縮。 3．膈上疝囊內(nèi)有粗大迂曲的胃粘膜皺壁影，并經(jīng)增寬的膈食管裂孔延續(xù)到膈下胃底部。 4．食管胃環(huán)(B環(huán)，Schatski環(huán))的出現(xiàn)：是滑動(dòng)型裂孔疝較特征性的征象。為疝囊壁上出現(xiàn)的深淺不一的對(duì)稱性切跡，系食管胃連接部暫時(shí)性收縮所形成，此環(huán)的出現(xiàn)表示食管胃連接部移至膈上，正常人此環(huán)位于膈下，在鋇劑檢查時(shí)不易顯示。 以上均為滑動(dòng)型裂孔疝的X線征象。 5．食管旁疝：見(jiàn)胃泡影像不全，一部分進(jìn)入膈上，位于食管的左前方，可對(duì)食管下端左前方造成較大的壓跡，而賁門仍然位于膈下。 6．混合型裂孔疝：見(jiàn)以上兩種征象，賁門位于膈上，鋇劑同時(shí)進(jìn)入膈下的胃和膈上的疝囊，疝囊較大，可對(duì)食管形成壓跡。 滑動(dòng)性食管裂孔疝，特別是輕度者，常規(guī)檢查可能不出現(xiàn)上述的X線表現(xiàn)，但如出現(xiàn)以下間接征象，亦有提示性：①膈食管裂孔增寬(＞2cm)；②鋇劑反流至膈上；③食管胃角(His角)變鈍；④胃食管前庭部呈尖幕狀。值得指出的是，由于滑動(dòng)型裂孔疝并非固定存在，一次檢查陰性不能除外本病，如臨床上高度懷疑，應(yīng)重復(fù)多次檢查，并采取特殊體位，常用的有3種：①仰臥頭低足高位，同時(shí)增加腹壓；②俯臥位，上腹部下墊以墊子，并在胃充盈下連續(xù)服用鋇劑；③胃充滿后側(cè)立位彎腰。 （二）內(nèi)鏡檢查 食管裂孔疝在內(nèi)鏡下主要有以下表現(xiàn)：①食管腔內(nèi)有潴留液；②齒狀線上移，其距門齒常小于38cm；③賁門口擴(kuò)大和(或)松弛；④His角變鈍；⑤胃底變淺；⑥膈食管裂孔壓跡，被覆著充血、潮紅的胃粘膜，有時(shí)糜爛潰瘍；⑦常伴反流性食管炎。內(nèi)鏡檢查一般不能直接觀察到裂孔疝，所以不作為診斷本病的常規(guī)方法，但可觀察到反流性食管炎、食管狹窄等并發(fā)癥，并據(jù)此與其他疾病鑒別。 （三）食管動(dòng)力學(xué)檢查 并非診斷所必須，但可作為輔助檢查。食管壓力測(cè)定可能發(fā)現(xiàn)壓力雙峰、LES上移、胃食管連接處壓力隨疝的滑動(dòng)而波動(dòng)、測(cè)壓管經(jīng)疝囊時(shí)示壓力升高平段等。還可通過(guò)食管測(cè)壓排除失弛緩癥、食管彌漫性痙攣、硬皮病食管功能障礙等疾病。24 h食管pH監(jiān)測(cè)可提示胃食管反流，其診斷反流的價(jià)值較X線檢查高。五、治療 (一)內(nèi)科治療 主要是針對(duì)胃食管反流而采用抗反流、減少胃酸分泌的藥物，同時(shí)設(shè)法消除有利于疝形成的因素。 1．生活指導(dǎo)低脂肪膳食，避免進(jìn)食過(guò)飽，睡前勿進(jìn)食，睡眠時(shí)抬高床頭，戒煙忌酒和咖啡，避免彎腰下蹲、負(fù)重、穿緊身衣等增加腹壓的行為。 2．肥胖者應(yīng)設(shè)法減輕體重，有慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘者應(yīng)設(shè)法治療； 3．抗反流藥物包括促動(dòng)力藥(如嗎丁啉、西沙比利)、抗酸藥、抑酸藥。胃食管反流癥狀較重者應(yīng)選用強(qiáng)力抑酸劑—質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑)，并合用促動(dòng)力藥。 (二)外科治療 以下情況適合手術(shù)治療：①并發(fā)嚴(yán)重食管炎，內(nèi)科治療效果不明顯者；②出現(xiàn)頑固性消化道出血、食管狹窄等反流性食管炎的并發(fā)癥；③疝囊較大，有壓迫癥狀或經(jīng)常嵌頓；④急性嵌頓，甚至絞窄等急診狀態(tài)者；⑤對(duì)食管旁裂孔疝主張一旦診斷成立，首選手術(shù)治療。 外科治療的目的在于修復(fù)增寬的膈食管裂孔，重建胃食管交接區(qū)的抗反流機(jī)制，以防止疝的形成和糾正胃食管反流。手術(shù)種類及術(shù)式繁多，主要方法有：①修復(fù)食管裂孔；②食管、賁門固定術(shù)；③胃固定加胃底前摺術(shù)；④高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)。這些手術(shù)均各有優(yōu)、缺點(diǎn)，總的來(lái)說(shuō)效果也不十分理想。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)效果好壞關(guān)鍵取決于LES功能是否恢復(fù)正常。