普外科

胃的解剖可簡(jiǎn)單分為上中下三個(gè)部分，發(fā)生在胃上部及食管胃交界部分的癌稱為胃底賁門癌，簡(jiǎn)稱為賁門癌。這部分的腫瘤發(fā)生率不斷上升的趨勢(shì)，相對(duì)于其他部位的胃癌，賁門癌總體而言預(yù)后不太好，并且手術(shù)難度也較大。目前賁門癌的治療，手術(shù)方式仍沒有統(tǒng)一。尤其是侵犯食管下端時(shí)，許多醫(yī)院仍選擇要開胸，或者胸外科醫(yī)生都開胸，找到普外科醫(yī)生就開腹。開胸創(chuàng)傷大，很多患者術(shù)后切口長(zhǎng)期疼痛，也給患者及家屬帶來了沉重的心理負(fù)擔(dān)。賁門癌，特別是有食管侵犯時(shí)，選擇什么手術(shù)方式更好呢？實(shí)際上，針對(duì)賁門癌開胸和開腹哪個(gè)更好的問題，胃癌技術(shù)領(lǐng)先的日本醫(yī)生已經(jīng)開展了著名的臨床試驗(yàn)(JCOG9502)，比較兩種方法優(yōu)劣。結(jié)論是對(duì)于賁門癌病例，食管沒有侵犯或者侵犯食管在3cm 以內(nèi)的, 開腹經(jīng)膈肌切開手術(shù)比開胸更有優(yōu)勢(shì)，并推薦成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但對(duì)于食管浸潤(rùn)的賁門癌，采用經(jīng)膈肌切除的開腹手術(shù)有一定的技術(shù)難度，在國(guó)內(nèi)還未廣泛并規(guī)范的開展。近年來，我們引進(jìn)開展經(jīng)膈肌切開的新方法，術(shù)中切緣冰凍，無需開胸，無需插胃管，治愈了許多賁門癌患者。近年來，我們就經(jīng)腹切除了幾十例胃底賁門癌侵犯食管的患者，最長(zhǎng)切除食管長(zhǎng)度6-7公分，無1例出現(xiàn)切緣癌殘留，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥再次手術(shù)。同時(shí)采用我們的無胃腸減壓方法，快速康復(fù)，所有的病人術(shù)后都沒有攜帶胃管，早期進(jìn)食水大多數(shù)，患者在術(shù)后10天左右即可出院，更重要的是，我們開腹采用的食管空腸Roux-en-y吻合手術(shù)方式，術(shù)后返流性食管炎等并發(fā)癥要比開胸采用的食管胃吻合方式明顯要少，大大提高了患者的生活質(zhì)量。住院費(fèi)用方面，大多數(shù)患者的總費(fèi)用在5萬元以下，少的不到4萬元，與開胸相比費(fèi)用要少。所以，很多伴有吞咽不暢的的胃底賁門癌患者，特別是心肺功能不是很好的老年患者，開腹往往是更合適的選擇，當(dāng)然有的病人我們會(huì)經(jīng)過醫(yī)院胃腸腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論適合開腹還是開胸有胸外科、胃腸外科腫瘤科專家討論共同制定治療計(jì)劃，讓病人獲益最大。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈硬化閉塞癥為動(dòng)脈因粥樣硬化病變而引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，主要侵犯腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等大、中型動(dòng)脈。由于動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，動(dòng)脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而逐漸產(chǎn)生管腔閉塞，使下肢發(fā)生缺血。主要臨床表現(xiàn)為患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肢體組織營(yíng)養(yǎng)障礙，趾或足發(fā)生潰瘍或壞疽。診斷： 一般來說，病人有下肢慢性缺血癥狀，發(fā)病年齡在４５歲以上，病變主要累及大、中型動(dòng)脈，如腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等，在這些相應(yīng)部位的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，Ｘ線平片可顯示動(dòng)脈有斑狀鈣化，無損傷血管檢查踝／肱指數(shù)可小于１，嚴(yán)重者可達(dá)０．５以下。根據(jù)以上癥狀及檢查，即可得出診斷。動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)脈呈多處伸長(zhǎng)扭曲狀，管腔彌漫性不規(guī)則狹窄或節(jié)段性閉塞。癥狀：本病最早出現(xiàn)的癥狀為患肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行。如腹主動(dòng)脈下端或髂動(dòng)脈發(fā)生閉塞，則行走后整個(gè)臀部和下肢有酸脹、乏力和疼痛，如癥狀發(fā)生于小腿，則提示可能為股動(dòng)脈閉塞。隨著病情的進(jìn)展，患肢缺血加重，在安靜狀態(tài)下足趾、足部或小腿也會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的靜息痛，在夜間更為劇烈，病人常抱足而坐，徹夜不眠?；贾阒?、足部或小腿膚色蒼白、溫度降低、感覺減退、皮膚變薄、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質(zhì)稀疏。在嚴(yán)重缺血下產(chǎn)生趾、足或小腿部潰瘍、壞疽。治療：（一）藥物療法1.降血脂藥物血脂過高的病人經(jīng)飲食控制后血脂仍不降低者，可用降血脂藥物治療。目前常用的藥物有下列幾種：（1）煙酸肌醇酯：一種溫和的周圍血管擴(kuò)張劑，也有降膽固醇作用。每日３次，每次０．２～０．４ｇ?；蛎咳眨薄泊危看危保埃埃恚?，肌肉注射。（2）維生素Ｃ：據(jù)報(bào)道，較大劑量的維生素Ｃ有降膽固醇作用。每日３次，每次０．５ｇ。2.降血壓藥物動(dòng)脈硬化性閉塞的病人約有４０～５０％伴有高血壓，常給手術(shù)帶來一定危險(xiǎn)性，故應(yīng)同時(shí)治療高血壓。常用的降壓藥物有復(fù)方降壓片、利血平等。3.血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用血管舒張藥物后可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，從而改善患肢血液供應(yīng)。常用藥物有地巴唑、硝苯吡啶、妥拉蘇林、煙酸等。4.中草藥制劑中草藥制劑如復(fù)方丹參、毛冬青等有活血化瘀作用，對(duì)本病有一定療效?？捎脧?fù)方丹參注射液２０ｍl放入５０0ml低分子右旋糖酐作靜脈滴注，有降低血液粘稠度，增加紅細(xì)胞表面負(fù)電荷和抗血小板聚集等作用，對(duì)改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)有一定作用，是治療動(dòng)脈硬化閉塞癥常用藥物之一。 （二）手術(shù)治療1.適應(yīng)證動(dòng)脈硬化是全身性疾病，如無癥狀或癥狀輕微，動(dòng)脈輕度狹窄，則可暫不手術(shù)。出現(xiàn)間歇性跛行并經(jīng)動(dòng)脈造影證實(shí)有下肢動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（管徑小于正常管徑的５０％）時(shí)則需手術(shù)治療。當(dāng)伴有嚴(yán)重靜息痛或足趾潰瘍及壞疽時(shí)，更需手術(shù)治療，但手術(shù)效果較差。2.禁忌證近期有重要器官嚴(yán)重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術(shù)治療。過去有心肌梗塞病史者，不應(yīng)籠統(tǒng)地列為手術(shù)禁忌，應(yīng)根據(jù)其近期心臟功能及全身情況而定，一般可選用較簡(jiǎn)單且危險(xiǎn)性較小的手術(shù)方式。動(dòng)脈輸出管道有狹窄或閉塞，常規(guī)的動(dòng)脈旁路移植術(shù)常導(dǎo)致失敗，故一般不宜采用手術(shù)治療。3.手術(shù)方法主要采用人造血管或自體大隱靜脈作旁路移植術(shù)，在閉塞動(dòng)脈的近遠(yuǎn)端作橋式端-側(cè)吻合，以重建動(dòng)脈血流。近年國(guó)外和國(guó)內(nèi)均已開展經(jīng)皮管腔內(nèi)血管成形術(shù)（ｐｅrcutaneoustransluminalangioplasty，簡(jiǎn)稱ＰＴＡ）治療動(dòng)脈硬化閉塞癥，特別是髂動(dòng)脈短段狹窄，尤為見效。

下肢淺靜脈曲張絕大多數(shù)是大隱靜脈曲張（少數(shù)為小隱靜脈曲張或大小隱靜脈曲張都曲張），臨床上極為常見，全球約有25%的女性和15%的男性患有此類疾病，發(fā)病常與遺傳因素有關(guān)，并且長(zhǎng)期站立和重體力勞動(dòng)可以成為誘因。病因包括：（1）靜脈壁薄弱（2）靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致血液逆流（3）淺靜脈內(nèi)壓力升高，如妊娠。臨床主要表現(xiàn)為下肢尤其在小腿，淺靜脈隆起，擴(kuò)張彎曲，甚至卷曲成團(tuán),酸脹，乏力,久站后出現(xiàn)足部浮腫,晚期小腿和踝部皮膚常有褐色色素沉著和濕疹。如時(shí)間過長(zhǎng)或治療不當(dāng)均可導(dǎo)致下肢水腫，局部組織缺氧，引起皮膚角化、脫屑，輕微外傷即可導(dǎo)致愈合不良，遷延為經(jīng)久不愈的慢性潰瘍，俗稱“老爛腿”。大約20%～25%以上的下肢靜脈性疾病合并下肢潰瘍形成。由于下肢靜脈曲張是一種常見病，各種報(bào)刊、媒體出現(xiàn)大量的有關(guān)該病治療方法的宣傳和廣告，良璓不齊，醫(yī)生也會(huì)由于認(rèn)識(shí)水平的不同作出不同的建議，作為患者很難選擇。選擇下肢淺靜脈曲張的正確治療方法應(yīng)該結(jié)合不同的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和患者的全身情況以及治療要求。該病的治療方法有：（1）姑息治療：適用于妊娠期，疾病早期臨床表現(xiàn)輕微，高齡或全身情況差不能耐受手術(shù)者，患者應(yīng)適當(dāng)?shù)呐P床休息，抬高患肢和避免長(zhǎng)期站立。醫(yī)用彈力襪具有良好的彈性和約束力，可以減少活動(dòng)時(shí)因肌肉收縮產(chǎn)生的淺靜脈高壓，配合適當(dāng)?shù)脑黾屿o脈壁彈性，減少滲出的藥物治療；但合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者慎用彈力襪，且彈力襪應(yīng)白天穿，夜晚脫去彈力襪并采用下肢稍抬高的體位睡眠。（2）局部硬化劑注射：即所謂的“打針”、 “注射療法”，“液體刀”等，是一種非針對(duì)病因的治療手段，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥較多（如硬化劑過敏，損失周圍神經(jīng)而引起肢體頑固性疼痛，硬化劑漏入皮下導(dǎo)致皮膚及皮下脂肪壞死而形成難愈性潰瘍，甚至造成深靜脈血栓形成），僅作為手術(shù)后局部輕度復(fù)發(fā)患者的輔助治療。（3）外用藥物治療：目前尚無對(duì)下肢靜脈曲張有確切療效的外用藥物。（4）手術(shù)治療：大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張淺靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)，該手術(shù)適應(yīng)于絕大多數(shù)大隱靜脈曲張患者，手術(shù)在腹股溝處大隱靜脈匯入深部靜脈（股靜脈）處高位結(jié)扎大隱靜脈及其屬支，分段抽剝下肢曲張的靜脈團(tuán)塊，治療徹底，復(fù)發(fā)率低。大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)＋深靜脈瓣膜修補(bǔ)術(shù)，適應(yīng)于部分伴隨有深靜脈瓣膜功能不全的患者，單純大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)療效不佳，手術(shù)在原來的高位結(jié)扎和剝脫的基礎(chǔ)上，修補(bǔ)伸長(zhǎng)、松弛的瓣膜，使其恢復(fù)預(yù)防靜脈血倒流的作用。大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)＋（腹腔鏡下）穿通支結(jié)扎離斷術(shù)，適用于穿通支瓣膜功能不全患者，單純高位結(jié)扎和剝脫術(shù)后仍有下肢頑固性潰瘍者；（5）微創(chuàng)治療：是近年來發(fā)展起來的大隱靜脈曲張的微創(chuàng)治療方法，如激光，射頻電凝等，創(chuàng)傷很小，僅有微小的皮膚穿刺點(diǎn)，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，但僅適宜部分患者。