神經(jīng)外科

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia）是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時數(shù)秒到數(shù)分鐘，間歇期無癥狀。疼痛可由口腔或頜面部的任何刺激引起。以中老年人多見，多數(shù)為單側(cè)性。臨床上通常將三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性（真性或特發(fā)性）和繼發(fā)性（癥狀性）兩種。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛系指無神經(jīng)系統(tǒng)體征，且應(yīng)用各種檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯與發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變者。而繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛則是指由于機體的其他病變壓迫或侵犯三叉神經(jīng)所致，此型有明確病因可查。此型除表現(xiàn)疼痛癥狀外，一般尚有神經(jīng)系統(tǒng)體征。 臨床表現(xiàn) 性別與年齡 年齡多在40歲以上，以中、老年人為多。女性多于男性，約為3∶2； 疼痛部位 右側(cè)多于左側(cè)，疼痛由面部、口腔或下頜的某一點開始擴散到三叉神經(jīng)某一支或多支，以第二支、第三支發(fā)病最為常見，第一支者少見。其疼痛范圍絕對不超越面部中線，亦不超過三叉神經(jīng)分布區(qū)域。偶爾有雙側(cè)三叉神經(jīng)痛者，占3%； 疼痛性質(zhì) 如倒割、針刺、撕裂、燒灼或電擊樣劇烈難忍的疼痛，甚至痛不欲生； 疼痛的規(guī)律 三叉神經(jīng)痛的 發(fā)作常無預(yù)兆，而疼痛發(fā)作一般有規(guī)律。每次疼痛發(fā)作時間由僅持續(xù)數(shù)秒到1～2分鐘驟然停止。初期起病時發(fā)作次數(shù)較少，間歇期亦長，數(shù)分鐘、數(shù)小時不等，隨 病情發(fā)展，發(fā)作逐漸頻繁，間歇期逐漸縮短，疼痛亦逐漸加重而劇烈。夜晚疼痛發(fā)作減少。間歇期無任何不適；5、誘發(fā)因素：說話、吃飯、洗臉、剃須、刷牙以及 風(fēng)吹等均可誘發(fā)疼痛發(fā)作，以致病人精神萎靡不振，行動謹(jǐn)小慎微，甚至不敢洗臉、刷牙、進(jìn)食，說話也小心，惟恐引起發(fā)作； 扳機點 扳機點亦稱“觸發(fā)點”，常位于上唇、鼻翼、齒齦、口角、舌、眉等處。輕觸或刺激扳機點可激發(fā)疼痛發(fā)作； 表情和顏面部變化 發(fā)作時常突然停止說話、進(jìn)食等活動，疼痛側(cè)面部可呈現(xiàn)痙攣，即“痛性痙攣”，皺眉咬牙、張口掩目，或用手掌用力揉搓顏面以致局部皮膚粗糙、增厚、眉毛脫落、結(jié)膜充血、流淚及流涎。表情呈精神緊張、焦慮狀態(tài)； 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 無異常體征，少數(shù)有面部感覺減退。此類病人應(yīng)進(jìn)一步詢問病史，尤其詢問既往是否有高血壓病史，進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要時包括腰穿、顱底和內(nèi)聽道攝片、顱腦CT、MRI等檢查，以助與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛鑒別。 疾病分類 三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性（癥狀性）三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛兩大類，其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛較常見。 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指具有臨床癥狀，但應(yīng)用各種檢查未發(fā)現(xiàn)與發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變。 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛除有臨床癥狀，同時臨床及影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病如腫瘤、炎癥、血管畸形等。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛多見于40歲以下中、青年人，通常沒有扳機點，誘發(fā)因素不明顯，疼痛常呈持續(xù)性，部分患者可發(fā)現(xiàn)與原發(fā)性疾病的其它表現(xiàn)。腦部CT、 MRI、鼻咽部活組織檢查等有助診斷。 治療方法 藥物治療 1、卡馬西平（carbamazepine）：對70%的患者止痛有效，但大約1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩暈、消化道不適等副作用。開始每日2次，以后可每日3次。每日0.2～0.6g，分2～3次服用，每日極量1.2g。 2、苯妥英鈉（sodium phenytoin）：療效不及卡馬西平。 3、中藥治療：有一定療效。 手術(shù)治療 1、三叉神經(jīng)及半月神經(jīng)節(jié)封閉術(shù) 1903年，Schosser率先應(yīng)用三叉神經(jīng)周圍支封閉術(shù)治療三叉神經(jīng)痛。手術(shù)通過注射的藥 物直接作用于三叉神經(jīng)，使之變性，造成傳導(dǎo)阻滯，而得以止痛。常用的封閉藥物是無水酒精和甘油。周圍支封閉操作簡單，但療效不能持久，一般可維持3-8 月，很少超過1年。半月節(jié)封閉術(shù)操作相對較復(fù)雜，可引起神經(jīng)性角膜炎等并發(fā)癥，總有效率72-99%，早期復(fù)發(fā)率20%，5-10年復(fù)發(fā)率達(dá)50%。 2、半月神經(jīng)節(jié)經(jīng)皮射頻熱凝治療 是一種安全、簡單、患者易于接受的治療方法，療效可達(dá)90%。其理論依據(jù)是可選擇性破壞三叉神 經(jīng)內(nèi)的痛覺纖維，而保留觸覺纖維。其方法是在X線或CT引導(dǎo)下將射頻針電極插入半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)，通電后逐漸加熱至65—75度，對靶點進(jìn)行毀損，持續(xù)時間 60秒。此法適用于因高齡、不能或拒絕開顱手術(shù)的患者。 3、微血管減壓術(shù)（micorvascular decompression, MVD） MVD手術(shù)是目前原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選的手術(shù)治療方法。1967年由Jannetta教授首次提出，手術(shù)適應(yīng)癥包括：經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)三叉神經(jīng)為血管壓迫者；其它治療效果差愿意接受手術(shù)者；壓迫三叉神經(jīng)產(chǎn)生疼痛的血管稱之為“責(zé)任血管”。 常見的責(zé)任血管有： ①小腦上動脈（75%），小腦上動脈可形成一向尾側(cè)延伸的血管襻，與三叉神經(jīng)入腦干處接觸，主要壓迫神經(jīng)根的上方或上內(nèi)方。 ②小腦前下動脈（10%），一般小腦前下動脈從下方壓迫三叉神經(jīng)，也可與小腦上動脈一起對三叉神經(jīng)形成夾持壓迫。 ③基底動脈，隨年齡增長及血流動力學(xué)的影響，基底動脈可向兩側(cè)彎曲而壓迫三叉神經(jīng)根，一般多彎向較細(xì)小的椎動脈一側(cè)。 ④其它少見的責(zé)任血管還有小腦后下動脈、變異血管（如永存性三叉動脈）、腦橋橫靜脈、外側(cè)靜脈及基底靜脈叢等。責(zé)任血管可以是一支也可以是多支，既可以是動脈也可以是靜脈。 微血管減壓術(shù)的方法是：全麻下，于患側(cè)耳后、發(fā)際內(nèi)縱行4cm的直切口，顱骨開孔，直徑約 2cm，于顯微鏡下進(jìn)入橋小腦角區(qū)，對三叉神經(jīng)走行區(qū)進(jìn)行探查，將所有可能產(chǎn)生壓迫的血管、蛛網(wǎng)膜條索都“松懈”開，并將這些血管以Tefflon墊片與 神經(jīng)根隔離，一旦責(zé)任血管被隔離，產(chǎn)生刺激的根源就消失了，三叉神經(jīng)核的高興奮性就會隨之消失，恢復(fù)正常。絕大多數(shù)患者術(shù)后疼痛立即消失，并保留正常的面 部感覺和功能，不影響生活質(zhì)量。 預(yù)防保養(yǎng) 1．飲食要有規(guī)律 宜選擇質(zhì)軟、易嚼食物。因咀嚼誘發(fā)疼痛的患者，則要進(jìn)食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、過酸過甜食物以及寒性食物等；飲食要營養(yǎng)豐富，平時應(yīng)多吃 些含維生素豐富及有清火解毒作用的食品；多食新鮮水果，蔬菜及豆制類，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡為宜。 2、吃飯漱口，說話，刷牙，洗臉動作宜輕柔。以免誘發(fā)板機點而引起三叉神經(jīng)痛。不吃刺激性的食物如洋蔥等。 3．注意頭、面部保暖，避免局部受凍、受潮，不用太冷、太熱的水洗面；平時應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，不宜激動，不宜疲勞熬夜、常聽柔和音樂，心情平和，保持充足睡眠。 4．保持精神愉快，避免精神刺激；盡量避免觸及“觸發(fā)點”；起居規(guī)律，室內(nèi)環(huán)境應(yīng)安靜，整潔，空氣新鮮。同時臥室不受風(fēng)寒侵襲。適當(dāng)參加體育運動，鍛煉身體，增強體質(zhì)。

何為舌咽神經(jīng)痛？ 舌咽神經(jīng)痛是一種出現(xiàn)于舌咽神經(jīng)分部區(qū)域的陣發(fā)性劇痛。疼痛發(fā)生在一側(cè)舌根、咽喉、扁桃腺、耳根部及下頷后部，有時以耳根部疼痛為主要表現(xiàn)。分為原發(fā)性和續(xù)發(fā)性兩大類。 有關(guān)病因及發(fā)病機制尚未完全明確?？赡転檠軌浩壬嘌噬窠?jīng)致神經(jīng)脫髓鞘變引起舌咽神經(jīng)的傳入沖動與迷走神經(jīng)之間發(fā)生“短路”的結(jié)果。也可見于舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的腫瘤，這些稱為繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛。 臨床特點： 　　1.好發(fā)年齡：40歲以上中老年人。 　　2.發(fā)病部位：一側(cè)扁桃體區(qū)、咽部、舌根部、頸部、耳道深部、下頜后區(qū)處。 　　3.疼痛性質(zhì)：陣發(fā)性劇痛，如刀割樣、刺戳樣，痛性抽搐。 　　4.疼痛時間：早晨、上午頻發(fā)，睡眠時可有發(fā)作，此點可與三叉神經(jīng)痛鑒別。 　　5.有異物感、梗塞感：發(fā)病時咽部、喉部有異物感和梗塞感，而導(dǎo)致頻頻咳嗽。 　　6.疼痛激發(fā)因素：觸診可使疼痛發(fā)生，也稱“扳機點”。常見于扁桃體區(qū)、外耳道、舌根處。每當(dāng)吞咽、咀嚼、打哈欠、咳嗽均可誘發(fā)疼痛。 　　7.有間歇期。 　　8.病員有脫水、消瘦。是由于懼怕疼痛，少進(jìn)食所引起的。 顯微血管減壓手術(shù) 　　顯微血管減壓術(shù)是目前最安全、有效的外科治療方法，其治愈率可達(dá)到90%。多數(shù)患者手術(shù)后疼痛即可消失，90%以上的的患者可治愈。 　　微血管減壓術(shù)是1967年由Jannatta教授首次提出。微血管減壓術(shù)的方法是：病人側(cè)臥位，取耳后橫切口或縱切口約4cm，采用乙狀竇后入路，骨窗約1.5 cm ×1.5cm，“⊥”形切開硬腦膜釋放部分腦脊液使小腦下陷后進(jìn)入橋腦小腦角。剪開蛛網(wǎng)膜，探查腦神經(jīng)Ⅶ、Ⅷ、IX、X。充分松解舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)根周圍蛛網(wǎng)膜，探清舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)根內(nèi)側(cè)的責(zé)任血管，將舌咽、迷走神經(jīng)與周圍血管進(jìn)行分離，并以不可吸收的Tefflon棉片將神經(jīng)、血管永久性隔離。 　　微血管減壓術(shù)是唯一針對舌咽神經(jīng)痛的病因進(jìn)行治療的方法，并且能夠保留舌咽神經(jīng)的解剖完整，因此舌咽神經(jīng)的正常神經(jīng)功能可以保留。部分患者還能消除血管壓迫腦干所致的高血壓狀態(tài)，達(dá)到根治高血壓的目的。由于微血管減壓術(shù)具有止痛效果明顯、非破壞性、副損傷少、極低的復(fù)發(fā)率等優(yōu)點，因此是目前國際公認(rèn)的治療舌咽神經(jīng)痛的最安全、最有效的方法。