煙霧病是大腦“冒煙”了嗎？
本文轉(zhuǎn)載自今日頭條“醫(yī)學顧事” 作者：顧建文、白小軍、史鐵鈞、黃豪、王培新、黑博、劉文鵬，解放軍306醫(yī)院神經(jīng)外科 煙霧病又名Moyamoya病，腦底異常血管網(wǎng)，是一組以Willis環(huán)雙側(cè)主要分支血管（頸內(nèi)動脈虹吸段及大腦前、中動脈，有時也包括大腦后動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞，繼發(fā)出現(xiàn)側(cè)支異常的小血管網(wǎng)為特點的腦血管病。因腦血管造影時呈現(xiàn)許多密集成堆的小血管影，似吸煙時吐出的煙霧，故名煙霧病。 1957年首先由Takeuchi與Shimizu提出,其特征是:床突以上頸內(nèi)動脈及Willis環(huán)自發(fā)性進展性梗塞,并在顱底出現(xiàn)大量側(cè)枝代償血管。因這些異常血管在血管造影上似“煙霧狀”, Suzuki與Takaku于1967將該病命名為Moyamoya病(日文“煙霧”之義)。 病理與病因?qū)W Moyamoya病的基本病理變化為：頸內(nèi)動脈末端，大腦前動脈和大腦中動脈的主干狹窄、閉塞；由于長期缺血的刺激,使Willis動脈環(huán)及其周圍主干動脈與周圍大腦皮層、基底節(jié)、丘腦和硬腦膜有廣泛的異常血管網(wǎng)。上述兩種病理改變分別是引起腦缺血與腦出血的主要原因。目前該病的病因仍不明確。 一般認為，Moyamoya病與中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎癥相關。近年來,由于病理研究強烈提示該病主要在內(nèi)膜進展,且研究已證明內(nèi)膜增厚、Moyamoya病血管的形成與平滑肌細胞的增生與移行有關,許多研究員轉(zhuǎn)向研究各種生長因子,細胞活素以及它們的受體:如Kim等發(fā)現(xiàn)病人腦脊液中細胞視黃酸結(jié)合蛋白(CRABP-I)高表達,而CRABP-I影響平滑肌細胞增生,提示該蛋白可能與Moyamoya病內(nèi)膜增厚有關,但尚無法確定其特異性;而Rina等發(fā)現(xiàn)肝細胞生長因子(HGF)在患者腦脊液中含量增高,并在頸動脈分叉處濃聚,提示HGF可能是moyamoya病病理過程的一種關鍵蛋白。該病家族性發(fā)病患者占總數(shù)的10%左右,且發(fā)病率在遠東人群中最高,這些事實強烈提示其遺傳學背景。既往的研究已發(fā)現(xiàn)Moyamoya病的發(fā)生與染色體3p,6q,17q與8q異常有關。此外,環(huán)境因素對該病的發(fā)生也同樣有影響。已發(fā)現(xiàn)放射照射及一些特定的感染可能是本病發(fā)病的重要原因之一。 臨床表現(xiàn) 成年與小兒患者的臨床表現(xiàn)相差甚大。兒童患者主要表現(xiàn)為腦缺血癥狀,如短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、缺血性腦卒中和腦血管性癡呆等,也可有頭痛或癲癇。 Moyamoya病的患兒因慢性缺血而使腦血管擴張,過度換氣仍會使其腦血管收縮使得原本已是低的腦灌注量進一步下降而激發(fā)TIA。因此TIA可能會被一些兒童的普通事件,如哭鬧引起的過度換氣而激發(fā)。Moyamoya病患兒普遍出現(xiàn)智商下降,其速度與程度目前無法預測。幼年患者疾病進展快速,預后多不良,提示早期手術的必要性,但目前缺少相關的臨床試驗來證實早期手術的益處。成人患者則多表現(xiàn)為腦出血癥狀,包括腦內(nèi)出血、腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血三種類型?？捎蓄^痛、昏迷、偏癱及感覺障礙。至少有2/3成年患者以出血為首發(fā)癥狀,首次出血后46%的病人能恢復優(yōu)良(根據(jù)Glasgow評分),7%的病人死亡,也有統(tǒng)計結(jié)果表明63%的病人的恢復令人滿意。每年有約7%可能再次發(fā)生出血,其部位常常與原發(fā)出血位置不同且預后更差,僅有20%病人仍恢復優(yōu)良,約30%因再次出血死亡。此外,腦缺血(TIA或腦梗塞)也是成年患者另一常見的癥狀,但出現(xiàn)缺血癥狀的年齡相對較小(小于30歲),年齡較大的患者幾乎全部表現(xiàn)為腦出血,表現(xiàn)出Moyamoya病患者隨年齡增長,其臨床表現(xiàn)由腦缺血逐漸過渡到腦出血的遷移特征。 診斷 1997年,日本的厚生省Moyamoya病研究委員會提出了診斷指導方針。Moyamoya病的放射學診斷標準為:①頸內(nèi)動脈末端及大腦中動脈和大腦前動脈起始段的狹窄或閉塞;②顱底動脈充盈相可見閉塞處附近的異常血管網(wǎng);③雙側(cè)受累。全部滿足上述三個條件并排除系統(tǒng)性疾病后診斷即可成立。在兒童Moyamoya病中,有時煙霧狀血管首發(fā)于一側(cè),隨著年齡的增長,另一側(cè)病變再逐漸出現(xiàn),因而發(fā)生于兒童的單側(cè)病變通常被認為是Moyamoya病,而成人的單側(cè)改變只被認為是可能的Moyamoya病。Moyamoya病綜合征或稱類Moyamoya病則指有明確原發(fā)病或誘因(如放療、動脈硬化、顱腦損傷、腦膜炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、合并甲狀腺腫等),并有典型煙霧狀代償血管生成的一類病變。 目前,DSA仍是診斷Moyamoya病的金標準。磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)的應用為Moyamoya病的病理血管檢出提供了一種非創(chuàng)傷性方法。不少學者提出MRI和MRA兩者結(jié)合可完成診斷的觀點。應用縮短掃描時間的高分辨率turboMRA診斷Moyamoya病的敏感性和特異性可分別高達98%及100%,已有學者通過建立依據(jù)MRA結(jié)果且與Suzuki分級方式契合良好的分級系統(tǒng),但MRA也有其局限性,如空間分辨率低,有夸大血管閉塞及狹窄-閉塞變化的趨向,在擬行手術治療時,為了解精確解剖、病變血管狹窄程度和除外一些危險因素,DSA是必需的。一旦診斷確定,可結(jié)合使用Doppler超聲、氙增強CT(Xe-CT)、正電子發(fā)射體層成像(PET)、單光子發(fā)射體層成像(SPCET)、彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)和磁共振波譜分析(MRS)等方式來評估患者腦區(qū)域血供、代謝分布,用以幫助決定治療方式,評估手術效果。 治療 Moyamoya病的治療可分為藥物治療和手術治療兩類。藥物治療至今尚無確切的療效。相比之下,盡管沒有前瞻性隨機對照的臨床試驗,一些大樣本病例研究表明,手術能有效降低中風及TIA的發(fā)生率。手術治療主要為搭橋手術,包括直接搭橋、間接搭橋及聯(lián)合搭橋三類。直接搭橋是指顱內(nèi)外動脈的吻合術。供體動脈為顳淺動脈(STA),受體動脈為大腦中動脈(MCA),有時也用大腦前動脈(ACA)。直接搭橋術能迅速有效地改善腦灌注,并減少顱底Moyamoy異常血管,但其操作難度較大。 尤其對于年齡偏小的患兒,由于血管管徑過小、脆弱而只能接受間接搭橋術。對于直接搭橋術能否有效地降低再次出血的風險,目前仍存在爭議。一個力圖解決這一爭議的多中心隨機臨床實驗正在進行。間接搭橋術術式較多,常用的有腦-硬腦膜-動脈貼敷術(EDAS),腦-硬腦膜-動脈-肌肉貼敷術(EDAMS),帶狀EDAMS,腦-肌肉貼敷術(EMS),腦-肌肉-動脈貼敷術(EMAS)及網(wǎng)膜移植術等。與直接搭橋術相比,間接搭橋術具有安全與操作簡單的優(yōu)點,手術時間較短,麻醉風險降低,且能夠更好地作用于大腦前動脈及大腦后動脈灌注區(qū)。 缺點是有時不能形成足夠的側(cè)枝循環(huán),并可能出現(xiàn)僅在手術區(qū)域附近的腦組織的循環(huán)代謝得到改善的情況,Kim等對EDAS進行改進,聯(lián)合雙側(cè)腦-帽狀腱膜(骨膜)貼敷術,將帶狀帽狀腱膜與骨膜從顱骨分離并以Z字形切割,深嵌入半球間的縫隙,貼敷于中央前回處,與EDAS術比較,聯(lián)合術能有效地增加ACA及MCA供血區(qū)的血供,臨床表現(xiàn)及影像結(jié)果更好,但術后梗塞發(fā)生率沒有明顯差別。Scott等同樣對EDA(M)S過程做了一些改動,他們倡導不僅要打開硬腦膜,而且要廣泛敞開蛛網(wǎng)膜,原理是移除新生血管進入大腦的屏障。同時將供體動脈外膜與軟腦膜縫合,使蛛網(wǎng)膜去除后,血管與大腦保持接觸。經(jīng)過長期隨訪,證明該手術安全、有效、效果持久,可作為小兒患者的首選治療方式。聯(lián)合搭橋則指直接與間接搭橋術或幾種不同的間接搭橋術合用。一些學者提倡將直接與間接搭橋術合用,努力利用兩者的優(yōu)點。一種具代表性的術式是將STA-MCA搭橋術與間接搭橋術如EDAS合用。將STA的頂骨走行分支用作EDAS的供體動脈,將STA的額部分支與MCA直接搭橋。
