胸心外科

一、腫瘤一下子就長得很大 惡性腫瘤的發(fā)展，正常情況下是一個緩慢過程，從單個細(xì)胞的惡變到生長成一個巨大的腫塊，往往需要好幾年的時間。 二、我這么年輕，我不抽煙，不會得肺癌 肺癌不一定是吸煙造成，由于環(huán)境污染、居室環(huán)境問題（如建筑裝修材料有害物質(zhì)）、不良的生活習(xí)慣等影響，肺癌已不是年紀(jì)大人的事，有很多30多歲的人也可能已經(jīng)得肺癌。 三、腫瘤標(biāo)記物高就一定得肺癌 腫瘤標(biāo)記物有一定的參考價值，但并不能診斷一定患肺癌，是不是有腫瘤，還要看CT。 四、得了癌癥立即放棄治療 有人總覺得癌癥是絕癥，不如放棄治療，吃好喝好過完余生。事實上并不是每一階段的肺癌都不可根治的，特別是最早期的肺癌，手術(shù)后配合醫(yī)生的建議去做，基本都能痊愈，即使是中晚期，只要不放棄，延長幾年、10年甚至更久都是有可能的。 五、拍胸片能查出肺癌 胸片的分辨率很低，對于1cm以下的肺部腫瘤常常難以發(fā)現(xiàn)，躲在心臟后面的肺部腫瘤也常被遺漏，所以查腫瘤最好做CT。 六、病灶不大肯定能根治 肺癌的分期不僅跟腫瘤大小有關(guān)，還與腫瘤是否轉(zhuǎn)移有關(guān)，如果有胸腔外其他臟器轉(zhuǎn)移，哪怕腫瘤很小，也是晚期。所以定期體檢，早發(fā)現(xiàn)很重要！ 七、手術(shù)會加速肺癌擴散 不少人認(rèn)為肺癌做完手術(shù)后很快就會擴散，認(rèn)為手術(shù)會嚴(yán)重降低生存質(zhì)量，縮短生命。事實上，不管哪一期的腫瘤，如果判斷下來能夠手術(shù)，大部分情況下都是利大于弊的。 八、早期肺癌術(shù)后不用化療 有一些人怕化療，認(rèn)為化療藥物是劇毒，既然已經(jīng)手術(shù)，就不需要化療，化療不但不利于疾病，反而加速死亡。實際上化療藥物雖然有一定的副作用，但可以殺滅殘存的腫瘤細(xì)胞，減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)可能性。

賁門癌患者手術(shù)恢復(fù)后最關(guān)心的問題主要有兩點：病理分期怎么樣?需不需要化療?由于化療通常會給患者帶來一系列毒副反應(yīng)（如消化道反應(yīng)、白細(xì)胞下降、藥物性肝損傷、神經(jīng)毒性等），甚至?xí)黠@影響患者的正常生活，因此，患者對于術(shù)后化療普遍心存忌憚。那么賁門癌術(shù)后是否都需要化療？如果不是，什么樣的賁門癌才需要化療？常用的化療方案又有哪些？希望通過我們下面的介紹能夠消除大家心中的疑惑和困擾。賁門位于胃食管交界處，2000年世界衛(wèi)生組織將賁門癌稱為食管-胃交界腺癌。按2018年AJCC頒布的第八版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，賁門癌是指食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。腫瘤中心位于胃食管交界線以下2cm以內(nèi)，但腫瘤未侵及胃食管交界線的，應(yīng)按照胃癌標(biāo)準(zhǔn)進行分期，另外，賁門癌病理類型以腺癌居多，因此，部分賁門癌分期以及術(shù)后化療可參考胃癌治療方式進行。胃癌TNM分期系統(tǒng)胃癌術(shù)后是否需要化療與腫瘤分期密切相關(guān)，為了方便大家的理解，我們把國際通用的由美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）制定的胃癌TNM分期系統(tǒng)做一簡單介紹，該系統(tǒng)由T分期（原發(fā)腫瘤侵犯深度），N分期（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況）和M分期（是否有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移）三部分構(gòu)成，綜合三項結(jié)果最終得到胃癌的術(shù)后病理TNM分期：T分期（原發(fā)腫瘤）Tis：原位癌，上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層（局限在粘膜層）T1b: 腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)（注釋：正常胃粘膜由內(nèi)向外依次分作四層，即粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層）N分期（淋巴結(jié)情況）N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：≥ 7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M分期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期（最終病理分期）0期 TisN0M0IA期 T1N0M0IB期 T1N1M0、T2N0M0IIA期 T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期 T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期 T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期 T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期 T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期 任何T任何N M1 （出現(xiàn)肝、肺、骨、腦、腹膜等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移均屬IV期）由此可見，胃癌的術(shù)后病理分期遠(yuǎn)比結(jié)直腸癌復(fù)雜，但相同的都是分期越高，遠(yuǎn)期預(yù)后越不好。了解了胃癌的分期，接下來我們共同學(xué)習(xí)一下究竟哪一期的胃癌需要術(shù)后化療（即輔助化療）。一、胃癌輔助化療的適應(yīng)證胃癌術(shù)后是否進行輔助化療，大多數(shù)專家已達成共識：對于早期胃癌（TisN0M0或T1N0M0），術(shù)后只需觀察隨診，不需要化療；而對于進展期胃癌（T2N0M0及以上分期），術(shù)后均應(yīng)考慮輔助化療。1.當(dāng)病期為T2N0M0（ⅠB期）時，如果患者伴有年齡輕（<50歲）、腫瘤分化差（低分化、印戒細(xì)胞癌、粘液腺癌）、淋巴管或神經(jīng)浸潤等高危因素，建議術(shù)后進行輔助化療，如果不伴上述因素，也可考慮不做化療，嚴(yán)格觀察隨訪；2.T分期為T3或T4時，原則上是必須化療的；3.不論T分期如何，只要N分期提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N+），原則上也是必須化療的。二、輔助化療方案的選擇1.對于復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的ⅠB期和部分Ⅱ期患者，S-1 （替吉奧）單藥口服或者XELOX（卡培他濱+奧沙利鉑）聯(lián)合化療均可；2.對于Ⅲ期及以上患者，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，則應(yīng)考慮使用較強的XELOX聯(lián)合方案為宜；常用聯(lián)合方案還有FOLFOX方案（5-Fu+四氫葉酸+奧沙利鉑）、SOX方案（替吉奧+奧沙利鉑）等。三、輔助化療的開始時間及持續(xù)時間一般主張術(shù)后4周左右開始化療，這時患者各臟器功能基本恢復(fù)，可以較好地耐受化療，如必須延長術(shù)后恢復(fù)期，盡量不超過3個月，否則輔助化療可能難以帶來生存獲益。對于胃癌術(shù)后輔助化療的持續(xù)時間尚無一致結(jié)論。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的結(jié)果是S-1單藥輔助化療的時限為1年，XELOX輔助化療的時限為半年。四、提供胃癌輔助化療證據(jù)的兩項關(guān)鍵研究1.ACTS-GC研究：第一次證實進展期胃癌患者進行D2 根治術(shù)（胃癌標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)）后口服化療S-1﹙替吉奧）單藥可增加生存獲益。這項在日本進行的Ⅲ期臨床研究（最高級別）將1059例Ⅱ期和Ⅲ期胃癌患者，隨機分為口服S-1化療組和觀察組。S-1 組的5 年總生存率和無復(fù)發(fā)生存率分別為71.7% 和65.4% ，單純手術(shù)組則為61.1%和53.1%，化療組顯著由于觀察組。然而，這一研究也存在局限性：（1）試驗僅限于日本進行，缺乏其他國家的研究證據(jù)；（2）亞組分析顯示，替吉奧單藥輔助化療在ⅢB期胃癌患者中未達到顯著差異；（3）輔助化療組替吉奧術(shù)后服用1年是否時間過長。2.CLASSIC研究：是一項由韓國主導(dǎo)，中國參與的Ⅲ期臨床研究，將1035例接受D2根治術(shù)的Ⅱ期和Ⅲ期胃癌患者隨機分為XELOX方案（卡培他濱+奧沙利鉑）化療組和觀察組，化療在術(shù)后6周內(nèi)開始，共完成8個周期，結(jié)果顯示術(shù)后輔助化療組5年總生存率為78%，明顯優(yōu)于單純手術(shù)組的69%，輔助化療組的死亡風(fēng)險下降34%。特別值得強調(diào)的是，亞組分析顯示，XELOX方案化療對于ⅢB期胃癌患者也可帶來顯著的生存獲益。 這一研究結(jié)果進一步奠定了術(shù)后輔助化療在進展期胃癌治療中的地位。以上我們簡單為大家介紹了胃癌術(shù)后的一般化療原則，當(dāng)然，胃癌的輔助化療遠(yuǎn)非上面這么簡單，還涉及到毒副反應(yīng)檢測和處理，化療劑量和方案調(diào)整等諸多問題，如果患者朋友們在治療過程中遇到任何疑問，均需及時和專業(yè)醫(yī)生進行溝通。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)分為純磨玻璃節(jié)和混合型磨玻璃結(jié)節(jié)，大約35%左右的磨玻璃結(jié)節(jié)是炎癥，錯構(gòu)瘤，局灶纖維化，肺隱球菌病等。剩下65%的磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性病變可能。這里我們不討論磨玻璃結(jié)節(jié)的鑒別診斷，只講如果選擇手術(shù)該如何選擇切除范圍。（1）對于小于2cm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，即使是惡性的也幾乎不發(fā)生遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以這部分患者不需要驚慌，根據(jù)自己個人的意愿結(jié)合本身病情特點選擇最佳治療方案。按照目前的最新的研究顯示這部分患者可以考慮做肺部分切除（楔形切除或者肺段切除），而不做肺葉切除，這樣可以保留更多的肺組織，增加肺功能儲備，而只有少數(shù)特殊情況才考慮肺葉切除。（2）對于小于2cm的混合型結(jié)節(jié)，如果實性成分在25%-50%，這種情況下在保證切緣的前提下可以考慮肺段切除或者聯(lián)合肺段切除。（3）對于小于2cm的混合型結(jié)節(jié)，如果實性成分大于50%，這種情況下選擇肺段切除還是肺葉切除目前還有一定的爭論。估計今年年底或者明年年初，日本的JCOG0802研究會有最終的生存相關(guān)報道，屆時該如何選擇會有一個相對比較明確的結(jié)論。