神經(jīng)內(nèi)科

親愛的各位頭痛患友：頭痛作為全球第2大失能性疾病，在我國18～65歲人群中的年患病率可高達(dá)28.5％。雖有多種藥物及非藥物治療手段，但仍存在少部分患者因?qū)Ω鞣N藥物及非藥物治療反應(yīng)不佳或者無法耐受藥物的副作用，而進(jìn)展為慢性難治性頭痛，不僅影響生活質(zhì)量，更造成長期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給大家?guī)順O大困擾，因此，尋找新的治療方法迫在眉睫！腦深部電刺激術(shù)（Deepbrainstimulation,DBS）是近年來治療多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的新型有效的神經(jīng)外科微創(chuàng)手段，除了在帕金森病、特發(fā)性震顫等疾病得到廣泛使用以外，也被用于作為慢性叢集性頭痛、慢性SUNCT/SUNA等嚴(yán)重頭痛疾患的治療方法，通過微創(chuàng)立體定向手術(shù)將微電極植入患者的腦內(nèi)特定目標(biāo)靶點(diǎn)，調(diào)控相關(guān)腦區(qū)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活動而改善患者的頭痛癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)可以擺脫藥物困擾。?目前，國際上相關(guān)腦深部電刺激術(shù)治療某些慢性難治性頭痛的療法已取得較理想的效果。因此，中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)部在國內(nèi)率先采用國際最新的外科微創(chuàng)治療方法——腦深部電刺激治療，開展對慢性難治性頭痛患者的臨床治療。該項(xiàng)目已得到解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查和批準(zhǔn)（倫理號：S2021-675-01），由解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科兩大醫(yī)學(xué)部合作開展，并對患者全程指導(dǎo)、評估，指導(dǎo)時(shí)間將從患者入組開始并持續(xù)1年以上。經(jīng)評估符合入組條件的患者，將有機(jī)會免費(fèi)使用腦深部電刺激儀器，同時(shí)將被減免大部分檢查費(fèi)用。此外，可在術(shù)后享受規(guī)律隨訪(包括專家門診加號、健康指導(dǎo)等)，總免費(fèi)額度可達(dá)約20萬元/例。根據(jù)具體招募條件，可與我們聯(lián)系！參加課題應(yīng)具備條件1.符合最新版國際頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICHD-3)的慢性叢集性頭痛、慢性短暫單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作伴結(jié)膜充血和流淚/短暫單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作伴頭面部自主神經(jīng)癥狀(SUNCT/SUNA)、慢性偏頭痛伴或不伴藥物過量、新發(fā)每日持續(xù)頭痛等慢性每日頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且既往三種以上藥物及相關(guān)非藥物規(guī)范化治療效果不佳；2.身體一般情況良好；3.年齡在18到65歲之間；4.接受我院入組審核，能夠理解并簽署知情同意書。參加課題后享受的優(yōu)惠條件1.入組成員減免腦深部電刺激儀器費(fèi)用及部分檢查費(fèi)用；2.入組成員享受1年隨訪、健康指導(dǎo)等服務(wù)。入組流程及聯(lián)系方式：（請掃描下方二維碼線上提前咨詢）1.必須經(jīng)項(xiàng)目聯(lián)系人確認(rèn)后再進(jìn)行入組篩選，患者需經(jīng)電話或者微信溝通后前往中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)(外)科門診就診；2.?簽署知情同意書；3.?入組后流程：治療前檢查及功能評估；接受治療；治療后檢查及評估。?研究醫(yī)生：神經(jīng)內(nèi)科?董釗主任醫(yī)師（17診室）周二下午???14：30—16：30??????周四上午???08：00—11：00神經(jīng)外科?趙虎林副主任醫(yī)師（4診室）周二下午???14：30—16：30??????周四上午???08：00—11：00門診地點(diǎn)：解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心門診大樓7樓A區(qū)神經(jīng)科診區(qū)第4、17診室（地址：北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號）

中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 李寶民從當(dāng)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)看，或許只有30%的疾病種類是可以治愈的，但我們的研究使搏動性耳鳴加入這一比例的那一天正在來臨。不僅僅是搏動性耳鳴的治療有了明確的希望，伴隨其繼發(fā)的“焦慮和抑郁”狀態(tài)，也可能隨著耳鳴治療的成功而淡出患者的生活。與連續(xù)不間斷的蟬鳴等神經(jīng)性耳鳴不同，搏動性耳鳴會感覺到一側(cè)或雙側(cè)的聽覺中有與心臟跳動節(jié)律一樣的聲音，實(shí)際上病變的位置大多數(shù)不在耳朵里，它的基本病理特點(diǎn)與顱內(nèi)外出現(xiàn)的異常血管結(jié)構(gòu)相關(guān)。電測聽提示耳鳴頻率以低頻為主，通常為“嗚嗚”聲，一般不超過500赫茲（Hz）；耳鳴的響度依據(jù)病變嚴(yán)重程度的不同而異。其病源可能有靜脈性，動脈性，及其它血管異常等很多病因，而且絕大部分是可以治愈的。一、都有哪些種類的搏動性耳鳴1、先說動脈源性耳鳴：最常見的種類是顱底腦膜血管炎癥、血管瘤、外傷等因素造成的動靜脈瘺，俗稱“血管短路”。還有少部分頸內(nèi)動脈眼動脈段和椎動脈枕大孔段狹窄伴夾層形成，都可以因血液層流變湍流后產(chǎn)生局部的“轟轟聲或呼呼聲”雜音。有些椎動脈或基底動脈分支血管迂曲、延長直接擠壓腦干和聽神經(jīng)，也可以出現(xiàn)一種或多種的搏動性耳鳴；因其解剖位置較深，故擠壓頸部不會有耳鳴聲響的變化。另一種和血流相關(guān)的搏動性耳鳴呈“咚咚”的心跳聲，多見于高血壓、貧血和甲亢病的患者，由于血流量增多引起腦血管搏動增強(qiáng)而影響耳蝸的感覺所致。臨床上，患者自己能聽到的感覺是耳鳴，醫(yī)生在眼眶周圍、耳后、頸部用聽診器能聽到的稱雜音；部分情況下，用手準(zhǔn)確擠壓頸部動脈可以減弱或消失這種雜音；所以將這種耳鳴可以確定為動脈源性的。2、再說靜脈性耳鳴：基本上都是由于腦靜脈竇結(jié)構(gòu)變異所造成；常見有橫竇與乙狀竇交界區(qū)的狹窄，巖下竇和枕竇末端狹窄合并高位或粗大的頸靜脈球，以及較大的乙狀竇膨大或憩室（甚至因其長期擠壓骨壁可造成其外側(cè)的乳突或枕骨內(nèi)板、甚至板障的吸收或缺損）。當(dāng)這些結(jié)構(gòu)異常引起血流加快并形成湍流時(shí)，局部血流會產(chǎn)生搏動性雜音，再經(jīng)顱底骨頭傳導(dǎo)至耳蝸就感覺到搏動性耳鳴了。由于靜脈血流緩慢，即使有雜音，往往響度不會太大，通常在15-40db（分貝）左右；所以多數(shù)情況下在局部用聽診器是聽不到的；但用手按壓同側(cè)的頸靜脈，雜音（或耳鳴）就會明顯減弱或消失；這是靜脈源性搏動耳鳴最為典型的特征。3、在特殊情況下，由于顳骨發(fā)育不良，導(dǎo)致頸內(nèi)動脈的巖骨段或增大的頸靜脈球部分突入中耳腔內(nèi)，其自身可以對耳蝸直接產(chǎn)生搏動性刺激，會導(dǎo)致耳鳴。4、有一種特發(fā)性的“搏動性耳鳴”：打個(gè)引號就是它不是血管性的病變引起，雖然是搏動性，但仔細(xì)感覺，與心跳或脈搏的跳動節(jié)律明顯不一樣。這些病變常見于顳頜關(guān)節(jié)病變，查檢同側(cè)顳頜關(guān)節(jié)有壓痛，咀嚼動作時(shí)耳鳴加重；還有耳內(nèi)聽小骨周圍小肌肉或咽鼓管旁肌肉因炎癥或外傷等原因誘發(fā)痙攣，會出現(xiàn)不規(guī)則樣響聲；類似搏動性耳鳴；這些病變的特點(diǎn)就是陣發(fā)性而不連續(xù)，與脈搏跳動也不同步。5、還有顱底非常見病變：由于正常狀態(tài)下顱內(nèi)腦組織和腦動脈是持續(xù)搏動的，而且頻率與心跳一致；因此若枕大孔相對狹小、后顱窩空間較正常不足、或頸靜脈閉塞造成的靜脈性腦腫脹、或腦后顱窩容積絕對或相對減小的情況下，腦組織或走形血管與骨壁（緣）摩擦形成搏動性耳鳴。二、確定搏動性耳鳴的檢查1、先到耳科或神經(jīng)科找醫(yī)生，認(rèn)真測量雙側(cè)上肢的血壓，再用聽診器在頸部、耳廓和外耳道內(nèi)、眼眶周圍聽一下有無雜音，能聽到的絕大多數(shù)可確定是動脈性的搏動性耳鳴了。 2、如果在頸部側(cè)前方擠壓頸動脈能減輕耳鳴，一般是頸動脈本身病變造成的；按壓頜下外側(cè)的頸內(nèi)靜脈位置或向同側(cè)轉(zhuǎn)頸，耳鳴能消失多是靜脈性耳鳴。3、做耳鳴匹配檢查，了解耳鳴的頻率和響度，便于確定耳鳴的嚴(yán)重程度和治療后對照。4、到眼科檢查眼底，最好做個(gè)照相，看有無視乳頭水腫；間接了解顱內(nèi)壓力情況。5、檢查腦和頸部血管的MRA或CTA，以及腦MRV或CTV，確定血管結(jié)構(gòu)異常的具體位置。6、必要時(shí)進(jìn)行腦和頸部的MR和顳骨CT平掃，除外腫瘤生長和其他器質(zhì)性疾病，同時(shí)測量腦后顱窩的體積和枕大孔的直徑，也了解有無異行血管存在。7、臨床上，同樣是搏動性耳鳴，靜脈源性伴發(fā)焦慮癥的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于動脈源性耳鳴。8、若診斷仍有困難，可采用有創(chuàng)的腦血管DSA造影，這是最好的診斷方式。三、病因確定后的處理選擇1、藥物處理：對那些特發(fā)性的搏動耳鳴，可以根據(jù)具體病情選用合適的藥物糾正骨關(guān)節(jié)炎改變、降低神經(jīng)興奮性、松弛肌肉緊張和營養(yǎng)神經(jīng)等藥物；對癥處理2-4周左右，往往耳鳴的緩解幾率比較大。若是高血壓或甲亢引起的搏動性聲響明顯，建議找醫(yī)生選用常規(guī)降壓藥、以及正規(guī)的糾正甲亢等處理。 2、介入或手術(shù)治療：對血管結(jié)構(gòu)病變，治療中最有效的辦法是介入微創(chuàng)治療。就是經(jīng)血管內(nèi)將動脈或靜脈的狹窄段血管，用支架撐開成形，恢復(fù)正常血管腔的解剖形態(tài)后，使血液流動正常，耳鳴就消失了。對于動靜脈瘺和憩室，則使用小螺旋圈或液態(tài)膠填塞，讓血流不能進(jìn)入這些異常的部位，從而流向正常的通道，使其他相伴隨的耳鳴等癥狀同時(shí)也得到糾正。有部分栓塞不理想的動靜脈瘺也可以開刀切除畸形血管；由單純的乙狀竇憩室造成的搏動耳鳴，也可以做耳后開刀行乙狀竇憩室縮窄處理等。當(dāng)然，若選擇創(chuàng)傷性的介入或手術(shù)治療，需要符合以下指征：①、耳鳴聲音大到嚴(yán)重影響了生活，甚至造成了焦慮或抑郁；②、檢查證實(shí)引起耳鳴的原發(fā)病變很重，如動脈血管狹窄嚴(yán)重，快要堵塞引起腦梗塞了；或動靜脈瘺有引起腦出血的趨向。若是靜脈竇狹窄過重，眼底會有水腫，可能繼發(fā)致命的腦靜脈竇血栓和顱內(nèi)高壓癥。③、若不具備以上兩條，說明病癥輕微，至少當(dāng)前不威脅生命，只是討厭的耳鳴會降低一定的生活質(zhì)量，所以不用尋求治療，保持正常生活即可；但需要每年定期到醫(yī)院復(fù)查，或什么時(shí)候嚴(yán)重了，就及時(shí)復(fù)查，不要貽誤病情。3、多部位病變：有一些患者可能同時(shí)有雙側(cè)的靜脈竇狹窄，這種情況會有一側(cè)或雙側(cè)的搏動性耳鳴。由于在解剖上，雙側(cè)的橫竇經(jīng)竇匯相通，所以在治療時(shí)一般只處理狹窄較重的一側(cè)即可。當(dāng)然在病變較重一側(cè)的支架置放后，都會做另一側(cè)靜脈竇的壓力測定，若此時(shí)的壓力正常，說明局部血液可以經(jīng)竇匯向?qū)?cè)橫竇代償性回流良好，所以就不用多做支架了。如果是動靜脈瘺，則需要盡可能的全部栓塞或切除以防止腦出血。4、焦慮狀態(tài)：多數(shù)靜脈源性搏動耳鳴患者都合并焦慮狀態(tài)，雖然病情不復(fù)雜，但伴有明顯煩躁、失眠、記憶力下降等表現(xiàn)；如果耳鳴出現(xiàn)在前，那就是繼發(fā)性焦慮狀態(tài)。這個(gè)時(shí)候，若經(jīng)過助眠藥和鎮(zhèn)靜藥物處理不能緩解的話，建議優(yōu)先積極治療搏動性耳鳴；隨著誘發(fā)焦慮的耳鳴緩解或痊愈，焦慮應(yīng)該自然消失。四、現(xiàn)有的治療效果許多網(wǎng)友關(guān)心靜脈源搏動性耳鳴的介入治療效果；我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和感覺是，介入血管內(nèi)治療的技術(shù)性問題已經(jīng)基本解決，所做過的數(shù)百例患者中，有95%的耳鳴可以在介入術(shù)后即刻消失，2%在2周內(nèi)完全消失，大概有3%的病例因判斷位置不明而效果不佳；目前隨訪時(shí)間最長的已達(dá)10年，只有2例患者復(fù)發(fā)，因病情程度較輕沒有做補(bǔ)充處理。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在理論上永遠(yuǎn)存在，但目前還沒有出現(xiàn)過明顯不良情況。手術(shù)后需要服用抗血小板藥或抗凝藥物3-6月；截止目前在適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測下都比較安全。在對靜脈竇狹窄做支架成形術(shù)后，如果有頭脹或視力模糊等情況時(shí)，或在3個(gè)月復(fù)查時(shí)，最好做一個(gè)腰穿，測定一下顱內(nèi)壓。正常情況下顱壓應(yīng)該不超過230mmH2O；如果偏高，說明狹窄處可能復(fù)發(fā)，就需要做一個(gè)腦DSA檢查確定支架內(nèi)有無再狹窄。目前僅有兩例耳鳴在術(shù)后出現(xiàn)部分再狹窄的情況；見于癥狀不重，故沒有做特殊處理。若術(shù)前就已經(jīng)出現(xiàn)了顱內(nèi)高壓癥，術(shù)后的恢復(fù)則需要一段時(shí)間；最好定期做腰穿，了解病情的變化程度，再選擇相應(yīng)的對癥治療也比較準(zhǔn)確。五、一點(diǎn)建言供參考由于業(yè)內(nèi)對動脈源性（腦膜動靜脈瘺等）的病生理機(jī)制很熟悉，所以診斷和治療相對容易；而對靜脈源性病變引起的耳鳴，大多數(shù)耳科和神經(jīng)科醫(yī)生對此相對陌生，所以說法和解釋比較混亂。這里所述是我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和見解，不作為醫(yī)生們的共識，僅供參考。當(dāng)然，出于人體結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，仍會有一小部分搏動性耳鳴的患者在目前認(rèn)知條件下還是找不到病因，那只有靠對癥處理并盡可能自我適應(yīng)了。 2021年4月，北京五棵松

每晚盡可能在固定的時(shí)間段休息，但不可機(jī)械，一定要有睡意才可休息，不困的時(shí)候可以做一些讓自己無趣的事，比如學(xué)習(xí)，以讓自己睡前有倦意；確保臥室環(huán)境足夠安靜、黑暗、放松、溫度適宜，床只是睡覺的地方，不要床上玩手機(jī)等；將電子設(shè)備（如電視、電腦、智能手機(jī)）從睡眠區(qū)域移除；晚餐避免大量進(jìn)食，少食為宜，最多5-7分飽；晚上避免攝入咖啡、茶、可樂等對神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用的物質(zhì)；避免或減少吸煙；日間保持一定的運(yùn)動量（30分鐘以上有氧運(yùn)動為宜），一般體力勞動者失眠相對少一些，體力勞動與腦力勞動要匹配，但睡前要避免高強(qiáng)度鍛煉。