腫瘤內(nèi)科

每每談到化療，許多人首先就聯(lián)想到嘔吐直到吐出膽汁、脫發(fā)直到一根不剩，還有精神萎靡，或者抵抗力下降，對(duì)化療的副作用均有談虎色變之感。其實(shí)，如果你能夠粗略地了解化療副作用發(fā)生的原因和預(yù)防處理原則，可能你就能坦然地面對(duì)化療，最大限度地降低副作用，從化療中為腫瘤治療爭(zhēng)取最大的獲益。 所謂的“化療”，就是指通過一種或多種化學(xué)藥物，殺傷腫瘤細(xì)胞，延長(zhǎng)病人的生存。然而，由于正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞在代謝上不存在根本差異，化療藥物殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，往往對(duì)正常細(xì)胞也存在一定的損傷作用，尤其是那些增殖旺盛的組織細(xì)胞，同腫瘤細(xì)胞一樣，最容易被化療藥物損傷。這些增殖旺盛的組織細(xì)胞就包括胃腸道黏膜、毛囊細(xì)胞、白細(xì)胞等等，這些細(xì)胞的損傷就造成了我們?cè)诨熯^程中最常見到的副作用，如惡心嘔吐、脫發(fā)、白細(xì)胞下降等等。然而這些正常組織的細(xì)胞更容易從化療的損傷中恢復(fù)，使得化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的損傷更為明顯，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。 在認(rèn)識(shí)了化療副作用發(fā)生的緣由之后，我們還需要澄清化療中的幾個(gè)誤區(qū)： 很多人以為，只要是化療，就不可避免地出現(xiàn)嘔吐、脫發(fā)等副作用。其實(shí)這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，并不是所有的化療病人都會(huì)出現(xiàn)副作用。每一種副作用的發(fā)生都有一定的頻率，但不是百分之一百。同樣的藥物，可能在這位病人身上出現(xiàn)了某種副作用，在另一位病人身上就沒有出現(xiàn)，或者出現(xiàn)了另一種副作用。而且同樣的副作用，在有些病人是輕微的，而有些病人可能明顯一些，也是因人而異。因此，不要因?yàn)閯e人出現(xiàn)的副作用，而拒絕應(yīng)該接受的化療。 而且，并不是所有化療藥物的副作用都相同，有的可能脫發(fā)明顯，有點(diǎn)可能白細(xì)胞下降明顯，有的甚至什么副作用都不明顯，各種藥物的副作用不盡相同。在制定化療方案的時(shí)候，除了要考慮治療效果的因素，醫(yī)生往往還會(huì)根據(jù)不同病人的身體情況和對(duì)副作用的個(gè)人意愿不同，個(gè)體化地選擇不同的化療方案。因此，如果你是病人，在接受治療前，應(yīng)該讓你的醫(yī)生全面了解你的身體情況，告訴他你對(duì)不同副作用的接受程度，這樣往往會(huì)使得化療更易于被病人接受，也有助于提高化療的效果。 很多人認(rèn)為，要想化療起效，就必須有副作用。這也是一個(gè)誤區(qū)，其實(shí)化療的副作用跟療效之間并沒有相關(guān)性。有效的化療方案有時(shí)可能副作用就不明顯，因副作用而把病人治垮的化療并不是好的治療選擇。理想的化療方案應(yīng)該是高效低毒，在最低副作用的前提下爭(zhēng)取最好療效。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的新藥問世，這些新藥往往副作用更低，甚至療效更好。因此，目前在化療過程中，病人可能不脫發(fā)，或者不嘔吐，或者白細(xì)胞不降低，療效反而更顯著，這樣的化療就更易于被病人接受。 況且化療的副作用能夠預(yù)防或治療，合理的處理方法能夠降低副作用的發(fā)生頻率、減輕副作用發(fā)生的程度、縮短副作用的持續(xù)時(shí)間。下面我們就化療中最常出現(xiàn)的幾種副作用，談?wù)勂漕A(yù)防治療方法。 惡心嘔吐是化療中最常見的副作用，也是病人最畏懼的副作用。通常發(fā)生在化療后的幾小時(shí)，一般持續(xù)1-2天，偶爾持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，或者讓病人滴水難進(jìn)。但是通過改變飲食習(xí)慣和合理地使用止吐藥物，能夠減輕惡心嘔吐的發(fā)生?；熯^程中不宜進(jìn)食過飽，少食多餐，避免不易消化和油膩的食物，冷、酸食物能夠減輕惡心，通過聊天、看電視等方式分散注意力也能夠緩解胃腸反應(yīng)。另外，不要因?yàn)槲窇謬I吐而拒絕進(jìn)食，往往強(qiáng)制少量進(jìn)食反而能夠減輕惡心，減少胃腸損傷。 脫發(fā)是影響病人心情的另一個(gè)常見副作用，也是病人拒絕化療的常見原因。其實(shí)并不是所有化療都會(huì)脫發(fā)，不同的藥物、不同的病人，其脫發(fā)的程度也不盡相同。而且在化療結(jié)束以后，頭發(fā)往往會(huì)重新生長(zhǎng)出來，甚至發(fā)質(zhì)、發(fā)色更好。除了在選擇藥物上可以避免脫發(fā)的發(fā)生外，化療中的一些措施也可以減輕脫發(fā)的程度。例如使用冰帽和溫和洗發(fā)液，避免用硬質(zhì)梳子和染發(fā)，剪短頭發(fā)也使得脫發(fā)顯得不明顯而易于處理。另外在不可避免脫發(fā)時(shí)，可以暫時(shí)選擇合適的假發(fā)，既不影響化療開展，又不影響美觀，還可以隨意改變發(fā)型和顏色，是一個(gè)很明智的選擇。 其它諸如腹瀉、便秘、白細(xì)胞下降等副作用，醫(yī)生也有相應(yīng)的處理方法，病人也可以通過改變相應(yīng)的飲食和生活方式而加以預(yù)防。因此，目前許多副作用并不是拒絕化療的直接因素，當(dāng)病人能夠認(rèn)識(shí)這些副作用，并且了解其預(yù)防治療措施后，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，化療并不象傳說中那么可怕，沒有必要再對(duì)化療“談虎色變”。

腫瘤科病人家屬常常會(huì)問有這樣的疑問：醫(yī)生，你給病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，腫瘤細(xì)胞會(huì)不會(huì)長(zhǎng)得更快更大？病人的生命會(huì)不會(huì)產(chǎn)生不利？ 有這種想法的患者或家屬不在少數(shù)。他們認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí)，也會(huì)促使腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。這種說法其實(shí)沒有科學(xué)根據(jù)的。 從人群研究結(jié)果來看，沒有任何證據(jù)表明腫瘤細(xì)胞的再生能力比人體其他細(xì)胞更加旺盛。 因此，如果患者存在營(yíng)養(yǎng)治療的指征，仍應(yīng)采取營(yíng)養(yǎng)支持治療。

經(jīng)常有參加體檢者或非腫瘤專業(yè)的醫(yī)生會(huì)有這樣的疑問：腫瘤標(biāo)志物升高就是患癌嗎？關(guān)于腫瘤標(biāo)志物的幾個(gè)問題，事實(shí)是這樣的…… 幾個(gè)實(shí)事 1）腫瘤標(biāo)志物升高未必是得了癌癥。惡性腫瘤的確診依賴于細(xì)胞病理學(xué)、組織病理學(xué)檢查（術(shù)后病理檢查、腫塊穿刺或標(biāo)本切除活檢等）或影像學(xué)綜合診斷。單項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物升高不能確診癌癥。標(biāo)志物升高，可以是多方面原因?qū)е碌?，例?PSA升高，除了前列腺癌外，前列腺炎、前列腺增生肥大、前列腺按摩和灌腸后，均可升高；AFP升高，除原發(fā)性肝癌外，懷孕、活動(dòng)性肝炎和生殖系統(tǒng)腫瘤等都可能出現(xiàn)升高。 2）部分良性疾病和生理狀態(tài)，特定腫瘤標(biāo)志物也可以升高。 3）并非每個(gè)惡性腫瘤患者腫瘤標(biāo)志物都會(huì)升高。 4）正常范圍內(nèi)的腫瘤標(biāo)志物水平高低變化沒有多大意義。有些體檢患者發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物在正常范圍內(nèi)增高，很是緊張，其實(shí)沒有必要。 5）不同醫(yī)院、不同器材和不同試驗(yàn)試劑，腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果可能有一定偏差。 6）判斷腫瘤放療、化療療效的方法，主要是依據(jù)腫瘤體積、大小（CT、MRI、彩超等影像學(xué)）、病理學(xué)的變化，結(jié)合臨床癥狀、體征變化，腫瘤標(biāo)志物的變化只是評(píng)價(jià)療效的參考指標(biāo)之一。 7）有腫瘤家族史、有血緣關(guān)系的家屬，腫瘤標(biāo)志物升高，要引起重視。 ? 腫瘤標(biāo)志物 腫瘤標(biāo)志物（Tumor Markers）是指伴隨腫瘤出現(xiàn)，在量上通常是增加抗原、酶、受體、激素或代謝產(chǎn)物形式的蛋白質(zhì)、癌基因或抑癌基因及其相關(guān)產(chǎn)物等成分。這些成分是由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生和分泌，或是被釋放的腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)的一部分，它不僅僅存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)，而且還經(jīng)常釋放至血清或其他體液中，能在一定程度上反應(yīng)體內(nèi)腫瘤的存在。 從細(xì)胞水平分析，腫瘤標(biāo)志物存在于細(xì)胞的細(xì)胞膜表面、胞漿或胞核中，所以細(xì)胞內(nèi)、外各種成分均能作為腫瘤標(biāo)志物，尤其是細(xì)胞膜上各種成分：包括膜上抗原、受體、酶與同工酶、糖蛋白、黏附因子、胞漿內(nèi)所分泌的癌胚抗原（CEA）、腫瘤相關(guān)抗原（TAA）、酶及轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和細(xì)胞核內(nèi)有關(guān)的基因等。這些物質(zhì)可以分泌物到循環(huán)血液和其他體液（胸水、腹水、痰液）或組織（癌性腫塊）中，通過免疫學(xué)、分子生物學(xué)及蛋白質(zhì)組學(xué)等技術(shù)和方法測(cè)定其表達(dá)的水平或含量，從而應(yīng)用于臨床，作為腫瘤的輔助診斷、監(jiān)測(cè)腫瘤治療的療效以及判斷預(yù)后的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 理想的腫瘤標(biāo)志物 理想的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)該符合以下幾個(gè)條件： 1)敏感性高； 2)特異性強(qiáng)； 3)腫瘤標(biāo)志物與腫瘤轉(zhuǎn)移、惡性程度有關(guān)，能協(xié)助腫瘤分期和預(yù)后判斷； 4)腫瘤標(biāo)志物濃度與腫瘤大小有關(guān)； 5)腫瘤標(biāo)志物半衰期短，有效治療后很快下降，較快反映治療后的療效，較快反映體內(nèi)腫瘤發(fā)展變化的實(shí)際情況。 6)存在于體液內(nèi)中的標(biāo)志物特別是血液中，易于檢測(cè)。 遺憾的是，至今發(fā)現(xiàn)的100多種腫瘤標(biāo)志物，很少能滿足上述要求。當(dāng)前臨床所應(yīng)用的腫瘤標(biāo)志物在腫瘤在鑒別特異性及敏感性方面，還沒有任何一個(gè)能達(dá)到很理想的程度。（敏感性sensitivity，即腫瘤患者表達(dá)均為陽(yáng)性，可理解為腫瘤患者均能篩查出來；特異性specificity，即健康人及良性疾病患者表達(dá)均為陰性，可理解為非腫瘤患者不被錯(cuò)篩選為腫瘤患者）。 ? 肺癌腫瘤標(biāo)志物舉例： 標(biāo)志物 正常值 靈敏度 特異度 NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶） 10-25ng/ml 55%-90% 85%-97% CYFRA21-1 2.1-3.6ng/ml 19%-68% 89-96% CEA(癌胚抗原) 0-5 ng/ml 18-55% 54% LDH(乳酸脫氫酶) 120-240U/L proGRP（前胃液素釋放肽） >100pg/ml TPA（組織多肽抗原） >100U/L SCC-Ag(鱗狀細(xì)胞癌抗原) 1.5ng/ml 不同種類標(biāo)志物（23種）在臨床中的應(yīng)用 標(biāo)志物 提示 其他因素和注意事項(xiàng) △1 CA242 （糖蛋白類抗原242） 在結(jié)直腸、胃、卵巢、子宮及肺癌，頭頸部腫瘤等較特異和敏感。對(duì)胰腺癌和膽道腫瘤的診斷比CA199-9更特異。 良性肝膽疾病也升高，但低于界值。良性消化道疾病中假陽(yáng)性率低。與CEA結(jié)合診斷直腸癌敏感性提高35%. △2 CA19-9 （糖蛋白類抗原19-9） 胰腺癌、膽管癌敏感標(biāo)志物，聯(lián)合AFP、CEA利于診斷胃腸道腫瘤。卵巢癌、淋巴瘤、胃癌、肺癌、食管癌和乳腺癌有一定陽(yáng)性率。 膽結(jié)石、膽管炎、卵巢囊腫、慢性肝炎、慢性胰腺炎、糖尿病、子宮內(nèi)膜異位癥。AFP陰性肝癌。個(gè)別消化道出血患者輕度升高。 △3 CA153 （糖蛋白類抗原153） 乳腺癌、肺癌、卵巢癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌均可升高。與CEA聯(lián)合判斷可提高診斷符合率。 乳腺癌肝/骨轉(zhuǎn)移、子宮內(nèi)膜異位、卵巢囊腫、轉(zhuǎn)移性卵巢/結(jié)腸/肝/膽管/胰腺/支氣管癌等。 △4 CA125 （糖蛋白類抗原125） 以漿液性卵巢癌為主。胰腺癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、胃腸道惡性腫瘤、子宮癌均可增高。 卵巢上皮/輸卵管/子宮內(nèi)膜/間皮細(xì)胞/宮頸腺癌。子宮內(nèi)膜異位/胰腺炎/膽囊炎/行經(jīng)期/肝炎/卵巢囊腫輕微升高。 5 CA72-4 （糖蛋白類抗原72-4） 乳腺、胃腸道和卵巢癌的標(biāo)志物。 黏液性卵巢癌升高明顯。 6 MG7-Ag 55%胃癌升高，假陽(yáng)性5% 輕度升高時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，并結(jié)合臨床 △7 NSE （神經(jīng)元特異性烯醇化酶） 小細(xì)胞肺癌、成神經(jīng)細(xì)胞瘤、APUD系統(tǒng)腫瘤均可升高。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷也會(huì)升高。 8 Cyfra21-1 （細(xì)胞角蛋白-19片段） 非小細(xì)胞肺癌/肺鱗癌/膀胱癌 常用于療效監(jiān)測(cè)。結(jié)腸/胃癌輕度增高。非腫瘤疾病一般不升高。聯(lián)合CEA診斷非小細(xì)胞肺癌符合率可達(dá)78% 9 TPA （組織多肽抗原） 用于膀胱、乳腺、肺、結(jié)直腸、宮頸、卵巢及肝膽癌的輔助診斷，反應(yīng)腫瘤增殖狀態(tài)。 輕度升高時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀測(cè)，結(jié)合臨床。 10 TPS (組織多肽特異性抗原) 反映腫瘤細(xì)胞分裂和增殖活性。與腫瘤容量指標(biāo)CA153、CA125、CA199、CEA、PSA等聯(lián)合，可反映腫瘤增殖活性及負(fù)荷。 >160時(shí)應(yīng)注意與容積指標(biāo)相參照并動(dòng)態(tài)觀測(cè)，>250時(shí)應(yīng)特別注意腫瘤與肝病等的鑒別診斷。 △11 PSA （前列腺特異性抗原） 前列腺疾病最佳指標(biāo)。大于10ug/ml時(shí)前列腺癌敏感性達(dá)99%，特異性47%。早期前列腺癌有增高早于臨床癥狀出現(xiàn)6個(gè)月以上。 前列腺炎、前列腺肥大。48小時(shí)內(nèi)灌腸和前列腺按摩。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移PSA值會(huì)更高。 △12 f-PSA （游離的前列腺特異性抗原） f-PSA/PSA比值與癌可能性有反比關(guān)系。比值＜0.1提示前列腺癌，＞0.25提示增生。 前列腺癌f-PSA/PSA比值明顯小于前列腺增生患者。 13 UBC 膀胱癌、腎盂和輸尿管腫瘤常可升高 升高時(shí)應(yīng)檢查泌尿系統(tǒng)。 △14 CEA （癌胚抗原） 結(jié)直腸癌CEA升高與分期有關(guān)，術(shù)前血清水平與術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間及生存期相關(guān)。乳腺、肺、胰腺、前列腺癌也可升高，腦膜瘤者腦脊液中100%升高。 宮頸癌、小細(xì)胞及肺小細(xì)胞肺癌、甲狀腺/ENT腫瘤、吸煙者。肺//乳腺/膀胱/卵巢癌CEA明顯升高顯示腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤胸腔積液。 △15 AFP （甲胎蛋白） 肝細(xì)胞癌和生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物，與hCG和TPS聯(lián)合便于鑒別診斷。 良性肝臟疾病瞬時(shí)升高。35%患者特別是小肝癌患者呈陰性或低濃度。 △16 Ferritin （鐵蛋白） 肺/乳腺癌。血液病/AFP陰性或低值的肝癌明顯升高。 血紅蛋白沉著，肝炎等炎癥。胃/腸/食管/鼻咽等癌若無轉(zhuǎn)移少升高，轉(zhuǎn)移胃/髓/肝/淋巴/脾后升高。 △17 β-hCG （人絨毛膜促性腺激素） 敏感性：滋養(yǎng)層惡性腫瘤100%、非精原性睪丸癌70%、精原細(xì)胞10%.乳腺癌、睪丸癌、卵巢癌。 絨毛膜上皮癌hCG陽(yáng)性，AFP陰性；內(nèi)胚竇瘤則hCG陰性、AFP陽(yáng)性。子宮內(nèi)膜異位、卵巢囊腫等。 18 β2-MG 與漿細(xì)胞瘤數(shù)量Cheng正比，與骨髓瘤分期相關(guān)。慢性粒細(xì)胞白血病、淋巴瘤等血液腫瘤、膽管、肝、胃、結(jié)直腸、肺、食管、膀胱癌、宮頸等實(shí)體瘤。 肝臟病、肺炎、肝硬化、腎移植急性排斥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等可升高。腦膜白血病的腦脊液中升高。 19 S100 惡性黑色素瘤晚期升高明顯，反映療效和轉(zhuǎn)歸及預(yù)告復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。腦膠質(zhì)瘤。 急性腦血管病/多發(fā)性硬化/神經(jīng)系統(tǒng)損傷和炎癥升高。 20 SCC (鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原) 用于宮頸鱗癌、肺和頭頸部鱗癌診斷、療效和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)。食管、膀胱腫瘤。 扁平上皮部位良性疾病。 21 EBV-IgA （EB病毒抗體IgA） 反映EB病毒感染和致癌，輔助診斷鼻咽癌、Burkitt淋巴瘤。 陽(yáng)性時(shí)應(yīng)注意檢查鼻咽部等。 22 EBV-IgM （EB病毒抗體IgM） 反映近期EB病毒感染和致癌性，輔助診斷鼻咽癌、Burkitt淋巴瘤。 陽(yáng)性性應(yīng)注意檢查鼻咽部等。 △23 HGH （人生長(zhǎng)激素） 垂體腺瘤/肺小細(xì)胞瘤/嗜鉻細(xì)胞瘤/甲狀腺髓質(zhì)瘤/胰腺內(nèi)分泌腫瘤等。 肢端肥大癥、巨人癥。 帶“△”即C12項(xiàng)目，腫瘤（Cancer）12項(xiàng)，為臨床較常用的腫瘤標(biāo)志物。