心力衰竭：指南更新和臨床實踐
心衰和房顫已成為21世紀(jì)心血管疾病的兩大最主要問題。E.Braunwald指出，心衰是心臟病治療的最后一塊大戰(zhàn)場。隨著人口老齡化的進(jìn)展、心肌梗死存活率的增加及心衰患者壽命的延長，充血性心衰的發(fā)病率也逐年增加。因此，盡早對存在心衰危險因素患者采取相應(yīng)的預(yù)防措施是非常有必要的。2013ACCF/AHA心力衰竭指南編委會主席Yancy指出，假如能在正確的時間，以正確的方式，對正確的患者采取最佳治療，那么死亡風(fēng)險就能非常顯著地降低，降低幅度可能多達(dá)50%。這是真正地獲益。與之相比，很多其他心血管治療的獲益都相形見絀。那么，何為正確的時間、正確的方式、正確的患者和最佳治療呢？2013年美國發(fā)布了ACCF/AHA心力衰竭管理指南，2014年英國發(fā)布了NICE成人急性心力衰竭診斷和管理指南（草案），同年我國頒布了中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）。后者是指導(dǎo)我國心力衰竭臨床實踐的依據(jù)。一、心力衰竭的發(fā)病機制指導(dǎo)藥物治療的心力衰竭發(fā)病機制有三大學(xué)說：血流動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說和負(fù)荷心肌病學(xué)說。任何原因引起的心肌損傷會導(dǎo)致心功能的下降，引起交感神經(jīng)、RAS系統(tǒng)的過度激活；在心衰的急性期可起到一定的代償作用，使心功能得到改善；若代償失效，進(jìn)入心衰的慢性期后，交感神經(jīng)及RAS系統(tǒng)的過度激活可加重心臟的重構(gòu)，對心臟造成進(jìn)一步損傷。神經(jīng)激素（過度激活）在心衰進(jìn)展中起到了樞紐作用。這一發(fā)病機制的更新使心力衰竭的治療策略和理念發(fā)生了巨大的變化。二、心力衰竭的治療（一）急性心力衰竭的治療策略中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）突出強調(diào)了流程的重要性，并再次肯定了利尿劑在心力衰竭治療中的地位（Ⅰ類推薦），同時肯定了其改善癥狀的重要性。急性心力衰竭的短期血液動力學(xué)、藥理學(xué)的措施包括增加心排出量、減低肺毛壓及降低肺動脈循環(huán)的阻力等。（二）慢性心力衰竭的治療策略慢性心衰的治療目標(biāo)包括改善癥狀，防止和延緩心室重構(gòu)，減少住院。針對已確診的慢性心衰患者，原本的關(guān)注點主要在于改善預(yù)后和生存率；改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量、降低患者的再住院率也是至關(guān)重要的。長期、修復(fù)性的策略來改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)，來延緩和防止心肌的重塑。對于EF＜49%的患者，強調(diào)生物學(xué)治療的“黃金搭檔”或“金三角”；EF＞50%的患者，強調(diào)控制高血壓、改善冠心病的心肌缺血和二級預(yù)防、控制房顫的心室率及改善肥厚心室的舒張功能；EF在40%-50%之間可能是HFPEF臨界或HFREF改善。（三）標(biāo)準(zhǔn)藥物治療1. 改善預(yù)后的藥物（1）ACEI/ARB：ACEI對于心衰的治療具有里程碑的意義，可抑制交感和RAAS，是治療心衰治療的關(guān)鍵和基石。中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）強調(diào)ACEI的適應(yīng)癥為：所有射血分?jǐn)?shù)（EF）下降的心衰患者，必須且終身使用，除非存在禁忌證（Ⅰ類，A級）。對于心衰高危人群（階段A），盡管還未出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，應(yīng)考慮ACEI預(yù)防心衰（Ⅱa類，A級）?？ㄍ衅绽⒁滥瞧绽?、福辛普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利、貝那普利等ACEI類藥物，都適應(yīng)于心衰的治療，但是要注意其各自的目標(biāo)劑量（目標(biāo)劑量以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為準(zhǔn)）。ACEI/ARB類藥物的應(yīng)用，要從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。禁忌證包括：曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭和妊娠。（2）β受體阻滯劑：可降低心衰患者的死亡率和猝死率；在所有慢性心衰且病情相對穩(wěn)定的患者均應(yīng)使用，且需終生使用，除非有禁忌癥或不能耐受。應(yīng)從極小量開始，謹(jǐn)慎而緩慢地增加劑量（以心率判斷），以避免過快撤除腎上腺能的支持而使心衰惡化；在穩(wěn)定狀態(tài)時使用（干體重）——在用β受體阻滯劑之前和使用過程中都要保持干體重。（3）醛固酮受體拮抗劑：目前國內(nèi)外及新指南，對醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)證的推薦，從心功能Ⅲ/Ⅳ級擴(kuò)大到心功能Ⅱ級。中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）推薦：所有已用ACEI/ARB和β阻滯劑患者，仍持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級）且EF≤35%患者推薦使用（Ⅰ類，A級）。對于急性心肌梗死后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史患者，同樣推薦使用（Ⅰ類，B級）；小劑量開始，逐漸加量。指南推薦，只要患者有適應(yīng)證，應(yīng)盡早應(yīng)用ACEI/ARB+β阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑，形成“金三角”，避免發(fā)生低血壓、高鉀血癥、腎功能損害。避免ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。上述三類藥物被稱為心衰生物學(xué)治療的“黃金搭檔”2. 改善癥狀的藥物包括利尿劑、洋地黃及依伐布雷定。其中利尿劑應(yīng)放在首位，特別是針對存在水腫的患者。我國2014年心衰指南重新強調(diào)了利尿劑在心衰治療中首要的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用。利尿劑控制緩解心衰癥狀立竿見影，是其他任一有效“生物學(xué)治療”的基礎(chǔ)。在慢性心衰中必需合用抑制交感和RAAS的藥物。3. 限鹽美國心衰指南強調(diào)了限鹽的重要性。心衰A/B階段，鹽攝入應(yīng)＜3.8g/d，C/D階段則更低。（四）GDMT新理念——指南導(dǎo)向的藥物治療2013年6月5日發(fā)表的美國心臟學(xué)院委員會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA）明確提出了指南導(dǎo)向的藥物治療（GDMT）的概念，使得心力衰竭藥物治療更加規(guī)范化。GDMT強調(diào)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者為中心的心衰治療、教育和自我管理；給予最佳治療方案、最佳應(yīng)用（時間和劑量），獲取最佳結(jié)果。
