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腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術治療方案

1989年美國醫(yī)師Lichtenstein在美國外科雜志上提出“無張力疝修補手術”的概念后，由于使用補片材料的修補手術具有術后恢復快、疼痛輕、復發(fā)率低以及易于操作等優(yōu)點，此技術在國際上迅速開展應用。各國在開展這種新技術時，使用了各種不同的規(guī)范化方法，如英國、丹麥等訂立了有關的手術指導意見供臨床工作參考。2001年8月，中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組邀請了國內(nèi)有關專家制定了“腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案”。經(jīng)過兩年的實施，在聽取各種意見和結(jié)合國際的學術發(fā)展經(jīng)驗后，再次邀請國內(nèi)有關專家在初稿、再修改稿和最后討論稿的基礎上，于2003年8月通過了2003年修訂稿。此稿與2001年稿的主要區(qū)別有以下幾點：(1)將“腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案”，分開設定為“成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(2003年修訂稿)”和“腹部手術切口疝手術治療方案(草案)”；(2)兩個手術方案對疾病分型和醫(yī)療文件中手術后診斷名稱的書寫均做了明確的建議；(3)在腹股溝疝手術治療中增加了腹腔鏡修補的治療意見；(4)在治療方案后增加了3個附件，分別為“附件1，無張力腹股溝疝修補手術方法介紹(修訂稿)”，“附件2，簡要介紹補片修補腹部手術切口疝的幾種方法”，“附件3，目前使用的疝修補材料”?，F(xiàn)將兩個治療方案一并簡要介紹如下。腹股溝疝腹股溝疝的形成受多種因素影響，除先天性因素外，常與腹內(nèi)壓增高有關。除嵌頓疝外，以常見發(fā)病部位的可復性腫物為診斷依據(jù)。成人疝是不可能自愈的，手術是唯一有效的治療方法。100多年來，腹股溝疝修補術經(jīng)歷了漫長的歷史，出現(xiàn)了Bassini手術、McVay手術、Halsted手術和Shouldice手術等。近20年來，無張力修補手術在發(fā)達國家已經(jīng)成為治療腹股溝疝的主要手術。為此，對腹股溝疝、股疝的手術治療提出下列建議。1、發(fā)病原因目前認為解剖缺陷、腹膜鞘突未閉、自身嵌閉機制障礙以及組織膠原結(jié)構的改變都是腹股溝疝發(fā)病的可能原因。另外還與年齡的增長、缺少運動、肥胖、多次妊娠、或長期臥床致使體重丟失、健康水平下降、以及使用過低的和過長的橫切口或行腹部“美容手術”切口，從而切斷了腹橫肌腱膜弓的下緣纖維和腹股溝區(qū)的感覺或運動神經(jīng)導致肌肉萎縮等因素有關。2、診斷腹股溝疝以臨床表現(xiàn)為主要診斷依據(jù)。腹股溝處出現(xiàn)可墜入陰囊或不可墜入陰囊的腫物，但平臥后可回納則可診斷腹股溝疝。交通性鞘膜積液也可有類似癥狀，且常會合并疝。對常有腹股溝區(qū)疼痛而時隱時消的包塊會對診斷帶來困難，此時可選用無創(chuàng)檢查如CT。立位時B超檢查可有助了解腸袢是否從腹壁缺損區(qū)膨出，而平臥后膨出的腸袢可回納，能測定腹壁缺損區(qū)的大小。不可回納的腹股溝區(qū)腫物則要詳細追問病史有助于確定診斷。根據(jù)疝發(fā)生的原因、部位、內(nèi)容物的臨床表現(xiàn)等對腹股溝疝進行分型，有利于實施疝手術的個體化方案，并有助于對不同病變使用不同手術方法的效果做出判斷。3．1 分型方法：根據(jù)疝環(huán)缺損大小、疝環(huán)周圍腹橫筋膜的堅實程度和腹股溝管后壁的完整性，腹股溝疝分成I、Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ 型。I型：疝環(huán)缺損≤1．5 cm(約1個指尖)，疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整；Ⅱ型：疝環(huán)缺損最大直徑1．5～3．0 cm(約2個指尖)，疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在但薄且張力降低，腹股溝管后壁不完整；Ⅲ型：疝環(huán)缺損≥3．0 cm(大于兩指)，疝環(huán)周圍腹橫筋膜或薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損；Ⅳ型：復發(fā)疝、滑疝。腹橫肌腱弓下緣和腹股溝韌帶上緣的間隙即恥骨肌孔的上半側(cè)內(nèi)無腱膜及肌肉組織，則視其為腹股溝管后壁結(jié)構缺損。3.2 文件記載格式：腹股溝斜疝(左或右側(cè)) I型(或Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ型)，或腹股溝直疝(左或右側(cè)) I型(或Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型)。二、手術治療1．手術的要求：現(xiàn)代疝手術應達到修補術后疼痛輕，康復時間短，復發(fā)率低，并發(fā)癥少；并預防在已修補的原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部再形成疝。無張力疝修補手術時要置人合成補片，必須遵照“嚴格無菌原則，術野止血徹底和固定補片到位”原則。因嵌頓疝行急診手術時，如疝內(nèi)容物已發(fā)生絞窄則不提倡使用人工補片技術。對腹股溝管未發(fā)育完全的兒童，也不提倡使用人工補片技術。2．選擇修補手術方法的建議：I型：疝囊高位結(jié)扎和內(nèi)環(huán)修補手術；平片無張力疝修補手術(Lichtenstein手術)。Ⅱ型：疝環(huán)充填式無張力疝修補手術；平片無張力疝修補手術；缺乏人工修補材料時，可選擇應用Bassini手術、McVay手術和Shouldice手術。要注意避免縫合時的張力過大。Ⅲ型：疝環(huán)充填式無張力疝修補手術；平片無張力疝修補手術；雙層補片無張力疝修補手術；巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(Stoppa手術)；無人工修補材料時，可考慮使用自身組織或筋膜，但應當有減張措施。Ⅳ型：疝環(huán)充填式無張力疝修補手術；雙層補片無張力疝修補手術；巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(Stoppa手術)。腹腔鏡腹股溝疝修補手術：主要用于直疝、斜疝的修補，特別是雙側(cè)疝和復發(fā)疝。對不能耐受全身麻醉、有下腹部手術史和巨大完全性陰囊疝者，應慎用腹腔鏡修補術。對于Bassini手術、McVay手術、Halsted手術和Shouldice手術，應根據(jù)手術者的經(jīng)驗、患者病情和分型選擇應用。應注意避免縫合時張力過大。3．圍手術期處理：術前除行常規(guī)檢查外，對老年患者要注意檢查心、肺、腎功能和血糖水平。由于高齡患者常合并有各種內(nèi)科疾病，應該在手術前對其危險性加以評估，尤其對呼吸功能衰竭和血液動力學不穩(wěn)定者，要積極治療后再手術。對嚴重腹水的患者，應先行內(nèi)科處理。對前列腺肥大、嚴重便秘和慢性咳嗽患者，術前要給予妥善處理。根據(jù)患者具體情況手術后應盡早下地活動，如缺損巨大和內(nèi)科情況不穩(wěn)定者宜推遲手術治療。修補材料作為一種假體置入，宜在圍手術期預防性應用抗菌藥物。對于感染高危人群，如慢性呼吸道感染、糖尿病、化療或放療后和存在其他可導致免疫功能低下原因等，使用抗生素是必需的。股疝對于股疝，因其嵌頓發(fā)生率較高，明確診斷后要及早手術。使用無張力疝修補，宜用疝環(huán)充填式無張力疝修補手術，在疝囊回納后用網(wǎng)塞置于股環(huán)處，在固定網(wǎng)塞時注意勿損傷內(nèi)側(cè)的股靜脈。不再使用成形補片置于網(wǎng)塞的淺面。股疝嵌頓后手術方法的選擇視局部感染的情況而定。腹部手術切口疝腹部手術切口疝是腹部手術后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為2％一11％，其發(fā)病常與切口感染、手術操作不當、腹內(nèi)壓增高和其他全身性因素如營養(yǎng)不良、黃疸、肥胖、使用類固醇激素等有關。典型的切口疝診斷較容易，B超和CT有助于確定診斷和了解缺損大小。腹部手術切口疝不能自愈，均需手術治療。一、分類1．根據(jù)疝環(huán)缺損的大小分類：(1)小切口疝：疝環(huán)最大距離<3 cm；(2)中切口疝：疝環(huán)最大距離3—5 cm(不包括5 cm)；(3)大切口疝：疝環(huán)最大距離5—10 cm(不包括10cm)；(4)巨大切口疝：疝環(huán)最大距離≥10 cm。2．根據(jù)疝環(huán)缺損的部位分類：(1)中線切口疝：包括臍上中線切口疝、臍下中線切口疝和臍上下中線切口疝；(2)側(cè)腹壁切口疝：包括肋緣下切口疝、腹股溝區(qū)切口疝和肋髂問切口疝。3．文件記載格式：包括疝的部位、位置、大中小分類和缺損大小的數(shù)字等內(nèi)容，格式如下：臍上正中小切口疝(2．5cm)，或臍上、下正中大切口疝(8 cm)，或側(cè)腹壁肋緣下中切口疝(4 cm)，或側(cè)腹壁肋髂問巨大切口疝(13 cm)。二、手術治療1．手術時機：對于全身情況差，心肺功能不全或有其他內(nèi)科合并癥者，要進行積極的術前準備后再選擇手術時機。對無切口感染史的初發(fā)疝和復發(fā)切口疝，建議在切口愈合后3—6個月行修補手術；對有切口感染史的初發(fā)疝和復發(fā)切口疝，建議在感染控制和切口愈合后1年行修補手術；已接受過采用修補材料行修補手術并感染的復發(fā)疝，應在切口愈合1年以后再修補，。2．選擇修補手術方法的建議：對伴有污染創(chuàng)面的腹部手術切口疝，行直接縫合修補；如果缺損大，可用自體組織移植或用可吸收人工材料修補。急診手術時，原則上不同時使用不可吸收材料修補腹部手術切口疝。小切口疝：建議使用1-0的prolene線連續(xù)縫合關閉疝環(huán)缺損，所用縫線的長度和切口長度比最好為4：1。中切口疝：可用直接縫合方法，但在拉攏對合組織有張力時，需使用修補材料修補。大和巨大切口疝：最好采用修補材料修補。3．使用材料的選擇：補片置入在腹壁的位置，有筋膜前(或腹膜前)肌下置入補片(prefascial retromuscular site)、肌前補片修補(premuscular prosthetic repair)和腹膜腔內(nèi)補片置人手術(intraperitoneal mesh repair)。但置入的補片要超過疝環(huán)缺損緣3—4 cm。聚丙稀和聚酯補片不能直接接觸腸管。建議使用不可吸收的合成縫線間斷縫合固定補片。4．圍手術期處理：(1)術前準備：積極處理伴有全身性疾病的患者。嚴密檢測呼吸功能，包括常規(guī)胸部X線檢查、肺功能測定及血氣分析。對有呼吸功能不全患者應行充分的術前準備，對肺部有感染者術前應用抗生素治療，通過深呼吸進行胸廓及膈肌煅煉。對于巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸衰竭及腹腔室間隙綜合征(abdominal compartment syndrome)，術前應進行腹腔擴容及腹肌順應性訓練?？稍谛g前2—3周始將疝內(nèi)容物還納腹腔，用腹帶束扎腹部，并密切觀察呼吸功能，防止突然發(fā)生呼吸功能衰竭。對于高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復發(fā)的切口疝、使用大塊生物材料修補和切口可能受消化道細菌污染的患者，應常規(guī)預防性使用抗生素。(2)手術后處理：①術后應使用抗生素2—3 d，或根據(jù)患者情況而定。② 保證閉式引流的通暢和無菌，根據(jù)引流量(引流量少于10ml／d)在術后3—5 d內(nèi)拔除引流物。手術創(chuàng)面大、引流物多時，可適當延長拔管時間。撥除引流管后仍要注意局部有無積液、積血，出現(xiàn)積液、積血時應隨時抽吸。③ 注意體溫變化及經(jīng)常查看傷口，如果術后體溫仍持續(xù)升高和傷口紅腫，應警惕傷口感染的發(fā)生，給予抗生素治療，并重視局部處理。④術后早期患者可在床上活動，2—3 d后可下地行走。術后要用腹帶加壓束扎2周，并繼續(xù)使用腹帶3—6個月。術后3—6個月內(nèi)禁止劇烈活動和重體力勞動。