普外科

1989年美國(guó)醫(yī)師Lichtenstein在美國(guó)外科雜志上提出“無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)”的概念后，由于使用補(bǔ)片材料的修補(bǔ)手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低以及易于操作等優(yōu)點(diǎn)，此技術(shù)在國(guó)際上迅速開(kāi)展應(yīng)用。各國(guó)在開(kāi)展這種新技術(shù)時(shí)，使用了各種不同的規(guī)范化方法，如英國(guó)、丹麥等訂立了有關(guān)的手術(shù)指導(dǎo)意見(jiàn)供臨床工作參考。2001年8月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家制定了“腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案”。經(jīng)過(guò)兩年的實(shí)施，在聽(tīng)取各種意見(jiàn)和結(jié)合國(guó)際的學(xué)術(shù)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)后，再次邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家在初稿、再修改稿和最后討論稿的基礎(chǔ)上，于2003年8月通過(guò)了2003年修訂稿。此稿與2001年稿的主要區(qū)別有以下幾點(diǎn)：(1)將“腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案”，分開(kāi)設(shè)定為“成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)”和“腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(草案)”；(2)兩個(gè)手術(shù)方案對(duì)疾病分型和醫(yī)療文件中手術(shù)后診斷名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)均做了明確的建議；(3)在腹股溝疝手術(shù)治療中增加了腹腔鏡修補(bǔ)的治療意見(jiàn)；(4)在治療方案后增加了3個(gè)附件，分別為“附件1，無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)方法介紹(修訂稿)”，“附件2，簡(jiǎn)要介紹補(bǔ)片修補(bǔ)腹部手術(shù)切口疝的幾種方法”，“附件3，目前使用的疝修補(bǔ)材料”。現(xiàn)將兩個(gè)治療方案一并簡(jiǎn)要介紹如下。腹股溝疝腹股溝疝的形成受多種因素影響，除先天性因素外，常與腹內(nèi)壓增高有關(guān)。除嵌頓疝外，以常見(jiàn)發(fā)病部位的可復(fù)性腫物為診斷依據(jù)。成人疝是不可能自愈的，手術(shù)是唯一有效的治療方法。100多年來(lái)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史，出現(xiàn)了Bassini手術(shù)、McVay手術(shù)、Halsted手術(shù)和Shouldice手術(shù)等。近20年來(lái)，無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為治療腹股溝疝的主要手術(shù)。為此，對(duì)腹股溝疝、股疝的手術(shù)治療提出下列建議。1、發(fā)病原因目前認(rèn)為解剖缺陷、腹膜鞘突未閉、自身嵌閉機(jī)制障礙以及組織膠原結(jié)構(gòu)的改變都是腹股溝疝發(fā)病的可能原因。另外還與年齡的增長(zhǎng)、缺少運(yùn)動(dòng)、肥胖、多次妊娠、或長(zhǎng)期臥床致使體重丟失、健康水平下降、以及使用過(guò)低的和過(guò)長(zhǎng)的橫切口或行腹部“美容手術(shù)”切口，從而切斷了腹橫肌腱膜弓的下緣纖維和腹股溝區(qū)的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)導(dǎo)致肌肉萎縮等因素有關(guān)。2、診斷腹股溝疝以臨床表現(xiàn)為主要診斷依據(jù)。腹股溝處出現(xiàn)可墜入陰囊或不可墜入陰囊的腫物，但平臥后可回納則可診斷腹股溝疝。交通性鞘膜積液也可有類(lèi)似癥狀，且常會(huì)合并疝。對(duì)常有腹股溝區(qū)疼痛而時(shí)隱時(shí)消的包塊會(huì)對(duì)診斷帶來(lái)困難，此時(shí)可選用無(wú)創(chuàng)檢查如CT。立位時(shí)B超檢查可有助了解腸袢是否從腹壁缺損區(qū)膨出，而平臥后膨出的腸袢可回納，能測(cè)定腹壁缺損區(qū)的大小。不可回納的腹股溝區(qū)腫物則要詳細(xì)追問(wèn)病史有助于確定診斷。根據(jù)疝發(fā)生的原因、部位、內(nèi)容物的臨床表現(xiàn)等對(duì)腹股溝疝進(jìn)行分型，有利于實(shí)施疝手術(shù)的個(gè)體化方案，并有助于對(duì)不同病變使用不同手術(shù)方法的效果做出判斷。3．1 分型方法：根據(jù)疝環(huán)缺損大小、疝環(huán)周?chē)箼M筋膜的堅(jiān)實(shí)程度和腹股溝管后壁的完整性，腹股溝疝分成I、Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ 型。I型：疝環(huán)缺損≤1．5 cm(約1個(gè)指尖)，疝環(huán)周?chē)箼M筋膜有張力，腹股溝管后壁完整；Ⅱ型：疝環(huán)缺損最大直徑1．5～3．0 cm(約2個(gè)指尖)，疝環(huán)周?chē)箼M筋膜存在但薄且張力降低，腹股溝管后壁不完整；Ⅲ型：疝環(huán)缺損≥3．0 cm(大于兩指)，疝環(huán)周?chē)箼M筋膜或薄而無(wú)張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損；Ⅳ型：復(fù)發(fā)疝、滑疝。腹橫肌腱弓下緣和腹股溝韌帶上緣的間隙即恥骨肌孔的上半側(cè)內(nèi)無(wú)腱膜及肌肉組織，則視其為腹股溝管后壁結(jié)構(gòu)缺損。3.2 文件記載格式：腹股溝斜疝(左或右側(cè)) I型(或Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ型)，或腹股溝直疝(左或右側(cè)) I型(或Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型)。二、手術(shù)治療1．手術(shù)的要求：現(xiàn)代疝手術(shù)應(yīng)達(dá)到修補(bǔ)術(shù)后疼痛輕，康復(fù)時(shí)間短，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少；并預(yù)防在已修補(bǔ)的原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部再形成疝。無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)要置人合成補(bǔ)片，必須遵照“嚴(yán)格無(wú)菌原則，術(shù)野止血徹底和固定補(bǔ)片到位”原則。因嵌頓疝行急診手術(shù)時(shí)，如疝內(nèi)容物已發(fā)生絞窄則不提倡使用人工補(bǔ)片技術(shù)。對(duì)腹股溝管未發(fā)育完全的兒童，也不提倡使用人工補(bǔ)片技術(shù)。2．選擇修補(bǔ)手術(shù)方法的建議：I型：疝囊高位結(jié)扎和內(nèi)環(huán)修補(bǔ)手術(shù)；平片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)(Lichtenstein手術(shù))。Ⅱ型：疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；平片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；缺乏人工修補(bǔ)材料時(shí)，可選擇應(yīng)用Bassini手術(shù)、McVay手術(shù)和Shouldice手術(shù)。要注意避免縫合時(shí)的張力過(guò)大。Ⅲ型：疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；平片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；雙層補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(Stoppa手術(shù))；無(wú)人工修補(bǔ)材料時(shí)，可考慮使用自身組織或筋膜，但應(yīng)當(dāng)有減張措施。Ⅳ型：疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；雙層補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(Stoppa手術(shù))。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)：主要用于直疝、斜疝的修補(bǔ)，特別是雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝。對(duì)不能耐受全身麻醉、有下腹部手術(shù)史和巨大完全性陰囊疝者，應(yīng)慎用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于Bassini手術(shù)、McVay手術(shù)、Halsted手術(shù)和Shouldice手術(shù)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、患者病情和分型選擇應(yīng)用。應(yīng)注意避免縫合時(shí)張力過(guò)大。3．圍手術(shù)期處理：術(shù)前除行常規(guī)檢查外，對(duì)老年患者要注意檢查心、肺、腎功能和血糖水平。由于高齡患者常合并有各種內(nèi)科疾病，應(yīng)該在手術(shù)前對(duì)其危險(xiǎn)性加以評(píng)估，尤其對(duì)呼吸功能衰竭和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，要積極治療后再手術(shù)。對(duì)嚴(yán)重腹水的患者，應(yīng)先行內(nèi)科處理。對(duì)前列腺肥大、嚴(yán)重便秘和慢性咳嗽患者，術(shù)前要給予妥善處理。根據(jù)患者具體情況手術(shù)后應(yīng)盡早下地活動(dòng)，如缺損巨大和內(nèi)科情況不穩(wěn)定者宜推遲手術(shù)治療。修補(bǔ)材料作為一種假體置入，宜在圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。對(duì)于感染高危人群，如慢性呼吸道感染、糖尿病、化療或放療后和存在其他可導(dǎo)致免疫功能低下原因等，使用抗生素是必需的。股疝對(duì)于股疝，因其嵌頓發(fā)生率較高，明確診斷后要及早手術(shù)。使用無(wú)張力疝修補(bǔ)，宜用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)，在疝囊回納后用網(wǎng)塞置于股環(huán)處，在固定網(wǎng)塞時(shí)注意勿損傷內(nèi)側(cè)的股靜脈。不再使用成形補(bǔ)片置于網(wǎng)塞的淺面。股疝嵌頓后手術(shù)方法的選擇視局部感染的情況而定。腹部手術(shù)切口疝腹部手術(shù)切口疝是腹部手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約為2％一11％，其發(fā)病常與切口感染、手術(shù)操作不當(dāng)、腹內(nèi)壓增高和其他全身性因素如營(yíng)養(yǎng)不良、黃疸、肥胖、使用類(lèi)固醇激素等有關(guān)。典型的切口疝診斷較容易，B超和CT有助于確定診斷和了解缺損大小。腹部手術(shù)切口疝不能自愈，均需手術(shù)治療。一、分類(lèi)1．根據(jù)疝環(huán)缺損的大小分類(lèi)：(1)小切口疝：疝環(huán)最大距離<3 cm；(2)中切口疝：疝環(huán)最大距離3—5 cm(不包括5 cm)；(3)大切口疝：疝環(huán)最大距離5—10 cm(不包括10cm)；(4)巨大切口疝：疝環(huán)最大距離≥10 cm。2．根據(jù)疝環(huán)缺損的部位分類(lèi)：(1)中線切口疝：包括臍上中線切口疝、臍下中線切口疝和臍上下中線切口疝；(2)側(cè)腹壁切口疝：包括肋緣下切口疝、腹股溝區(qū)切口疝和肋髂問(wèn)切口疝。3．文件記載格式：包括疝的部位、位置、大中小分類(lèi)和缺損大小的數(shù)字等內(nèi)容，格式如下：臍上正中小切口疝(2．5cm)，或臍上、下正中大切口疝(8 cm)，或側(cè)腹壁肋緣下中切口疝(4 cm)，或側(cè)腹壁肋髂問(wèn)巨大切口疝(13 cm)。二、手術(shù)治療1．手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于全身情況差，心肺功能不全或有其他內(nèi)科合并癥者，要進(jìn)行積極的術(shù)前準(zhǔn)備后再選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)無(wú)切口感染史的初發(fā)疝和復(fù)發(fā)切口疝，建議在切口愈合后3—6個(gè)月行修補(bǔ)手術(shù)；對(duì)有切口感染史的初發(fā)疝和復(fù)發(fā)切口疝，建議在感染控制和切口愈合后1年行修補(bǔ)手術(shù)；已接受過(guò)采用修補(bǔ)材料行修補(bǔ)手術(shù)并感染的復(fù)發(fā)疝，應(yīng)在切口愈合1年以后再修補(bǔ)，。2．選擇修補(bǔ)手術(shù)方法的建議：對(duì)伴有污染創(chuàng)面的腹部手術(shù)切口疝，行直接縫合修補(bǔ)；如果缺損大，可用自體組織移植或用可吸收人工材料修補(bǔ)。急診手術(shù)時(shí)，原則上不同時(shí)使用不可吸收材料修補(bǔ)腹部手術(shù)切口疝。小切口疝：建議使用1-0的prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉疝環(huán)缺損，所用縫線的長(zhǎng)度和切口長(zhǎng)度比最好為4：1。中切口疝：可用直接縫合方法，但在拉攏對(duì)合組織有張力時(shí)，需使用修補(bǔ)材料修補(bǔ)。大和巨大切口疝：最好采用修補(bǔ)材料修補(bǔ)。3．使用材料的選擇：補(bǔ)片置入在腹壁的位置，有筋膜前(或腹膜前)肌下置入補(bǔ)片(prefascial retromuscular site)、肌前補(bǔ)片修補(bǔ)(premuscular prosthetic repair)和腹膜腔內(nèi)補(bǔ)片置人手術(shù)(intraperitoneal mesh repair)。但置入的補(bǔ)片要超過(guò)疝環(huán)缺損緣3—4 cm。聚丙稀和聚酯補(bǔ)片不能直接接觸腸管。建議使用不可吸收的合成縫線間斷縫合固定補(bǔ)片。4．圍手術(shù)期處理：(1)術(shù)前準(zhǔn)備：積極處理伴有全身性疾病的患者。嚴(yán)密檢測(cè)呼吸功能，包括常規(guī)胸部X線檢查、肺功能測(cè)定及血?dú)夥治?。?duì)有呼吸功能不全患者應(yīng)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)肺部有感染者術(shù)前應(yīng)用抗生素治療，通過(guò)深呼吸進(jìn)行胸廓及膈肌煅煉。對(duì)于巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸衰竭及腹腔室間隙綜合征(abdominal compartment syndrome)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練?？稍谛g(shù)前2—3周始將疝內(nèi)容物還納腹腔，用腹帶束扎腹部，并密切觀察呼吸功能，防止突然發(fā)生呼吸功能衰竭。對(duì)于高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復(fù)發(fā)的切口疝、使用大塊生物材料修補(bǔ)和切口可能受消化道細(xì)菌污染的患者，應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。(2)手術(shù)后處理：①術(shù)后應(yīng)使用抗生素2—3 d，或根據(jù)患者情況而定。② 保證閉式引流的通暢和無(wú)菌，根據(jù)引流量(引流量少于10ml／d)在術(shù)后3—5 d內(nèi)拔除引流物。手術(shù)創(chuàng)面大、引流物多時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。撥除引流管后仍要注意局部有無(wú)積液、積血，出現(xiàn)積液、積血時(shí)應(yīng)隨時(shí)抽吸。③ 注意體溫變化及經(jīng)常查看傷口，如果術(shù)后體溫仍持續(xù)升高和傷口紅腫，應(yīng)警惕傷口感染的發(fā)生，給予抗生素治療，并重視局部處理。④術(shù)后早期患者可在床上活動(dòng)，2—3 d后可下地行走。術(shù)后要用腹帶加壓束扎2周，并繼續(xù)使用腹帶3—6個(gè)月。術(shù)后3—6個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。