神經(jīng)外科

體積較大的骶管囊腫對骶骨會有慢性侵蝕，導致骶骨變薄。鄭學勝團隊一直高度重視骶骨的骨質(zhì)保護，以及手術中對骶管后壁的骨性修補，一方面是出于防止骶管內(nèi)容物膨出的考慮，請參見之前的科普文章：骶管囊腫微創(chuàng)手術理念：如何最大限度保護骨質(zhì)一文看懂骶管囊腫微創(chuàng)手術的方方面面（圖文詳解，建議收藏?。┒喟l(fā)巨大骶管囊腫微創(chuàng)手術一例巨大骶管囊腫微創(chuàng)手術，切口4.5cm--鄭學勝團隊今天我們將從骶椎的承重和穩(wěn)定性這個角度來討論骶管后壁修補的重要性。以一位60公斤體重的患者為例，腰椎以上的重量約為40公斤，這些重量經(jīng)過腰椎傳遞到骶椎（主要是骶1-2），再通過骶髂關節(jié)傳遞到骨盆，然后通過髖關節(jié)傳到下肢。我們經(jīng)常聽到民間有一種傳聞說“骶椎不承重”，這種觀念不值一駁，腰椎和骨盆又不連續(xù)，豈能憑空把重量傳遞下去。醫(yī)生經(jīng)常說，“脊柱就是人體的承重墻”，那么骶椎就是底樓承重墻。既然是承重墻，當然是比較厚的。如圖：骶骨椎體本來是很厚實的。然而，骶管囊腫就像哈爾濱那個拆除底樓承重墻的壞人。骶椎已經(jīng)被破壞成這樣了，有的病人已經(jīng)站不住了，但有的病人居然還能站立、行走，為什么呢？其實只是骶椎在勉強支撐而已——哪怕薄如一張紙，只要維持一定的形狀，也能勉強支撐較大的重量。但這種結構顯然是非常不穩(wěn)定的，經(jīng)不起一點風吹草動：如果骶管囊腫進一步發(fā)展，把骶管前壁或者后壁突破了，這個脆弱的平衡就被打破了；或者，有的巨大骶管囊腫發(fā)現(xiàn)很長時間了，一直都癥狀不重，但某一次跌倒后就急劇加重了，再也回不到原來的狀態(tài)了，因為骶椎已經(jīng)很薄了，輕微外傷就可能導致骨折，這種骨折線在CT上都看不出來，但脆弱的骶椎卻再也無法維系了。因此，對于骨質(zhì)明顯侵蝕的骶管囊腫患者，手術中修補骶管后壁對于維持脊柱穩(wěn)定性和承重是非常重要的；如果不修補會怎樣呢，做個小實驗就知道了。小結：1、骶管囊腫手術，盡可能利用小骨窗完成手術，以盡量保護骨質(zhì)；2、精準定位是關鍵，如果定位不準，只能擴大骨窗；3、充分利用病變本身的骶管后壁骨質(zhì)缺損，在此基礎上稍為擴大，形成一個小骨窗；4、封堵成功后，應使用鈦板修補骶管后壁的骨質(zhì)缺損，以還原骶管的基本形態(tài)，從而維持骶椎的穩(wěn)定性和承重性能。骶管囊腫體積越大，后壁修補就越重要。

患者中年男性，因骶尾部、右側臀部、下肢酸痛1年，加重1月來診，在當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)巨大骶管囊腫，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)生推薦，通過網(wǎng)絡問診平臺，預約到南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院神經(jīng)外科鄭學勝主任門診就診。我院術前磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，骶1-3兩個巨大骶管囊腫，其中左側骶管囊腫更大，但癥狀卻是在右側。鄭主任仔細閱片發(fā)現(xiàn)，右側骶管囊腫雖然比較小，但是其腦脊液漏口處（囊頸）存在一塊灰色異常信號，推測可能存在神經(jīng)根內(nèi)疝。另外，由于巨大骶管囊腫的長期壓迫，患者的骶骨已被廣泛侵蝕破壞，無論是椎體還是椎板骨質(zhì)都已大量損失，很多部位已經(jīng)穿通。經(jīng)過全面的術前準備，鄭學勝團隊于2月23日在神經(jīng)電生理監(jiān)測下實施骶管囊腫漏口封堵手術。正如術前所預計的一樣，我們果然發(fā)現(xiàn)右側骶管囊腫的漏口很大，除了本來的穿行神經(jīng)根，還有兩根過路的神經(jīng)根呈M形疝入漏口，并且與漏口粘連嚴重，形成嵌頓，這也就解釋了為什么右側骶管囊腫比較小，癥狀卻很嚴重。在神經(jīng)電生理監(jiān)測的護航下，鄭主任沉著應對，在高倍顯微鏡下仔細分離神經(jīng)根與漏口之間的粘連，然后將疝入的神經(jīng)根復位到蛛網(wǎng)膜下腔，再通過顯微縫合封堵了漏口，全程對神經(jīng)根沒有任何損傷。術后磁共振顯示雙側骶管囊腫封堵良好。并且使用鈦板修補了缺損的骶管后壁，避免骶管內(nèi)容物膨出。術后患者癥狀很快就明顯改善，兩周拆線出院，療效滿意。鄭學勝主任指出，骶管囊腫本質(zhì)上不是一個囊腫，而是腦脊液漏；當漏口很大的情況下，腦脊液進出的流速快，就可能將周邊過路的神經(jīng)根帶入囊腫，形成神經(jīng)根內(nèi)疝，如果疝入的神經(jīng)根太多，擠壓在漏口處，形成嵌頓粘連，癥狀就會明顯加重，這個原理和普外科的疝氣是相似的，這種情況應及時手術解決，否則神經(jīng)根可能嚴重損傷甚至壞死。

南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院神經(jīng)外科近日接診了一例很有臨床教學價值的動脈瘤病例，報道如下?；颊呤Y女士，57歲，頭痛、言語不清、昏迷伴左側肢體癱瘓6小時來院。急診CT提示右側基底節(jié)區(qū)、右側顳葉血腫大量血腫，伴腦疝形成。雖然從CT血腫位置形態(tài)來看，符合普通的腦溢血表現(xiàn)，CT上也沒有蛛網(wǎng)膜下腔出血；但由于患者并無高血壓、糖尿病病史，而且血腫緊鄰外側裂，所以接診的李帥醫(yī)生很警惕，考慮需要鑒別腦血管病，予以急診CTA檢查，結果CTA發(fā)現(xiàn)右側大腦中動脈M1分叉部動脈瘤，因此緊急匯報鄭學勝主任。經(jīng)過快速而充分的術前準備，鄭學勝團隊予以動脈瘤夾閉+腦內(nèi)血腫清除術，手術很成功。手術中鄭學勝主任發(fā)現(xiàn)，動脈瘤位于大腦中動脈主干的分叉處，動脈瘤頂端有很大的破口，在已經(jīng)臨時阻斷血管近端的情況下仍在噴射性出血；鄭主任沉著應對，順利夾閉動脈瘤瘤頸，出血即刻停止，同時載瘤動脈保護良好，然后全部清除腦內(nèi)血腫。術后一周左右，患者神志恢復清醒，言語對答正確，左側肢體癱瘓也較術前有所恢復，術后兩周拆線轉康復治療。鄭學勝主任指出，大腦中動脈瘤經(jīng)常會表現(xiàn)為單純的腦內(nèi)血腫，而沒有蛛網(wǎng)膜下腔出血，此時要非常警惕，如果誤以為是普通腦溢血，在沒有充分準備的情況下去清除血腫是非常危險的；所以對于緊鄰外側裂和前縱裂的腦內(nèi)血腫，一定要同時做CTA進行排查。另外，后交通動脈瘤、前交通動脈瘤在出血量很大的情況下也會出現(xiàn)腦內(nèi)血腫，但通常是合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的，所以只要保持警惕性，鑒別不難。鄭主任指出，像這種典型的病例，對于青年神經(jīng)外科醫(yī)生、急診科醫(yī)生的教學培訓很有借鑒意義。