2018年版《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》的六個(gè)要點(diǎn)
一、臨床地位如無禁忌證和不耐受，二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選和全程藥物，且應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中。雖然二甲雙胍有效降低糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，但是目前我國(guó)尚未批準(zhǔn)用于預(yù)防糖尿病。二、給藥劑量與降糖療效二甲雙胍起效最小劑量500mg/d，最佳有效劑量2000mg/d，普通片成人最大推薦劑量2550mg/d，緩釋片成人最大劑量為2000mg/d。二甲雙胍的療效具有劑量依賴效應(yīng)。在患者可以耐受的情況下，二甲雙胍應(yīng)盡早足量使用以維持更長(zhǎng)的達(dá)標(biāo)時(shí)間。二甲雙胍具有可靠的降糖療效，單藥治療可使糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1.0%～2.0%（去除安慰劑效應(yīng)后）。在新診斷T2DM患者中，二甲雙胍（2000mg/d）單藥治療可在4年內(nèi)使受試者平均HbA1c水平維持在7%以下。三、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響UKPDS研究顯示，使用二甲雙胍的肥胖2型糖尿病患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)下降35%、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降39%，且其降低死亡和心肌梗死的作用顯著優(yōu)于磺脲類和胰島素。主要機(jī)制：降低血糖、改善非酒精性脂肪性肝病和胰島素抵抗（尤其是肝臟和肌肉）、減輕體重、改善血脂和抗凝等。此外，二甲雙胍可直接改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加血流量。謹(jǐn)記：二甲雙胍是超重或肥胖患者首選用藥，同樣適用于體重正?；颊?，療效和不良反應(yīng)與BMI（體重指數(shù)）無關(guān)。四、二甲雙胍的抗腫瘤作用糖尿病可能是多種腫瘤，如乳腺癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌等的風(fēng)險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究顯示，二甲雙胍可激活A(yù)MPK通路，而AMPK通路的激活除影響代謝外，還可抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展。多項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，二甲雙胍治療與肺癌、前列腺癌、直腸癌、乳腺癌等癌癥風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。五、安全性1、胃腸道反應(yīng)二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率約為15%，多出現(xiàn)在治療后10周。隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，大多數(shù)患者可逐漸耐受或癥狀消失。小劑量起始，逐漸加量，適時(shí)調(diào)整劑量，非緩釋制劑分次隨餐服用，或改成1次/d的緩釋制劑，可減少胃腸道反應(yīng)。2、肝毒性二甲雙胍通過胃腸道吸收進(jìn)行血液循環(huán)，幾乎不與血漿白蛋白結(jié)合，不經(jīng)過肝臟代謝，不競(jìng)爭(zhēng)肝臟P450酶，在體內(nèi)也不降解，而是直接作用于肝臟和肌肉，減少肝糖異生，增加肌肉葡萄糖酵解。因此，二甲雙胍無肝毒性。但肝功能受損者使用二甲雙胍時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)楦喂δ苁軗p會(huì)明顯限制其對(duì)乳酸鹽的清除能力。3、腎毒性二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管從尿中排出，清除迅速，12～24h約清除90%。二甲雙胍腎臟清除率約為肌酐清除率的3.5倍。因此，二甲雙胍本身對(duì)腎臟沒有損害。另有研究提示，二甲雙胍可能具有腎臟保護(hù)作用。但在腎功能不全患者中，二甲雙胍的腎臟清除率下降，清除半衰期延長(zhǎng)，導(dǎo)致血漿二甲雙胍濃度上升，乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)增加。腎功能不全患者需通過eGFR水平調(diào)整二甲雙胍劑量：eGFR≥60ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整劑量，eGFR為45～59ml/（min·1.73m2）需調(diào)整劑量，eGFR＜45ml/（min·1.73m2）禁用。4、造影劑的影響向血管內(nèi)注射碘化造影劑可能導(dǎo)致腎功能衰竭，引起二甲雙胍蓄積和增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。eGFR＞60ml/（min·1.73m2）患者，造影前或檢查時(shí)停用二甲雙胍，在檢查完至少48h且復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥；eGFR為45～59ml/（min·1.73m2）患者使用造影劑前48h應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥48～72h，復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥。5、乳酸中毒風(fēng)險(xiǎn)目前尚無確切證據(jù)證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關(guān)。肝、腎功能正常患者長(zhǎng)期應(yīng)用并不增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。6、對(duì)維生素B12吸收的影響已有研究顯示，長(zhǎng)期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平下降。長(zhǎng)期使用二甲雙胍者可每年測(cè)定1次維生素B12水平，如缺乏應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。六、相互作用1、地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧芐氨嘧啶和萬古霉素等經(jīng)腎小管排泌的陽離子藥物，會(huì)影響腎功能或二甲雙胍分布。合用時(shí)建議密切監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量。2、噻嗪類藥物或其他利尿劑、糖皮質(zhì)激素、吩噻嗪、甲狀腺制劑、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、鈣離子通道阻滯劑和異煙肼等可引起血糖升高。用藥期間和用藥后需要密切監(jiān)測(cè)血糖。3、樹脂類藥物（如蘇合香、血竭、乳香等）與二甲雙胍合用會(huì)減少其吸收。很多中成藥中含有蘇合香、血竭、乳香，與二甲雙胍合用時(shí)至少間隔2小時(shí)。轉(zhuǎn)自《藥評(píng)中心》
