腫瘤放療科

據WHO及《2012年中國腫瘤登記年報》統(tǒng)計，2009年胃癌居我國惡性腫瘤發(fā)病率第2位，死亡率第3位。且我國胃癌有發(fā)病率和死亡率高、早期胃癌比例低（僅約10%）、進展期病例為主等特點。近年來，其發(fā)病呈年輕化趨勢，30歲以下者比例由上世紀70年代至今翻了一番，達3.3%。因此，提高胃癌綜合防治水平是關乎公眾健康和國計民生的大事，也是我國胃癌領域工作者多年來集中精力研究的主要課題之一。本文將對改革開放30年來我國胃癌防治工作的發(fā)展和成就作一簡要回顧和討論。1976年，在徐光煒、張文范、張?zhí)鞚伞埵a昌、林言箴、陳峻青等老一代專家的努力下，我國成立了中國胃癌研究協作組。該協作組由徐光煒教授任組長，并于1978年4月在北京召開了首屆全國胃癌學術會議。會議對解放后由曾憲九、汪忠鎬、顧愷時、付培彬、馮友賢、孟憲民、鄭生麟、韓積義、錢禮等老一輩專家所開拓的我國胃癌防治事業(yè)進行了重要的總結和回顧，并在此基礎上作出了重要的展望和規(guī)劃。1985年，中國抗癌協會成立時，胃癌協作組被重組為隸屬于該協會的胃癌專題研究委員會，后被正式更名為中國抗癌協會胃癌專業(yè)委員會，成為我國唯一的胃癌專業(yè)代表性學術機構。1985-1999年間，學會分別在濟南、沈陽、上海、南京召開了6屆全國胃癌學術會議。期間，徐光煒、張文范、張?zhí)鞚?、張蔭昌、林言箴、陳峻青、金懋林、朱正綱等教授先后承擔了學會領導工作。徐光煒、張蔭昌教授還被選為WHO胃癌協作中心的中國代表，徐光煒教授還當選為國際胃癌學會（IGCA）理事。同時，在胃癌專業(yè)委員會的組織下，國內胃癌領域工作者開展了活躍的全國性協作和地區(qū)性學術交流，主要包括胃癌病因學和預防研究及與胃癌診治相關的臨床研究。胃癌病因學與預防研究我國胃癌發(fā)病及死亡的地區(qū)差異上世紀70年代初，在全國范圍內進行的全死因調查顯示，胃癌等部分起源于上皮的惡性腫瘤的死亡率呈非隨機分布，具有一定的地理聚集性，如山東省臨朐縣、棲霞縣及遼寧省莊河縣的胃癌死亡率顯著高于其他地區(qū)。盡管患者自身因素在胃癌發(fā)病中起一定作用，但大多數研究表明，環(huán)境因素是胃癌發(fā)生的主要危險因素。我國胃癌高發(fā)區(qū)多處于地域相對封閉、經濟相對落后的農村地區(qū)，當地居民可能長期暴露在一組較強的致病因素下，這造成胃癌發(fā)病、死亡的聚集。此外，多數胃癌高發(fā)區(qū)還有人口流動少、遺傳相對穩(wěn)定的特點。若當地政府組織機構健全、利于管理，則能為研究胃癌發(fā)病率的地區(qū)差異提供資源優(yōu)勢，從而構成有獨特價值的胃癌“高發(fā)現場”。我國學者開展的研究自1983年起，北京腫瘤防治研究所在山東省臨朐縣逐步建立了涵蓋20萬人群的胃癌“高發(fā)現場”，系統(tǒng)進行了胃癌流行因素、癌變病史和干預研究，并通過大樣本前瞻性研究證實胃癌發(fā)生是一個多階段漸變過程，幽門螺桿菌（Hp）感染是重要危險因素。同時，針對胃癌癌前病變開展了隨機、雙盲、安慰劑對照的根除Hp感染、補充營養(yǎng)素和大蒜素的干預研究。其中，針對3400例成人進行的根除Hp感染的干預研究是迄今為止世界上樣本量最大的胃癌發(fā)病干預研究，其結果證實根除Hp感染能使重度癌前病變或胃癌發(fā)病危險降低40%。該研究引起了國際腫瘤界的高度關注，獲美國國立癌癥研究所（NCI）的連續(xù)資助及國立衛(wèi)生研究院（NIH）特別榮譽獎，為胃癌綜合防治研究奠定了重要基礎。同期，中國醫(yī)科大學在遼寧省莊河市進行的現場研究，也相繼承擔了國家“八五”、“九五”公關課題，并證實了咸豬肉及Hp感染為當地胃癌高發(fā)的危險因素。胃癌的診斷研究上世紀80年代初，在當時的中國胃癌研究協作組的框架內，各專業(yè)協作組開展了一系列的全國性協作胃癌研究與地區(qū)性學術交流。這些研究成果的發(fā)表，為此后30年來我國胃癌的基礎和臨床工作提供了至關重要的理論和研究基礎。胃鏡的價值全國胃癌內窺鏡協作組收集了19個省市、52家單位共188044份胃鏡資料，發(fā)現胃癌14124例（占7.51%），其中早期胃癌613例（4.35%）。除了少數單位的早期胃癌發(fā)現率在10%以上，絕大多數都低于10%。發(fā)病人群年齡以41~60歲為主（占73.7%）。胃鏡肉眼診斷陽性率為80.7%，誤診率為19.3%，鏡下活檢陽性率為88.6%。該研究提示，胃鏡可通過肉眼觀察初步檢出80%的早期胃癌，聯合活檢陽性率可達88.6%；我國早期胃癌檢出率低主要是由于普通人群胃鏡檢查率低及當時基層醫(yī)療機構胃鏡普及率低。因此，要提高我國胃癌的早診率，需要我們進一步普及胃鏡并不斷提高胃鏡的檢查水平。當時提出的胃黏膜染色法，有些至今仍在我國的臨床實踐中發(fā)揮著重要的作用。病理研究的進展全國胃癌病理協作組對8800余例各期胃癌的病理形態(tài)進行了分析，研究了胃癌病理變化規(guī)律、分型和分類問題。盡管當時輔助檢查條件非常有限，但廣大的胃癌病理醫(yī)師仍在大量臨床數據的基礎上結合我國胃癌患者的發(fā)病特點提出了更為實用的病理分型。此后，隨著顯微分光光度計、自動圖像分析儀、流式細胞分析儀和根據體視學原理應用測試網格片等形態(tài)定量研究在我國臨床工作中的廣泛開展，我國胃癌及其癌前病變的病理研究也逐步從傳統(tǒng)的常規(guī)染色和光鏡觀察，逐步走向應用物理、化學新技術，使形態(tài)的改變與功能相結合，從回顧性研究轉向前瞻性研究，從組織學、細胞學水平的研究進一步向分子生物學水平過渡。胃癌的治療研究在外科治療方面，北京腫瘤防治研究所曾牽頭匯總并回顧分析了全國28家單位11734例胃癌住院患者的數據，發(fā)現總手術率為83.4%，手術切除率為54.9%，而根治性切除率僅為23.6%；手術相關死亡率為3.9%，根治性切除后5年生存率為31.2%；姑息性切除占27.3%，術后5年生存率為11.7%。在986例接受聯合臟器切除的病例中，合并切除胰體尾及脾臟者的5年生存率可達24.8%，合并脾切除者為19.6%，合并切除食管下段者為15.7%，而胰十二指腸聯合切除者則無1例生存5年以上。該研究還提出，根治性切除輔以化療的療效優(yōu)于單純手術。Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者在接受姑息性切除后聯合化療的5年生存率可達13.5%和7.6%。這是我國首項多中心大樣本胃癌回顧性調查研究，客觀真實地反映了上世紀七八十年代我國胃癌診治的綜合水平，其研究結論的先進性也使我國的胃癌相關研究與國外學術界保持了相對的同步性。在輔助治療方面，全國胃癌化療協作組的研究確立了5-氟尿嘧啶為基礎化療方案在我國胃癌化學治療中的主導地位。而全國胃癌放射治療協作組則率先開展了胃癌的術前放療研究。1982年，通過總結16家單位的161例患者資料，研究者提出了當時胃癌術前放療的適應證為漿膜受累、淋巴結轉移在第2站之內的Ⅱ/Ⅲ期患者；照射野應包括腫瘤及引流的第2站淋巴結，以未分化癌及低分化癌效果最佳，有效率約為60%。對于Ⅲ期胃癌，術前放療可提高根治性切除率。這一觀點即便在今天看來，依然有重要的臨床意義。

無論男女老少都喜歡在周末休閑的時候，慢慢地泡一壺茶，享受假日的休閑。不過，不是每個人都適合喝茶養(yǎng)生的。我們來看一下，哪些狀況下的我們需要和茶葉隔離起來?！旧×诵⌒暮炔琛?、發(fā)燒忌喝茶茶葉中咖啡堿不但能使人體體溫升高，而且還會降低藥效。2、肝臟病人忌飲茶茶葉中的咖啡堿等物質絕大部分經肝臟代謝，若肝臟有病，飲茶過多超過肝臟代謝能力，就會有損于肝臟組織。3、神經衰弱慎飲茶茶葉中的咖啡堿有興奮神經中樞的作用，神經衰弱飲濃茶，尤其是下午和晚上，就會引起失眠，加重病情，可以在白天的上午及午后各飲一次茶，在上午不妨飲花茶，午后飲綠茶，晚上不飲茶。這樣，患者會白天精神振奮，夜間靜氣舒心，可以早點入睡。4、潰瘍病患者慎飲茶茶是一種胃酸分泌刺激劑，飲茶可引起胃酸分泌量加大，增加對潰瘍面的刺激，常飲濃茶會促使病情惡化。但對輕微患者，可以在服藥2小時后飲些淡茶，加糖紅茶、加奶紅茶有助于消炎和胃粘膜的保護，對潰瘍也有一定的作用。飲茶也可以阻斷體內的亞硝基化合物的合成，防止癌前突變。

概述食管癌作為世界常見的惡性腫瘤之一，全球每年大約有40余萬新發(fā)病例，約30余萬人死于食管癌，而中國是世界上食管癌發(fā)病率最高的地區(qū)，每年新發(fā)病例占全球的50％左右。自1985年衛(wèi)生部公布的調查數據至2012年最新發(fā)布的《中國腫瘤登記年報》顯示，在過去的30年間食管癌一直穩(wěn)居國內腫瘤死因第4位。雖然我們在食管癌的診治方面取得了顯著進步，但食管癌仍然是嚴重威脅我國人民健康、經濟發(fā)展和社會進步的重大疾病。食管癌外科的歷史沿革食管癌外科治療始于20世紀初外科學家嘗試不同手術入路切除食管的探索，如：1913年Denk報道的經縱隔入路食管切除術，1915年Torek報道的經胸入路食管切除以及1933年Turner報道的經膈入路食管切除等。隨后，外科學家開始關注食管切除術后的不同重建路徑，如：1933年Ohsawa率先完成的“食管-胃左胸腔內吻合術”，1946年Ivor Lewis首次報道的“食管-胃右胸腔內吻合術”以及1976年Mckeown改良自Ivor Lewis術式而采用的“食管-胃左頸吻合術”。至此，逐步奠定了現代食管癌外科的基本術式。1940年，吳英愷教授在北平協和醫(yī)學院首次成功切除胸下段食管癌并行食管胃弓下吻合術，開創(chuàng)了中國食管癌外科治療的先河。此后，隨著手術技巧、麻醉技術的提高以及圍手術期管理的不斷完善，我國食管癌外科治療在近30年來取得長足進步。目前，我國食管癌的手術切除率自60年代的75%上升至如今的95%以上，而圍手術期死亡率從30%下降至1%以下。然而，食管癌的治療獲益僅僅依靠手術技術的日臻至善是遠遠不足的。自20世紀80年代以來，食管癌術后5年生存率一直徘徊于30%左右。因此，我們需要不斷改進臨床分期治療策略，探索出療效好、創(chuàng)傷小的綜合治療方法，使更多食管癌患者獲得長期生存的機會。分期診斷的進展根據腫瘤的分期診斷制定相應的系統(tǒng)治療方案是現代腫瘤學臨床策略的基本觀念。因此，發(fā)展分期診斷手段是按分期系統(tǒng)治療食管癌的基石，也是制定個體化治療、提高療效的前提。20世紀50年代由沈瓊教授發(fā)明的食管細胞采集器，為食管癌的早診早治揭開帷幕。80年代起，內鏡技術逐漸應用于食管癌臨床診斷中，并替代食管細胞采集器在我國部分食管癌高發(fā)現場進行早期篩查工作。同時，CT檢查也開始應用于食管癌的分期診斷。CT對食管癌治療前分期的重要臨床價值是排除T4期腫瘤（準確率為75%－90.7%）以及有無遠處臟器轉移（≥1cm肝內轉移瘤的檢出率為94%－100%）。然而，CT對早期T分期以及淋巴結轉移的診斷準確率較低，多不超過50%。90年代末，超聲內鏡為彌補CT檢查的不足開始在食管癌的分期診斷中推廣。超聲內鏡結合內鏡形態(tài)學與實時超聲掃描兩者優(yōu)勢，成為目前食管癌術前T/N分期最準確、應用最廣泛的臨床檢查手段。本中心研究資料顯示，超聲內鏡對T分期診斷準確率為79.5%；N分期準確率為88.5%。近年來，PET/CT逐步應用于部分食管癌患者的分期篩查。PET/CT在鑒別轉移淋巴結及遠處轉移病灶上具有卓越優(yōu)勢，能夠彌補超聲內鏡在頸部、上胸部以及腹部淋巴結的診斷盲區(qū)。文獻報道，PET/CT對上述區(qū)域淋巴結轉移情況的診斷準確率可超過90%?？傊ㄟ^上述各項檢查手段的合理應用，如今可以較為準確評估患者的治療前分期，從而提供相應科學、規(guī)范、合理的個體化方案。淋巴結清掃范圍的變遷食管癌在早期即可發(fā)生淋巴結轉移的問題一直影響著外科治療效果。既往數據顯示，在治療前分期評估中至少40%患者被診斷伴有淋巴結轉移。最常見的轉移部位是雙側喉返神經鏈（氣管旁）以及賁門-胃左動脈旁淋巴結。因此，現代食管癌外科治療的重點逐漸由強調原發(fā)腫瘤切除轉變?yōu)樘接懥馨徒Y的清掃范圍。多年來，我國多數單位堅持以經左胸入路為主要術式，而歐美國家早已擯棄。原因是：擔憂膈肌破壞導致肺功能難以恢復；一旦出現胸內吻合口瘺足以致命。事實上，經左胸入路行食管癌切除不僅術后肺部并發(fā)癥較少出現，吻合口瘺的發(fā)生率甚至在1%以下。然而，由于左胸入路受限于主動脈弓及其分支等解剖結構的阻擋，無法滿意清掃雙側喉返神經鏈（氣管旁）淋巴結。相反，右胸入路加上腹正中切口可取得縱隔及腹野淋巴結的滿意暴露、清掃。因此，在上世紀90年代以來右胸入路以及二野清掃受到國內多數專家重視及推薦。本中心曾對兩種手術入路進行回顧性比較：右胸組3年無病生存率優(yōu)于左胸組（P=0.039）。當然，上述結論需要更高級別的循證醫(yī)學證據證實。單純的胸腹二野清掃并不能較好獲得食管癌的局控率。在上世紀80年代初日本Akiyama教授提出三野淋巴結清掃的概念。這種術式可以完整清掃下頸部、縱隔以及上腹部多達100枚以上淋巴結，明顯降低局部復發(fā)率，顯著提高手術療效（5年生存率可達50%）。我國福建省腫瘤醫(yī)院的佘志廉教授最早開展此項工作，所完成的手術量居國內領先。上海胸科醫(yī)院方文濤教授比較二野以及三野清掃認為，三野清掃的確減少術后復發(fā)，但無可避免增加并發(fā)癥。因此，不應單一化食管癌外科術式，根據患者的具體病情，選擇合理的根治手術方式減少盲目擴大手術范圍引起的損失，將是今后食管外科理念的發(fā)展方向之一。微創(chuàng)外科治療的突破除了更新外科理念，改進手術設備也是提高食管癌外科療效的必要途徑。自2000年以來，隨著內鏡及腔鏡設備的推陳出新，微創(chuàng)外科技術隨之不斷成熟并廣泛應用于食管癌的治療中。目前，無淋巴結轉移的早期食管癌，應用食管內鏡下的粘膜切除術（EMR）或粘膜下切除術（ESD）已成為標準治療；可切除的進展期食管癌，聯合應用胸腔鏡及腹腔鏡減少手術并發(fā)癥，近年來得到我國各大著名腫瘤治療中心的推崇。EMR技術是由內鏡息肉切除術與內鏡下粘膜注射術結合發(fā)展而來。1984年，Tada首次將該技術用于消化道早期癌的診治。由于EMR只能無法整塊剝離切除大塊病灶，容易導致切除不全。20世紀90年代，Gotoda在EMR的基礎上開創(chuàng)了ESD技術，使用IT刀進行病變的完整切除，防止殘留，而切除范圍更廣更深。這是內鏡手術治療消化道早期癌的里程碑。我國較早在早期食管癌治療中引進EMR與ESD技術。2002年，王國清等報道EMR治療食管癌前病變與早期癌共154例，3年生存率100%，1年復發(fā)率10%，再次治療效果滿意。而國外報道，ESD治療早期食管癌5年生存率均超過85%。食管癌EMR與ESD治療避免了食管切除重建導致的解剖結構的破壞，保留了正常消化道生理功能并保證病灶切除的徹底性，其治療效果可達到傳統(tǒng)外科切除相似的長期生存，是最具價值的微創(chuàng)治療。腔鏡下食管癌根治術統(tǒng)稱為微創(chuàng)食管癌切除術（Minimally Invasive Esophagectomy，MIE），包括僅采用胸腔鏡或腹腔鏡的混合手術（Hybrid surgery）及同時應用胸腹腔鏡的全腔鏡手術。與傳統(tǒng)開胸手術相比較，MIE的優(yōu)勢主要表現為：1）保持胸廓以及腹壁結構的完整性，減輕術后疼痛，較少呼吸道并發(fā)癥，縮短住院時間；2）由于腔鏡的放大效應以及清晰的手術視野，對于開胸手術不易保全的血管神經結構如：迷走神經肺叢、支氣管血管等，腔鏡下能夠更容易實現保護；3）由于更容易對微細血管進行辨認，術中出血更少，有助于減少術中并發(fā)癥。而近期高級別的循證醫(yī)學證據表明，MIE相對開胸手術能夠減少術后并發(fā)癥，提高患者生存質量，而長期生存獲益沒有統(tǒng)計學差異。目前，我國上海中山醫(yī)院、四川華西醫(yī)院、浙江臺州醫(yī)院、福建協和醫(yī)院以及本中心等國內著名醫(yī)療機構均將MIE作為常規(guī)的食管癌外科治療術式。隨著腔鏡設備的普及，外科醫(yī)生腔鏡技巧的不斷成熟，MIE的開展將越來越廣泛，從而進一步提高食管患者術后的生活質量，取得與傳統(tǒng)手術后相似的生存預后。綜合治療的開展雖然食管癌在外科治療方面有許多進展，但由于外科治療的局限性，單純手術的治療模式并不能很好改善進展期食管癌的遠期生存。目前，多數外科同道均達成共識，應該發(fā)展多學科綜合治療模式。在過去20年間，國內外許多食管癌專家均嘗試多種綜合治療模式，均未能取得令人滿意的治療效果。直至CALGB9781以及CROSS研究結果的面世，術前同步放化療序貫手術的治療模式逐步奠定為進展期食管癌的標準治療方案。然而，歐美國家食管癌病理類型以腺癌為主，中國地區(qū)絕大多數為鱗癌，因而國際研究經驗不完全適合中國食管癌的臨床實踐。本中心于2000年1月～2004年12月開展了術前放化療并手術治療局部晚期食管癌的II期臨床試驗。結果表明，術前放化療并手術可取得較高的臨床有效率和完全病理緩解率，提高局部中晚期食管癌的生存率。目前，本中心發(fā)起的多中心Ⅲ期臨床試驗仍在進行中。從中期報告來看，相比單純手術術前放化療有望給局部晚期的可切除食管癌患者帶來生存獲益。相信在不遠的將來，隨著綜合治療模式的重視及開展，會給更多局部晚期患者帶來福音。30年過去，彈指揮間，中國的食管癌診治領域取得巨大的成就?；谥委熐胺制跒榛A的系統(tǒng)治療理念已經深入到臨床工作中的方方面面，淋巴結清掃、微創(chuàng)手術與綜合治療的重視與發(fā)展揭開了食管癌外科治療的新篇章。我們欣喜的發(fā)現，近年來我國部分醫(yī)療機構公布的食管癌術后5年生存率已接近50%，達到國際先進水平。然而，相比肺癌、結腸癌的研究和治療已進入基因組時代，食管癌仍處探索階段，我們的工作仍然任重道遠！希望在國內同行的共同努力下，未來中國食管癌患者能夠得到更多高效、低危、合理的個體化治療！（《中國醫(yī)師論壇報》）