藥劑科

抗過(guò)敏藥的分類一、阻止生物活性介質(zhì)釋放1、穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜：色甘酸二鈉、酮替芬等。起效慢（1-2周）。2、提高細(xì)胞內(nèi)CAMP水平，抑制介質(zhì)釋放：兒茶酚胺（去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺）、甲基黃嘌呤、茶堿類藥物；抗炎類透明質(zhì)酸酶抑制劑。3、抑制抗原抗體反應(yīng)：糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松、地塞米松局部使用）、免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素）等。二、拮抗生物活性介質(zhì)1、競(jìng)爭(zhēng)靶細(xì)胞受體的藥物：抗組胺藥。這是目前臨床應(yīng)用最多、最廣的一類抗過(guò)敏藥。2、生物活性介質(zhì)拮抗藥：乙酰水楊酸拮抗緩激肽；苯噻啶拮抗組胺和5－羥色胺等；孟魯斯特、扎魯斯特拮抗白三烯受體。三、改變效應(yīng)器官的反應(yīng)性 1、腎上腺素、沙丁胺醇、甲氧那明、麻黃堿解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，收縮皮膚、黏膜和內(nèi)臟血管；2、葡萄糖酸鈣降低毛細(xì)血管通透性；3、維生素A、維生素C、輔酶Q10保護(hù)粘膜、細(xì)胞膜屏障功能；4、維生素D防止Th1/Th2細(xì)胞因子分泌失衡。四、中藥 大部分祛風(fēng)、解表藥有抗過(guò)敏功效，特別是一些食材，如生姜、花椒、紫蘇、薄荷、艾葉等。五、其它 細(xì)胞因子調(diào)節(jié)劑（細(xì)胞因子及其單克隆抗體、基因疫苗等）、IgE抗體、脫敏制劑、改善腸道菌群失調(diào)的益生菌、等滲鹽水或冷水洗鼻等?？惯^(guò)敏藥的合理使用原則一、有針對(duì)性地用藥 寒冷性蕁麻疹用塞庚啶效果好；熱性蕁麻疹用羥嗪療效顯著；頑固性蕁麻疹聯(lián)用H1和H2組胺拮抗劑；急性蕁麻疹選用鈣劑緩慢靜推。對(duì)用藥時(shí)間較長(zhǎng)的慢性患者，首選第二、三代抗過(guò)敏藥物，以便減少副作用。對(duì)頑固性或較重的過(guò)敏患者可聯(lián)用二種以上結(jié)構(gòu)不同或作用途徑不同的抗過(guò)敏藥。過(guò)敏性哮喘宜選用復(fù)方甲氧那明等有解痙、鎮(zhèn)咳、抗過(guò)敏組分的復(fù)方制劑。二、盡早用藥、適時(shí)用藥 一旦發(fā)生過(guò)敏先兆癥狀，如，打噴嚏、眼睛發(fā)癢、流涕、咳嗽、起皮疹等，應(yīng)立即用藥，防止癥狀發(fā)展、惡化，減少損傷。特別是易過(guò)敏者應(yīng)隨身攜帶抗過(guò)敏藥或腎上腺素自動(dòng)注射裝置（用時(shí)只需拉開(kāi)安全閥對(duì)著大腿按下去就可以完成自動(dòng)注射，連衣褲都不用脫）。晚間或生理低潮期迷走神經(jīng)興奮性增加，癥狀易加重，嗜睡影響小，此時(shí)適合用藥。三、抗過(guò)敏藥物也要換著用 長(zhǎng)期、大劑量服用某一種抗過(guò)敏藥容易引起藥物耐受性，療效降低；抗過(guò)敏藥物本身也能引起過(guò)敏反應(yīng)，可換用不同抗過(guò)敏藥。四、中西醫(yī)結(jié)合用藥，防治結(jié)合 中西藥結(jié)合使用會(huì)取得更好效果。在某些情況下必須接觸過(guò)敏原時(shí)，甚至還可預(yù)防用藥。五、區(qū)分呼吸道、消化道感染與過(guò)敏癥，謹(jǐn)防誤診誤治 1、普通感冒（上呼吸道感染）70%～80%由病毒引起，其它由細(xì)菌引起。呼吸道過(guò)敏（過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘）檢測(cè)指標(biāo)與感冒明顯不同（IgE高）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有50%-70%的呼吸道過(guò)敏被誤診為感冒；過(guò)敏性咳嗽更是達(dá)到60%-95％被誤診為支氣管炎或上呼吸道感染。 2、胃腸型感冒主要由病毒引起，同時(shí)可能伴有細(xì)菌性感染；急性胃腸炎主要由細(xì)菌和毒素引起。消化道過(guò)敏可見(jiàn)腸道粘液嗜伊紅細(xì)胞增多，過(guò)敏者血清IgE水平增高。均可采取解痙、止瀉、止吐和補(bǔ)充電解質(zhì)液措施，一般不建議使用抗菌藥。六、區(qū)分類過(guò)敏反應(yīng) 外來(lái)物質(zhì)與機(jī)體第一次與人體接觸即可發(fā)生的與過(guò)敏反應(yīng)相似的一類非免疫反應(yīng)。組胺是主要介質(zhì)，其他還有慢反應(yīng)物質(zhì)、嗜酸細(xì)胞趨化因子、5-羥色胺以及緩激肽等。有研究認(rèn)為有77%的過(guò)敏癥狀是類過(guò)敏反應(yīng)。很多藥物或食物有此作用。如，青皮紅肉的魚類（含血紅蛋白較多，如，帶魚，金槍魚，沙丁魚，秋刀魚等）組氨酸含量較高。當(dāng)受到細(xì)菌污染后，可產(chǎn)生大量組胺和類組胺物質(zhì)（秋刀魚素等），食用可引起中毒，表現(xiàn)為類過(guò)敏癥狀。冷凍或食鹽量不低于25%可預(yù)防，烹調(diào)時(shí)加醋和油炸等可使組胺減少１/3左右。六、注意不良反應(yīng)、配伍禁忌和禁忌癥1、第一代抗組胺藥的最大的不良反應(yīng)是嗜睡（發(fā)生率50%），第二、三代嗜睡發(fā)生率7%。2、服藥期間不得飲酒、服用鎮(zhèn)靜催眠藥及抗抑郁藥；忌食奶酪、肉制品等富含組氨酸的食物（體內(nèi)轉(zhuǎn)化為組胺）。孕婦、哺乳期婦女、嬰幼兒及老年人應(yīng)慎用。3、患有急性哮喘、尿梗阻、青光眼、高血壓、胃潰瘍等疾病者，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥。七、過(guò)敏性休克的急救用藥１、隔絕過(guò)敏原；２、肌注腎上腺素，必要時(shí)每10～20分鐘重復(fù)；３、肌注異丙嗪25~50mg；4、盡早使用地塞米松10-20mg加入50%葡萄糖靜滴；5、吸氧流量4-6L/分；6、支氣管明顯痙攣者，給予氨茶堿0.25-0.5g加5%葡萄糖注射液250ml稀釋后靜滴。呼吸困難，用可拉明0.375mg或洛貝林3-6mg肌注或靜注。喉梗阻嚴(yán)重者，應(yīng)作氣管切開(kāi)；7、心跳驟停者立即胸外按壓；8、快速補(bǔ)充血容量。

有的朋友平時(shí)經(jīng)常容易“感冒”，特別容易鼻塞、咳嗽，特別是晚上休息不好。那么您就要注意了，您很可能是過(guò)敏體質(zhì)，過(guò)敏體質(zhì)往往有一定遺傳性。引起過(guò)敏的原因因人而異，有化學(xué)物質(zhì)，如，藥物、油漆等；有食物，如，河/海鮮、牛奶、花生、蕎麥等；也有花草；有動(dòng)物及其毛發(fā)等等。過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)形式多種多樣，有皮疹、鼻塞、咳嗽、局部腫癢、腹痛腹瀉、濕疹等，嚴(yán)重的有休克，也往往與不同年齡階段有關(guān)。過(guò)敏反應(yīng)的程度也因人而異，反應(yīng)較輕的幾乎感覺(jué)不到或不影響工作生活；反應(yīng)較重的影響正常的工作和生活，甚至危及生命。一般有過(guò)敏反應(yīng)的人占總?cè)巳旱?2%左右。 為什么會(huì)過(guò)敏？外來(lái)物質(zhì)進(jìn)入人體后如被識(shí)別為有害物質(zhì)，免疫系統(tǒng)會(huì)立即作出反應(yīng)，將其驅(qū)除或消滅，這是免疫應(yīng)答發(fā)揮的保護(hù)作用。但是如果免疫系統(tǒng)對(duì)無(wú)害物質(zhì)甚至機(jī)體正常組織作為有害物質(zhì)進(jìn)行攻擊，這種情況稱為變態(tài)反應(yīng)，或超敏反應(yīng)。過(guò)敏原初次進(jìn)入時(shí)，會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫球蛋白E（IgE），IgE會(huì)與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合形成致敏細(xì)胞。如果過(guò)敏原再次進(jìn)入人體時(shí)，會(huì)和致敏細(xì)胞再次結(jié)合，致敏細(xì)胞被破壞，釋放組胺、激肽酶原等炎性物質(zhì)，引起血管通透性增加、支氣管痙攣、分泌增加等過(guò)敏癥狀。發(fā)生了過(guò)敏反應(yīng)怎么辦？首先應(yīng)盡早服用抗過(guò)敏藥，如，撲爾敏、西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定等，也可同時(shí)服用一些辛溫解表的中藥，如生姜、紫蘇等?？人暂^重的，可同時(shí)服用右美沙芬或可待因等中樞性鎮(zhèn)咳藥。其次，要確認(rèn)過(guò)敏原是什么，避免再次接觸。過(guò)敏反應(yīng)的強(qiáng)弱有階段性，如果一段時(shí)間不接觸過(guò)敏原，致敏也會(huì)消失，這個(gè)過(guò)程短的幾周，長(zhǎng)的半年甚至幾年。這時(shí)再接觸過(guò)敏原時(shí)，過(guò)敏反應(yīng)就不容易發(fā)生。但若連續(xù)接觸過(guò)敏原，則會(huì)一次比一次反應(yīng)更劇烈。所以，確認(rèn)您是過(guò)敏體質(zhì)的，請(qǐng)一定要拒絕美食誘惑，遠(yuǎn)離花草、龐物等過(guò)敏原。

一、過(guò)敏原（一）關(guān)鍵聲明?高達(dá)40%的人群對(duì)環(huán)境外來(lái)蛋白質(zhì)敏感（IgE抗體）。?這種敏感與接觸來(lái)自花粉、霉菌、塵螨和蟑螂的蛋白質(zhì)密切相關(guān)。?對(duì)于哮喘、鼻炎和特應(yīng)性濕疹，疾病和致敏之間存在著強(qiáng)烈而一致的聯(lián)系。?對(duì)草花粉的敏感性與草花粉季節(jié)出現(xiàn)的花粉熱癥狀之間的聯(lián)系為草花粉在疾病中的因果作用提供了有力的證據(jù)。（二）介紹主要的常年性過(guò)敏原對(duì)鼻炎、哮喘和特應(yīng)性皮炎等疾病的影響是慢性的，通常對(duì)患者或醫(yī)生來(lái)說(shuō)并不明顯。因此，因果關(guān)系的論點(diǎn)必須是間接的，目前過(guò)敏原暴露與這些疾病及其管理的相關(guān)性仍然存在重要問(wèn)題。在西方國(guó)家，“過(guò)敏性疾病”影響10-30%的人口，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。最常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病，即鼻炎、哮喘和特應(yīng)性皮炎，其特征是對(duì)社區(qū)1-5中常見(jiàn)的過(guò)敏原的高致敏率。這種致敏作用可以通過(guò)皮膚試驗(yàn)或IgE抗體的體外測(cè)定來(lái)檢測(cè)。術(shù)語(yǔ)過(guò)敏性（或特應(yīng)性）不僅意味著患者被致敏，而且過(guò)敏原也會(huì)導(dǎo)致疾病。因此，過(guò)敏原暴露或致敏都可以被稱為過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素。然而，過(guò)敏原暴露與疾病之間的關(guān)系絕非簡(jiǎn)單（圖1）。不同的因素可以影響IgE抗體反應(yīng)，包括遺傳學(xué)、過(guò)敏原劑量和可能抑制或增強(qiáng)反應(yīng)的早期暴露6。在過(guò)敏受試者中，炎癥的發(fā)展（鼻子、肺或皮膚）很常見(jiàn)，但這也受到多種因素的影響。最后，即使是在個(gè)人中，誰(shuí)i）是敏感的；ii）持續(xù)接觸；和iii）已經(jīng)出現(xiàn)炎癥——癥狀的嚴(yán)重程度存在重大的個(gè)體和時(shí)間差異。當(dāng)考慮不同的吸入性過(guò)敏原時(shí)，最重要的區(qū)別是室外過(guò)敏原（如花粉和霉菌）和室內(nèi)過(guò)敏原（例如貓、狗、螨、蟑螂和霉菌）之間的區(qū)別（表1）[參見(jiàn)www.allergen.org獲取過(guò)敏原來(lái)源和純化過(guò)敏原的完整列表]。（三）戶外過(guò)敏原從1870年到1940年的70年間，季節(jié)性花粉熱在北歐和美國(guó)變得很常見(jiàn)。這是一個(gè)發(fā)生了若干變化的時(shí)期；衛(wèi)生狀況有了重大改善，人口越來(lái)越城市化，黑麥草和豚草等大量授粉植物也有所增加。除了癥狀的獨(dú)特且通常嚴(yán)格的季節(jié)性模式外，花粉熱與常年性鼻炎的區(qū)別還在于結(jié)膜炎的存在。這反映了過(guò)敏原顆粒以足夠的速度“吹”進(jìn)眼睛的條件下的暴露，而這種情況在室內(nèi)不太常見(jiàn)。最常見(jiàn)的戶外過(guò)敏原是草、樹(shù)或雜草的花粉，每種花粉都有特定的季節(jié)7-9。特征性地，接觸花粉的次數(shù)越多：i）IgE抗體的流行率越高；ii）IgE抗體的滴度越高；以及iii）季節(jié)性癥狀的嚴(yán)重程度越大?；ǚ哿ａ尫懦鑫锓N特異性蛋白質(zhì)，從而觸發(fā)花粉管的形成。因此，蛋白質(zhì)的快速釋放是花粉粒的主要功能。大多數(shù)（但不是所有）花粉都可以在顯微鏡下分辨出來(lái)。霉菌過(guò)敏原也是致敏的一個(gè)重要原因7，10，11。然而，霉菌和花粉之間存在顯著差異。霉菌的季節(jié)沒(méi)有嚴(yán)格定義，此外，霉菌孢子的“設(shè)計(jì)”是為了在長(zhǎng)時(shí)間的干旱期內(nèi)存活。因此，在許多情況下，霉菌不會(huì)快速釋放蛋白質(zhì)，并且在某些情況下，蛋白質(zhì)僅在孢子發(fā)芽后表達(dá)。真菌孢子的大小也有很大差異，從鏈格孢屬的典型14x10μm到曲霉或青霉孢子的典型直徑2μm。許多霉菌屬的孢子都可以確定，但物種定義不太可靠。當(dāng)將花粉粒與真菌孢子進(jìn)行比較時(shí)，重要的是要認(rèn)識(shí)到，大多數(shù)花粉粒的直徑是小真菌孢子的十倍（即，20μm與2μm直徑相比），是后者的體積約1000倍。從數(shù)量上看，花粉粒是致敏的更有效原因，但如果根據(jù)吸入的蛋白質(zhì)量來(lái)判斷接觸情況，評(píng)估可能會(huì)大不相同12。暴露于室外過(guò)敏原取決于空氣中顆粒物的數(shù)量、在室外度過(guò)的時(shí)間以及室內(nèi)環(huán)境與室外隔離的效率。在過(guò)去的40年里，家庭和辦公室的空調(diào)和供暖逐漸“改善”，因此在一些國(guó)家，一年中有好幾個(gè)月都關(guān)著窗戶是正常的。對(duì)于花粉熱患者和兒童來(lái)說(shuō)，這意味著可以有效地躲避暴露。（四）室內(nèi)過(guò)敏原直到1985年，從房屋灰塵中提取的提取物被常規(guī)用于皮膚測(cè)試和免疫治療。室內(nèi)存在的任何外來(lái)物種都可能導(dǎo)致房屋灰塵提取物中的過(guò)敏原。大多數(shù)過(guò)敏專科醫(yī)生放棄了用室內(nèi)灰塵進(jìn)行皮膚測(cè)試，原因有兩個(gè)。首先，有一種感覺(jué)是，我們對(duì)室內(nèi)過(guò)敏原的主要來(lái)源有了更好的了解（有爭(zhēng)議），其次，因?yàn)樗坪醪豢赡軐ⅰ胺课莼覊m”標(biāo)準(zhǔn)化（沒(méi)錯(cuò)）。室內(nèi)過(guò)敏原的大多數(shù)主要來(lái)源都已確定，即塵螨、貓、狗、嚙齒動(dòng)物、蟑螂和各種霉菌1，13。此外，對(duì)于其中的許多，有敏感的免疫測(cè)定法可以測(cè)量房子里過(guò)敏原的數(shù)量。雖然免疫測(cè)定存在一些問(wèn)題，包括進(jìn)行免疫測(cè)定的技術(shù)問(wèn)題及其詳細(xì)的特異性，但在“室內(nèi)花粉計(jì)數(shù)”方面沒(méi)有其他選擇14。攜帶螨蟲、蟑螂、貓或狗過(guò)敏原的顆粒沒(méi)有足夠的區(qū)別，無(wú)法在顯微鏡下計(jì)數(shù)。室內(nèi)空氣傳播的顆粒物計(jì)數(shù)也是不可能的，因?yàn)閿y帶螨和蟑螂過(guò)敏原的顆粒物在受到干擾后不會(huì)在空氣中停留超過(guò)幾分鐘。貓和狗的過(guò)敏原在空氣中停留的時(shí)間更長(zhǎng)，與較小的空氣動(dòng)力學(xué)尺寸15保持一致。然而，仍然無(wú)法用顯微鏡計(jì)數(shù)貓或狗的皮屑顆粒。對(duì)貓或狗過(guò)敏原的耐受性：在多項(xiàng)致敏研究中，研究表明，與動(dòng)物一起飼養(yǎng)的兒童對(duì)該動(dòng)物致敏的可能性較小或不太可能。雖然這種“耐受”的機(jī)制尚不清楚，但有證據(jù)表明，兒童對(duì)貓過(guò)敏原16、17產(chǎn)生IgG和IgG4抗體。同樣清楚的是，有IgG和IgG4抗體而沒(méi)有IgE抗體的兒童沒(méi)有哮喘的風(fēng)險(xiǎn)（圖1）。?暴露于室內(nèi)過(guò)敏原的評(píng)估：房屋灰塵中蛋白質(zhì)的測(cè)量值通常表示為微克/克灰塵。這允許在房屋之間和國(guó)家之間進(jìn)行比較。然而，在個(gè)體家庭中使用測(cè)量假設(shè)，對(duì)室內(nèi)過(guò)敏原的主要接觸或唯一顯著接觸發(fā)生在個(gè)體自己的家中。有大量證據(jù)表明，對(duì)貓和狗過(guò)敏原的致敏可能發(fā)生在兒童自己家之外18。同樣，在其他家庭中接觸塵螨過(guò)敏原的可能性越來(lái)越大。已經(jīng)使用各種不同的技術(shù)對(duì)吸入的過(guò)敏原的數(shù)量進(jìn)行了估計(jì)。對(duì)于貓或狗的過(guò)敏原，吸入過(guò)敏原的估計(jì)值高達(dá)1微克/天，相比之下，大多數(shù)螨或蟑螂暴露的估計(jì)值為5-20納克/天，即低50倍1,13。比較空氣中暴露于貓過(guò)敏原的家庭和動(dòng)物；沒(méi)有動(dòng)物；或者在學(xué)校是可靠的。相比之下，由于難以“標(biāo)準(zhǔn)化”干擾水平，在不同環(huán)境下對(duì)螨的空氣傳播測(cè)量進(jìn)行比較變得非常困難（表1）。被提議作為致敏或疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素或閾值的值需要謹(jǐn)慎解釋。化學(xué)品的閾值基于化學(xué)品的已知毒性水平。吸入的過(guò)敏原是無(wú)毒的，除非個(gè)人變得敏感。因此，可以提出致敏個(gè)體的過(guò)敏原暴露閾值和哮喘癥狀的單獨(dú)閾值。然而，也有一些人出現(xiàn)了遠(yuǎn)低于這些閾值的致敏或癥狀。同樣，也有大量非特應(yīng)性個(gè)體（占總?cè)丝诘?0-70%）既沒(méi)有致敏，也沒(méi)有癥狀，即使暴露在高于閾值50倍的室內(nèi)或室外過(guò)敏原水平下。盡管風(fēng)險(xiǎn)因素的概念可用于許多不同形式的暴露，但該術(shù)語(yǔ)最常用于室內(nèi)過(guò)敏原暴露或作為哮喘風(fēng)險(xiǎn)因素的對(duì)室內(nèi)過(guò)敏原的致敏。（五）其它過(guò)敏原：食物、真菌定植、毒液等不被吸入的過(guò)敏原可以在傳統(tǒng)的吸入性疾病中發(fā)揮作用，并產(chǎn)生自己獨(dú)特的疾病模式。在某些情況下，如食物過(guò)敏，癥狀主要是口腔、胃腸道或蕁麻疹。然而，食物過(guò)敏原可能具有顯著的區(qū)域性19。食物過(guò)敏原在特應(yīng)性皮炎中起著重要作用，在所有嚴(yán)重病例中都應(yīng)該考慮它們20。然而，相關(guān)食物無(wú)處不在，因此這些食物不能被視為疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素。如果暴露是普遍的，那么是免疫反應(yīng)造成了風(fēng)險(xiǎn)。有刺昆蟲毒液也是一種強(qiáng)效過(guò)敏原，毒液暴露顯然是IgE反應(yīng)和隨后anaphylactic的風(fēng)險(xiǎn)因素。易引起吸入反應(yīng)的因素和易引起毒液反應(yīng)的因素之間只有很小的重疊。在哮喘和/或鼻竇炎的病例中，肺部或腳部的真菌定植已被判定。在肺部曲霉菌感染的情況下，真菌導(dǎo)致肺部疾病的機(jī)制相對(duì)明顯。此外，越來(lái)越多的證據(jù)表明，抗真菌治療可以幫助這些病例21。另一方面，目前尚不清楚定植是否與暴露增加有關(guān)。事實(shí)上，（曲霉菌和毛霉菌毒素）暴露可能是普遍的，也是免疫反應(yīng)造成了風(fēng)險(xiǎn)10，11，22。（六）過(guò)敏原和其它危險(xiǎn)因素之間的相互作用廣泛的環(huán)境和生活方式因素會(huì)導(dǎo)致“過(guò)敏性”疾?。▓D1）。此外，這些因素很可能相互作用，導(dǎo)致疾病的癥狀或惡化?；瘜W(xué)物質(zhì)和顆粒物空氣污染可能在世界某些地區(qū)發(fā)揮重要作用，有充分證據(jù)表明，這些影響在過(guò)敏患者中被夸大了。對(duì)于空氣污染，其影響似乎與劑量直接相關(guān)，但在一些研究中，最大影響似乎是在最大暴露后24至48小時(shí)23。很少有證據(jù)表明，個(gè)人對(duì)污染的免疫反應(yīng)會(huì)改變空氣污染的影響。人類鼻病毒（HRV）：人類鼻病毒是一個(gè)特殊的例子，病毒與先前存在的過(guò)敏性炎癥之間可能存在重大的積極相互作用24。從自然發(fā)生和實(shí)驗(yàn)性感染的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，HRV會(huì)導(dǎo)致感冒，但對(duì)非過(guò)敏個(gè)體的肺部幾乎沒(méi)有影響。相反，當(dāng)過(guò)敏性哮喘患者受到HRV攻擊時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞顯著上調(diào)，咳嗽加劇，在5-10%的病例中，哮喘惡化。（七）蠕蟲和體外寄生蟲是IgE抗體反應(yīng)的原因，而不是過(guò)敏癥狀的風(fēng)險(xiǎn)在傳統(tǒng)的熱帶村莊，哮喘和過(guò)敏性疾病仍然很罕見(jiàn)，但盡管如此，許多或大多數(shù)兒童的血清總IgE顯著升高。雖然人們認(rèn)為這種IgE主要是由蠕蟲感染引起的，但I(xiàn)gE的詳細(xì)特異性尚不清楚。因此，存在一個(gè)懸而未決的問(wèn)題，即總IgE的升高是否與過(guò)敏性疾病無(wú)關(guān)，或者它是否干擾過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)25。有趣的是，在熱帶厄瓜多爾進(jìn)行的一項(xiàng)病例對(duì)照研究結(jié)果顯示，抗蛔蟲IgE的存在是近期喘息的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素，這種關(guān)聯(lián)似乎獨(dú)立于對(duì)螨蟲和蟑螂的特異性IgE26。最近的證據(jù)表明，蜱蟲叮咬也會(huì)導(dǎo)致血清總IgE升高27。有趣的是，在這種情況下，IgE抗體反應(yīng)可能包括對(duì)寡糖半乳糖α-1，3-半乳糖的高滴度IgE抗體28。這種IgE抗體可能會(huì)對(duì)貓和狗的過(guò)敏原產(chǎn)生“假陽(yáng)性”血清IgE抗體反應(yīng)，但皮膚測(cè)試非常差，接觸貓時(shí)沒(méi)有癥狀。這些結(jié)果表明，至少在某些情況下，寄生蟲誘導(dǎo)的IgE實(shí)際上可以“阻斷”過(guò)敏反應(yīng)。同樣，似乎通過(guò)腸道或皮膚暴露于寄生蟲可以誘導(dǎo)對(duì)碳水化合物或蛋白質(zhì)表位的IgE抗體反應(yīng)，當(dāng)食用或吸入可溶性蛋白質(zhì)時(shí)，這些表位不會(huì)誘導(dǎo)IgE抗體響應(yīng)。（八）當(dāng)前和未來(lái)需求在過(guò)去的二十年里，已經(jīng)確定了與吸入劑過(guò)敏相關(guān)的主要過(guò)敏原（www.allergen.org）。此外，還可以通過(guò)測(cè)定來(lái)測(cè)量環(huán)境中的許多主要過(guò)敏原?，F(xiàn)在需要的是更好地了解這些過(guò)敏原對(duì)過(guò)敏性疾病的發(fā)展和這些疾病癥狀的影響。盡管有大量關(guān)于哮喘的證據(jù)，但對(duì)于過(guò)敏原特異性治療與哮喘管理的相關(guān)性仍存在分歧。對(duì)于嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎，情況更令人困惑，因?yàn)楸M管這些患者是我們所看到的最過(guò)敏的受試者，但仍有許多醫(yī)生不認(rèn)識(shí)過(guò)敏原暴露在疾病中的作用。（九）研究需求越來(lái)越多的最有趣的問(wèn)題涉及治療應(yīng)該如何受到有問(wèn)題哮喘患者表型的影響。為了理解這一點(diǎn)，我們需要更好地了解哮喘的過(guò)敏基礎(chǔ)如何影響其他細(xì)胞向呼吸道的募集，包括嗜酸性粒細(xì)胞和T細(xì)胞。此外，還有關(guān)于IgE抗體如何影響肺部發(fā)生的生化事件的研究問(wèn)題，最明顯的標(biāo)志物是呼出的NO和pH。同樣，我們需要更好地了解包括eNO、嗜酸性粒細(xì)胞和BHR在內(nèi)的肺部炎癥如何影響對(duì)鼻病毒的反應(yīng)。（十）未滿足的需求隨著IgE抗體的準(zhǔn)確定量測(cè)量和環(huán)境過(guò)敏原檢測(cè)的可用性，我們應(yīng)該進(jìn)入一個(gè)不同的研究階段。這將側(cè)重于了解過(guò)敏原暴露對(duì)皮膚、鼻子或肺部的影響。此外，專注于使用成分建立對(duì)吸入物和食物過(guò)敏原的IgE反應(yīng)譜的研究正在進(jìn)行中，目的是改進(jìn)診斷，識(shí)別特定表型，并幫助預(yù)測(cè)臨床結(jié)果和對(duì)治療的反應(yīng)29-32。此外，我們迫切需要更好地了解過(guò)敏性炎癥與細(xì)菌和真菌定殖之間的相互作用。這似乎與哮喘和特應(yīng)性皮炎有關(guān)，但對(duì)理解慢性鼻竇炎也可能很重要。最重要的是，我們需要了解通常為輕度或中度的過(guò)敏性疾病易患嚴(yán)重疾病的方式。參考文獻(xiàn)1.?Platts-MillsTA,VervloetD,ThomasWR,AalberseRC,ChapmanMD:Indoorallergensandasthma:Reportofthethirdinternationalworkshop.JAllergyClinImmunol1997;100:S2-24.2.?SporikR,HolgateST,Platts-MillsTA,CogswellJJ:Exposuretohouse-dustmiteallergen(derpi)andthedevelopmentofasthmainchildhood.Aprospectivestudy.NEnglJMed1990;323:502-507.3.?IlliS,vonMutiusE,LauS,NiggemannB,GruberC,WahnU:Perennialallergensensitisationearlyinlifeandchronicasthmainchildren:Abirthcohortstudy.Lancet2006;368:763-770.4.?RulloV,RizzoM,ArrudaL,SoleD,NaspitzC:Daycarecentresandschoolsassourcesofexposuretomites,cockroach,andendotoxininthecityofSaoPaulo,Brazil.JAllergyClinImmunol2002;110:582-8.5.?ZhangL,ChewFT,SohSY,YiFC,LawSY,GohDY,LeeBW:PrevalenceanddistributionofindoorallergensinSingapore.ClinExpAllergy1997;27:876-885.6.?AndiappanAK,WangdeY,AnantharamanR,SuriBK,LeeBT,RotzschkeO,LiuJ,ChewFT.Replicationofgenome-wideassociationstudylociforallergicrhinitisandhousedustmitesensitizationinanAsianpopulationofethnicChineseinSingapore.JAllergyClinImmunol2013;131:1431-14337.?ChewFT,LimSH,ShangHS,DahliaMD,GohDY,LeeBW,TanHT,TanTK:EvaluationoftheallergenicityoftropicalpollenandairbornesporesinSingapore.Allergy2000;55:340-347.8.?SearsMR,HerbisonGP,HoldawayMD,HewittCJ,FlanneryEM,SilvaPA:Therelativerisksofsensitivitytograsspollen,housedustmiteandcatdanderinthedevelopmentofchildhoodasthma.ClinExpAllergy1989;19:419-424.9.?ThommenA:HayFever.inA.F.Coca,M.Waltzer,andA.A.Thommen(eds).Asthmaandhayfeverintheoryandpractice.Sprinfield,iee.Thomas,1931,10.HalonenM,SternDA,WrightAL,TaussigLM,MartinezFD:Alternariaasamajorallergenforasthmainchildrenraisedinadesertenvironment.AmJRespirCritCareMed1997;155:1356-1361.11.O’HollarenMT,YungingerJW,OffordKP,SomersMJ,O’ConnellEJ,BallardDJ,SachsMI:Exposuretoanaeroallergenasapossibleprecipitatingfactorinrespiratoryarrestinyoungpatientswithasthma.NEnglJMed1991;324:359-363.12.EschRBR:EschR,bushR:AerobiologyofoutdoorallergensinMiddleton’sAllergyPrinciples&Practice(seventhedition)byElsevier,inc.,2009,pp509-537.13.ArrudaLK:Cockroachallergens.CurrAllergyAsthmaRep2005;5:411-416.14.vanReeR,ChapmanMD,FerreiraF,ViethsS,BryanD,CromwellO,VillalbaM,DurhamSR,BeckerWM,CisteroBahimaA,CustovicA,etal:Thecreateproject:Developmentofcertifiedreferencematerialsforallergenicproductsandvalidationofmethodsfortheirquantification.Allergy2008;63:310-326.15.LuczynskaCM,LiY,ChapmanMD,Platts-MillsTA:Airborneconcentrationsandparticlesizedistributionofallergenderivedfromdomesticcats(felisdomesticus).Measurementsusingcascadeimpactor,liquidimpinger,andatwo-sitemonoclonalantibodyassayforfeldi.AmRevRespirDis1990;141:361-367.16.HesselmarB,AbergB,ErikssonB,BjorkstenB,Aber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)境8，但成本高昂，一些患者可能認(rèn)為這是不可接受的。2、避免寵物過(guò)敏原：有效減少接觸貓或狗過(guò)敏原的唯一方法是不要在家里有貓或狗；即使將動(dòng)物從家中永久移走，過(guò)敏原儲(chǔ)備水平也可能需要數(shù)月才能下降9。高效空氣過(guò)濾器空氣凈化器、內(nèi)置高效空氣過(guò)濾器的真空吸塵器和雙層厚的袋子可以實(shí)現(xiàn)空氣中過(guò)敏原的短期和適度減少。當(dāng)寵物被關(guān)在家里時(shí)，定期清洗寵物并不能顯著減少個(gè)人吸入過(guò)敏原的暴露。（五）治療哮喘和鼻炎中的過(guò)敏原避免關(guān)于室內(nèi)過(guò)敏原控制在哮喘和鼻炎中的有效性的證據(jù)是相互矛盾的。1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)：避免塵螨研究11的Cochrane薈萃分析的更新（最近的一項(xiàng)研究涉及54項(xiàng)試驗(yàn)中的3002名患者12）得出結(jié)論，目前避免塵螨過(guò)敏原的方法不應(yīng)推薦給對(duì)塵螨敏感的哮喘患者（圖4）。作者認(rèn)為，缺乏臨床效果的最可能解釋是，研究中使用的回避方法沒(méi)有充分降低螨蟲過(guò)敏原水平，因?yàn)椤巴耆コ饕碳┦菬o(wú)效的，這從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)似乎是不可信的”12。此外，考慮到對(duì)螨敏感的哮喘患者通常對(duì)其他過(guò)敏原敏感，只關(guān)注螨可能不是正確的方法。Cochrane氣道組（AirwaysGroup）試圖研究家庭除濕對(duì)哮喘控制的影響13，但只有一項(xiàng)試驗(yàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，反映出該領(lǐng)域的證據(jù)質(zhì)量較差。Cochrane對(duì)常年性過(guò)敏性鼻炎防螨措施的系統(tǒng)綜述的更新反映了哮喘的研究結(jié)果，幾乎沒(méi)有證據(jù)表明使用簡(jiǎn)單、單一的措施可以持續(xù)改善疾病控制。上一次更新包括9項(xiàng)試驗(yàn)，涉及501名參與者。7項(xiàng)研究規(guī)模較小，質(zhì)量較差。根據(jù)作者的說(shuō)法，這些研究的結(jié)果表明，使用殺螨劑和廣泛的臥室環(huán)境控制計(jì)劃可能對(duì)減輕鼻炎癥狀有一定的好處，如果認(rèn)為合適，這些應(yīng)該是首選的干預(yù)措施。單獨(dú)使用屋塵螨不可滲透的床上用品不太可能被證明是有效的14。Cochrane氣道組旨在確定寵物過(guò)敏原控制措施在寵物過(guò)敏性哮喘患者家中的臨床療效的審查得出結(jié)論，由于可用數(shù)據(jù)量有限，不可能進(jìn)行薈萃分析15。由于將寵物從家中帶走的雙盲隨機(jī)研究是不可行的，因此對(duì)接觸后出現(xiàn)癥狀的寵物敏感寵物主人的建議是基于常識(shí)，而不是循證醫(yī)學(xué)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和觀察性研究16，人們普遍認(rèn)為，在寵物過(guò)敏患者中，不與寵物接觸會(huì)帶來(lái)臨床改善。2、進(jìn)一步系統(tǒng)評(píng)價(jià)——成人研究：兩項(xiàng)大型雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了螨類過(guò)敏原不可滲透床墊、枕頭和羽絨被套作為成人哮喘和鼻炎的單一干預(yù)措施的有效性17，18。哮喘研究招募了1000多名患者，他們每天服用常規(guī)吸入皮質(zhì)類固醇（ICS）并使用短效支氣管擴(kuò)張劑17。該試驗(yàn)包括兩個(gè)階段，每個(gè)階段持續(xù)六個(gè)月：第一階段，患者接受穩(wěn)定的吸入性皮質(zhì)類固醇（ICS）治療，第二階段，采用控制性治療漸降方案（ICS的減少持續(xù)到所有患者都停止或哮喘控制根據(jù)預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)惡化）。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)對(duì)任何結(jié)果（肺功能、治療要求、癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量等）都沒(méi)有好處（圖5）17。此外，對(duì)130名患者的亞組的分析顯示，干預(yù)組和對(duì)照組之間的任何結(jié)果都沒(méi)有差異，這些患者由于具有高的螨特異性IgE和高的基線螨過(guò)敏原暴露而有望從干預(yù)中受益最大。摘自Woodcocketal.NEnglJMed,2003:349(3):225.Withpermission.。獲得許可。這項(xiàng)鼻炎研究調(diào)查了279名年齡在8-50歲的常年性鼻炎螨過(guò)敏患者的螨過(guò)敏原不可滲透外殼的有效性，這些患者對(duì)螨提取物18的鼻腔激發(fā)試驗(yàn)均呈陽(yáng)性。盡管與對(duì)照組相比，活性組的床墊螨過(guò)敏原水平顯著降低，但在12個(gè)月的隨訪期內(nèi)18，兩組之間的任何與患者相關(guān)的主要或次要結(jié)果指標(biāo)都沒(méi)有差異。大多數(shù)針對(duì)成年人的其他研究表明，使用過(guò)敏原不可滲透覆蓋物作為單一干預(yù)措施在哮喘和鼻炎患者的治療中臨床無(wú)效。雖然在精心選擇的患者亞組中，使用過(guò)敏原不可滲透的覆蓋物與其他防螨措施相結(jié)合仍有可能產(chǎn)生一些效果，但在一項(xiàng)針對(duì)成年人的充分設(shè)計(jì)的研究中，這一問(wèn)題尚未得到解決。3、進(jìn)一步系統(tǒng)評(píng)價(jià)——兒童研究：與大多數(shù)成人研究相比，幾項(xiàng)針對(duì)哮喘兒童使用的過(guò)敏原不透性床罩的精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究報(bào)告了減少ICS劑量或改善癥狀或氣道反應(yīng)性方面的益處（綜述見(jiàn)4，5）。關(guān)于避免過(guò)敏原有效性的最大規(guī)模研究采用了一種更全面的環(huán)境控制方法，該研究對(duì)來(lái)自美國(guó)七個(gè)貧困程度較高的內(nèi)城地區(qū)的937名兒童進(jìn)行了研究19。干預(yù)措施是根據(jù)有關(guān)兒童敏感程度和接觸狀況的信息量身定制的；它側(cè)重于父母/監(jiān)護(hù)人的教育，并在適當(dāng)?shù)那闆r下提供減少被動(dòng)吸煙的建議。床墊和枕頭套以及高過(guò)濾真空吸塵器被提供給所有家庭，定制干預(yù)所需的額外產(chǎn)品（如空氣過(guò)濾器）被免費(fèi)提供19。與對(duì)照組相比，這種綜合干預(yù)顯著降低了活動(dòng)組的螨和貓過(guò)敏原水平，并在兩年內(nèi)增加了34天無(wú)癥狀天數(shù)（圖6）19。無(wú)癥狀天數(shù)的增加主要發(fā)生在過(guò)敏原水平下降幅度較大（＞50%）的兒童身上。與健康相關(guān)的益處在兩個(gè)月內(nèi)顯著，并在整個(gè)兩年期間持續(xù)存在。這項(xiàng)重要的研究表明，在貧窮的市中心家庭中，過(guò)敏原水平可以降低，并估計(jì)了潛在的有益影響的大?。好棵麅和ㄙM(fèi)2000美元的環(huán)境干預(yù)與兩年內(nèi)額外的34天無(wú)癥狀相關(guān)，這在美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)20的背景下是具有成本效益的。如何解釋兒童避免家庭過(guò)敏原的研究與成人研究之間的差異，其中大多數(shù)研究表明有一些益處，而成人研究的數(shù)據(jù)顯示癥狀控制沒(méi)有改善？前面提到的職業(yè)性哮喘的例子可能會(huì)提供一些線索。在這種模型中，早期診斷和離開(kāi)接觸過(guò)的工作場(chǎng)所通常與康復(fù)有關(guān)，而任何導(dǎo)致過(guò)敏個(gè)體長(zhǎng)時(shí)間接觸的延遲，通常超過(guò)18-24個(gè)月，都可能導(dǎo)致哮喘的持續(xù)性，有時(shí)甚至是漸進(jìn)性惡化，即使接觸最終已經(jīng)停止。人們很容易推測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)和立即停止接觸可能是環(huán)境控制有利效果的重要預(yù)測(cè)因素。（六）結(jié)論完全避免過(guò)敏原通常會(huì)改善癥狀。然而，簡(jiǎn)單的物理或化學(xué)方法作為控制螨或?qū)櫸镞^(guò)敏原水平的單一干預(yù)措施，對(duì)患有哮喘的成年人無(wú)效。相比之下，過(guò)敏原不可滲透的床罩和全面的環(huán)境干預(yù)對(duì)哮喘兒童有好處。在所有年齡組和所有過(guò)敏原的最終試驗(yàn)證據(jù)可用之前，環(huán)境控制的務(wù)實(shí)方法應(yīng)采用以下方法：?單一回避措施無(wú)效。?采用全面的環(huán)境干預(yù)措施，最大限度地減少個(gè)人接觸。?根據(jù)患者的致敏和暴露狀態(tài)量身定制干預(yù)措施。?如果無(wú)法評(píng)估暴露情況，則使用過(guò)敏原特異性IgE抗體水平或皮膚試驗(yàn)風(fēng)團(tuán)的大小作為指標(biāo)。?在疾病自然史上盡早開(kāi)始干預(yù)。?需要對(duì)所有年齡組和所有過(guò)敏原進(jìn)行避免過(guò)敏原的最終試驗(yàn)。?應(yīng)前瞻性評(píng)估環(huán)境干預(yù)對(duì)哮喘和過(guò)敏發(fā)展的影響，以評(píng)估預(yù)防策略的成本效益。（七）當(dāng)前和未來(lái)需求?應(yīng)制定和評(píng)估旨在消除或減少接觸潛在致敏劑的初級(jí)預(yù)防策略。?改善對(duì)醫(yī)生的教育，以便更早地識(shí)別過(guò)敏性疾病：我們?cè)皆玳_(kāi)始環(huán)境干預(yù)，好處就越大。（八）未滿足的需求和研究?需要對(duì)所有年齡組和所有過(guò)敏原進(jìn)行避免過(guò)敏原的最終試驗(yàn)。?應(yīng)前瞻性評(píng)估環(huán)境干預(yù)對(duì)哮喘和過(guò)敏發(fā)展的影響，以評(píng)估預(yù)防策略的成本效益。推薦閱讀1.?CustovicA,WijkRG.Theeffectivenessofmeasurestochangetheindoorenvironmentinthetreatmentofallergicrhinitisandasthma:ARIAupdate(incollaborationwithGA2LEN).Allergy2005;60:1112-5.2.?GotzscheP,JohansenH.Housedustmitecontrolmeasuresforasthma.CochraneDatabaseSystRev2008:CD001187.3.?WoodcockA,ForsterL,MatthewsE,MartinJ,LetleyL,VickersM,BrittonJ,StrachanD,HowarthP,AltmannD,FrostC,CustovicA.Controlofexposuretomiteallergenbytheuseofallergen-impermeablebedcoversforadultswithasthma.NEnglJMed2003;349:221-232.4.?TerreehorstI,HakE,OostingAJ,Tempels-PavlicaZ,deMonchyJG,Bruijnzeel-KoomenCA,AalberseRC,GerthvanWijkR.Evaluationofimpermeablecoversforbeddinginpatientswithallergicrhinitis.NEnglJMed.2003;349:237-46.5.?MorganWJ,CrainEF,GruchallaRS,O’ConnorGT,KattanM,EvansR3rd,StoutJ,MalindzakG,SmarttE,PlautM,WalterM,VaughnB,MitchellH;Inner-CityAsthmaStudyGroup.Resultsofahome-basedenvironmentalinterventionamongurbanchildrenwithasthma.NEnglJMed.2004;351:1068-80參考資料1.?MurrayCS,PolettiG,KebadzeT,MorrisJ,WoodcockA,JohnstonSL,etal.Studyofmodifiableriskfactorsforasthmaexacerbations:virusinfectionandallergenexposureincreasetheriskofasthmahospitaladmissionsinchildren.Thorax2006;61:376-82.2.?GreenRM,CustovicA,SandersonG,HunterJ,JohnstonSL,WoodcockA.Synergismbetweenallergensandvirusesandriskofhospitaladmissionwithasthma:case-controlstudy.BMJ2002;324:763.3.?LoweLA,WoodcockA,MurrayCS,MorrisJ,SimpsonA,CustovicA.Lungfunctionatage3years:effectofpetownershipandexposuretoindoorallergens.ArchPediatrAdolescMed2004;158:996-1001.4.?CustovicA,MurrayCS,GoreRB,WoodcockA.Controllingindoorallergens.AnnAllergyAsthmaImmunol2002;88:432-41;quiz42-3,529.5.?CustovicA,SimpsonA,ChapmanMD,WoodcockA.Allergenavoidanceinthetreatmentofasthmaandatopicdisorders.Thorax1998;53:63-72.6.?Chan-YeungM,MaloJL.OccupationalasthmaNEnglJMed1995;333:107-12.7.?SimpsonA,WoodcockA,CustovicA.Housingcharacteristicsandmiteallergenlevels:tohumidityandbeyond.ClinExpAllergy2001;31:803-5.8.?SimpsonA,SimpsonB,CustovicA,CravenM,WoodcockA.Stringentenvironmentalcontrolinpregnancyandearlylife:thelong-termeffectsonmite,catanddogallergen.ClinExpAllergy2003;33:1183-9.9.?WoodRA,ChapmanMD,AdkinsonNF,Jr.,EgglestonPA.Theeffectofcatremovalonallergencontentinhousehold-dustsamples.JAllergyClinImmunol1989;83:730-4.10.CustovicA,WijkRG.Theeffectivenessofmeasurestochangetheindoorenvironmentinthetreatmentofallergicrhinitisandasthma:ARIAupdate(incollaborationwithGA2LEN).Allergy2005;60:1112-5.11.GotzschePC,JohansenHK,SchmidtLM,BurrML.Housedustmitecontrolmeasuresforasthma.CochraneDatabaseSystRev2004:CD001187.12.GotzscheP,JohansenH.Housedustmitecontrolmeasuresforasthma.CochraneDatabaseSystRev2008:CD001187.13.SinghM,BaraA,GibsonP.Humiditycontrolforchronicasthma.CochraneDatabaseSystRev2002:CD003563.14.SheikhA,HurwitzB,NurmatovU,vanSchayckCP.Housedustmiteavoidancemeasuresforperennialallergicrhinitis.CochraneDatabaseofSystematicReviews2010,Issue7.Art.No.:CD001563.DOI:10.1002/14651858.CD001563.pub3.15.KilburnS,LassersonTJ,McKeanM.Petallergencontrolmeasuresforallergicasthmainchildrenandadults.CochraneDatabaseSystRev2003:CD002989.16.ShiraiT,MatsuiT,SuzukiK,ChidaK.Effectofpetremovalonpetallergicasthma.Chest2005;127:1565-71.17.WoodcockA,ForsterL,MatthewsE,MartinJ,LetleyL,VickersM,etal.Controlofexposuretomiteallergenandallergen-impermeablebedcoversforadultswithasthma.NEnglJMed2003;349:225-36.18.TerreehorstI,HakE,OostingAJ,Tempels-PavlicaZ,deMonchyJG,Bruijnzeel-KoomenCA,etal.Evaluationofimpermeablecoversforbeddinginpatientswithallergicrhinitis.NEnglJMed2003;349:237-46.19.MorganWJ,CrainEF,GruchallaRS,O’ConnorGT,KattanM,EvansR,3rd,etal.Resultsofahome-basedenvironmentalinterventionamongurbanchildrenwithasthma.NEnglJMed2004;351:1068-80.20.KattanM,StearnsSC,CrainEF,StoutJW,GergenPJ,EvansR,3rd,etal.Cost-effectivenessofahome-basedenvironmentalinterventionforinner-citychildrenwithasthma.JAllergyClinImmunol2005;116:1058-63.三、過(guò)敏性疾病的預(yù)防（一）關(guān)鍵聲明?過(guò)敏性疾病患病率在工業(yè)化世界持續(xù)上升了50多年。?目前，在校兒童對(duì)一種或多種常見(jiàn)過(guò)敏原的致敏率接近40-50%。。?迄今為止，用于解決這些問(wèn)題的策略是無(wú)效的?初級(jí)預(yù)防很困難，因?yàn)橹旅袈试黾拥脑蛏胁磺宄４送?，越?lái)越多的人導(dǎo)致過(guò)敏性疾病，其致敏進(jìn)展的機(jī)制尚不完全清楚。哮喘和過(guò)敏可能起源于生命早期，甚至在子宮內(nèi)。?IgE介導(dǎo)疾病的可靠早期標(biāo)志物不可用。?新的研究表明，耐受是預(yù)防的關(guān)鍵。應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)對(duì)發(fā)展耐受的機(jī)制進(jìn)行更多的研究。過(guò)敏個(gè)體耐受性不足或缺乏似乎與免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)缺陷有關(guān)。?國(guó)家哮喘和過(guò)敏計(jì)劃（如芬蘭哮喘計(jì)劃1994-2004）得出結(jié)論，可以減輕這些社區(qū)健康問(wèn)題的負(fù)擔(dān)。隨著政府、社區(qū)、醫(yī)生和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員以及患者組織致力于實(shí)施一項(xiàng)教育計(jì)劃，以實(shí)施預(yù)防和治療過(guò)敏性疾病的最佳實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)了更好的轉(zhuǎn)變。（二）介紹過(guò)敏和哮喘盛行是全世界的一個(gè)主要公共衛(wèi)生問(wèn)題，在西方國(guó)家正在發(fā)生，而在其他一些不太富裕的地區(qū)，它可能才剛剛開(kāi)始。越來(lái)越多的證據(jù)表明，避免過(guò)敏原并不是扭轉(zhuǎn)過(guò)敏性疾病患病率上升趨勢(shì)的正確策略。即便可能，也很難避免吸入性過(guò)敏原，哮喘的避免干預(yù)結(jié)果也不令人鼓舞。為了防止過(guò)敏，過(guò)度避免食用嬰兒早期可能過(guò)敏的食物可能是有害的，甚至?xí)p害或削弱調(diào)節(jié)免疫機(jī)制的發(fā)展。因此，與其避免過(guò)敏原，不如闡明耐受性發(fā)展和維持的機(jī)制。有癥狀的患者需要治療，在其中一些情況下，避免過(guò)敏原是必要的，但減少過(guò)敏負(fù)擔(dān)的策略應(yīng)側(cè)重于預(yù)防和預(yù)防性治療。本章概述了預(yù)防的備選方案。重點(diǎn)是初級(jí)預(yù)防，即如何加強(qiáng)對(duì)過(guò)敏原的耐受性，防止致敏和過(guò)敏性疾病的發(fā)展。（三）通過(guò)避免過(guò)敏原進(jìn)行初級(jí)預(yù)防已經(jīng)進(jìn)行了7項(xiàng)前瞻性研究，共涉及6700多名兒童，以評(píng)估避免過(guò)敏原和飲食干預(yù)對(duì)高危兒童特應(yīng)性和過(guò)敏狀況的初級(jí)預(yù)防效果1。大多數(shù)研究使用了多方面的干預(yù)措施，包括物理和化學(xué)措施，以降低螨類過(guò)敏原水平，并避免食用常見(jiàn)的食物和寵物過(guò)敏原。結(jié)果相互矛盾，令人困惑。一些研究顯示了臨床益處，即降低哮喘/喘息的發(fā)生率，而另一些研究則對(duì)哮喘、鼻炎或特應(yīng)性濕疹沒(méi)有影響。出乎意料的是，一些研究報(bào)告干預(yù)組1中特應(yīng)性和特應(yīng)性濕疹的發(fā)病率增加。由于研究設(shè)計(jì)、采用的干預(yù)措施、研究受試者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和結(jié)果測(cè)量的差異，結(jié)果很難解釋。不能排除這種干預(yù)措施長(zhǎng)期有害的可能性。（四）WAO預(yù)防過(guò)敏的倡議2004年，世界過(guò)敏組織（WAO）與世界衛(wèi)生組織（WHO）合作開(kāi)展了預(yù)防過(guò)敏和過(guò)敏性哮喘倡議。提出的指導(dǎo)方針為當(dāng)局、衛(wèi)生保健專業(yè)人員、患者組織和患者在國(guó)家一級(jí)減少過(guò)敏性疾病和哮喘負(fù)擔(dān)的實(shí)際行動(dòng)提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)2。該文件的目標(biāo)是作為制定地方準(zhǔn)則的模式，并以科學(xué)證據(jù)和世界衛(wèi)生組織證據(jù)強(qiáng)度分類為基礎(chǔ)。WAO/WHO提議的初級(jí)預(yù)防（定義為預(yù)防致敏）和證據(jù)強(qiáng)度見(jiàn)表3。最有力的證據(jù)表明，母乳喂養(yǎng)的母親不需要特殊的飲食。令人信服的證據(jù)還表明，懷孕期間吸煙和在生命早期接觸環(huán)境煙草煙霧對(duì)過(guò)敏是有害的，而母乳喂養(yǎng)4至6個(gè)月可能會(huì)預(yù)防或抑制生命后期特應(yīng)性疾病的發(fā)展，盡管并非所有研究都一致證明了這一點(diǎn)2。關(guān)于高危家庭中避免寵物的數(shù)據(jù)顯示，即使是有遺傳易感性的兒童，只要有足夠的暴露量，也可能對(duì)吸入性過(guò)敏原產(chǎn)生耐受性3。WAO倡議中對(duì)過(guò)敏性疾病致敏進(jìn)展的二級(jí)預(yù)防措施和證據(jù)的強(qiáng)度如表4所示。到目前為止，證據(jù)是模棱兩可的，而且在大多數(shù)情況下，沒(méi)有直接的循證數(shù)據(jù)。建議減少致敏兒童接觸室內(nèi)過(guò)敏原，以降低過(guò)敏性疾病的發(fā)病概率。對(duì)室內(nèi)過(guò)敏原的單一致敏被認(rèn)為是從非特應(yīng)性到多發(fā)性致敏和顯性過(guò)敏性疾病的中間階段4，但這不太可能是普遍的。如重復(fù)調(diào)查5、6和世代分析5所示，特應(yīng)性疾病和特應(yīng)性的發(fā)生率普遍較低，例如在俄羅斯Karelia，盡管俄羅斯兒童對(duì)室內(nèi)塵螨過(guò)敏原的單致敏率相對(duì)較高。預(yù)防過(guò)敏性疾病的有效手段要么缺乏，要么過(guò)于模糊，無(wú)法發(fā)揮作用。這種預(yù)防措施應(yīng)該有效、易于實(shí)施、不會(huì)造成傷害，而這是很難實(shí)現(xiàn)的。不再建議采取積極的預(yù)防措施。給育齡母親、嬰兒和兒童服用益生元和益生菌是一個(gè)有益的想法，益生菌研究的第一個(gè)結(jié)果非常有希望。然而，這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)引起了爭(zhēng)議，因?yàn)樨?fù)面的結(jié)果也被公布了8，9。微生物、腐生成分以及最重要的空氣傳播過(guò)敏原（如草和樺樹(shù)花粉；貓和狗的皮屑）對(duì)高危嬰兒先天免疫的調(diào)節(jié)可能會(huì)帶來(lái)希望。為了實(shí)用和臨床目的，我們建議對(duì)初級(jí)和次級(jí)過(guò)敏預(yù)防進(jìn)行簡(jiǎn)單明了的定義：1.初級(jí)預(yù)防可預(yù)防過(guò)敏性疾病的臨床表現(xiàn)，以及2.二級(jí)預(yù)防可防止過(guò)敏性疾病的進(jìn)展和惡化。二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防（疾病治療）分為兩類。（五）當(dāng)前和未來(lái)方向1、2008-2018年芬蘭過(guò)敏計(jì)劃——一個(gè)實(shí)例與許多其他工業(yè)化和城市化國(guó)家一樣，芬蘭過(guò)敏性疾病的發(fā)生率正在增加。這種流行率的上升已經(jīng)持續(xù)了40多年，沒(méi)有任何變化。芬蘭學(xué)童對(duì)一種或多種常見(jiàn)過(guò)敏原的致敏率接近50%5。哮喘的情況嚴(yán)重到足以推動(dòng)1994年至2004年實(shí)施的國(guó)家10年哮喘計(jì)劃。具體、務(wù)實(shí)的行動(dòng)計(jì)劃有著簡(jiǎn)單的目標(biāo)，改善了一些成果措施，并表明通過(guò)這種公共衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃11可以實(shí)現(xiàn)向更好的方向轉(zhuǎn)變。該國(guó)家哮喘計(jì)劃旨在通過(guò)改善患者教育和積極引導(dǎo)自我管理來(lái)預(yù)防哮喘惡化。因此，主要目的是二級(jí)預(yù)防，例如阻止疾病進(jìn)展。當(dāng)計(jì)劃哮喘項(xiàng)目時(shí)，不知道如何實(shí)施哮喘的初級(jí)預(yù)防，從而降低這種疾病的流行率。在哮喘項(xiàng)目取得成功后，一個(gè)減少過(guò)敏負(fù)擔(dān)和費(fèi)用的國(guó)家過(guò)敏項(xiàng)目被認(rèn)為是非?？扇〉?。為了實(shí)施一項(xiàng)國(guó)家計(jì)劃，有必要采用普遍的診斷和治療方法。很明顯，過(guò)敏性疾病患病率的上升不能通過(guò)避免過(guò)敏原來(lái)逆轉(zhuǎn)，必須提高對(duì)過(guò)敏原的耐受性。應(yīng)該制定科學(xué)驗(yàn)證的治療方法，特別是對(duì)于那些有記錄的嚴(yán)重過(guò)敏性疾病的人。芬蘭過(guò)敏方案于2008年4月啟動(dòng)，從二級(jí)預(yù)防向初級(jí)預(yù)防邁出了一步，即從治療轉(zhuǎn)向預(yù)防。該項(xiàng)目以最新的科學(xué)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。它的關(guān)鍵要素是寬容。2、目標(biāo)和重點(diǎn)：芬蘭過(guò)敏計(jì)劃的目標(biāo)是：i.減輕個(gè)人和社會(huì)的過(guò)敏性疾病負(fù)擔(dān)；ii。減少過(guò)敏性疾病造成的費(fèi)用；以及iii.改善嚴(yán)重過(guò)敏患者的治療和控制。它的重點(diǎn)是支持健康和耐受。它包括五個(gè)雄心勃勃的目標(biāo)；實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的工具；以及評(píng)估結(jié)果和過(guò)程的評(píng)估計(jì)劃12。3、芬蘭過(guò)敏計(jì)劃的主要信息是：1.支持健康，而不是過(guò)敏2.加強(qiáng)耐受3.對(duì)過(guò)敏采取新的態(tài)度。只有在必要時(shí)才避免過(guò)敏原4.及早發(fā)現(xiàn)并治療嚴(yán)重過(guò)敏。防止病情惡化5.改善空氣質(zhì)量。停止吸煙過(guò)敏不存在“惡化規(guī)律”，即輕度過(guò)敏通常不會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重過(guò)敏；事實(shí)上，許多孩子的過(guò)敏癥已經(jīng)“長(zhǎng)大”了。因此，有必要采取從回避到耐受的新態(tài)度。必須比過(guò)去更有效地治療嚴(yán)重疾病患者，因此，芬蘭過(guò)敏計(jì)劃強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別和治療嚴(yán)重過(guò)敏患者的重要性。變態(tài)反應(yīng)中一個(gè)重要但經(jīng)常被忽視的問(wèn)題是心理耐受。想象（偽）過(guò)敏是常見(jiàn)的，芬蘭過(guò)敏計(jì)劃希望通過(guò)教育加強(qiáng)心理寬容來(lái)減少這一問(wèn)題。輕度過(guò)敏可以被認(rèn)為是一種個(gè)人特征或特征，而不是一種需要特別關(guān)注的疾病。對(duì)于二級(jí)預(yù)防，芬蘭過(guò)敏計(jì)劃提供了簡(jiǎn)單易用的過(guò)敏和哮喘檢查計(jì)劃，包括醫(yī)生/護(hù)士和患者的檢查點(diǎn)。例如，成人哮喘檢查計(jì)劃如圖8所示。（六）研究需求1、耐受性：耐受問(wèn)題在各種準(zhǔn)則和協(xié)商一致報(bào)告中幾乎沒(méi)有得到重視，但在解開(kāi)發(fā)展耐受的機(jī)制方面取得了巨大進(jìn)展。新的研究表明，支持耐受性作為預(yù)防甚至治療過(guò)敏性疾病的策略的重要性。兒童在生命早期就表現(xiàn)出免疫功能的顯著差異，這些兒童最終會(huì)在晚年患上過(guò)敏性疾病。2、特異個(gè)體與健康個(gè)體：暴露于過(guò)敏原/生物制品不會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏個(gè)體耐受性的發(fā)展，反而會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)。在小鼠和男性的外周耐受和過(guò)敏之間的平衡中，關(guān)鍵因素是調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、IL-10和TGF-β細(xì)胞因子。耐受性不足或破壞的問(wèn)題在很大程度上與不同T細(xì)胞類型（即Th1、Th2和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞）之間的失衡有關(guān)。特應(yīng)性個(gè)體中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的比例顯著降低或其功能受損13。3、如何提高人口的耐受性？：世代分析顯示，出生隊(duì)列中哮喘和特應(yīng)性的發(fā)生率逐漸增加，強(qiáng)調(diào)了環(huán)境暴露變化的作用14，15。越來(lái)越多的證據(jù)表明，兒童時(shí)期富含微生物的環(huán)境可以降低日后患特應(yīng)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)16。隨著城市化，環(huán)境微生物群的數(shù)量和多樣性急劇下降。共生菌和腐生菌對(duì)先天免疫系統(tǒng)的持續(xù)刺激對(duì)于粘膜穩(wěn)態(tài)和耐受性的正確發(fā)展和維持是必要的17，18。即使是人類智慧型的生活方式也與特應(yīng)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，盡管程度低于與農(nóng)場(chǎng)環(huán)境相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)降低。人（靈）智學(xué)（anthroposophy）的特點(diǎn)是限制使用抗生素、退燒藥和疫苗，并經(jīng)常食用發(fā)酵蔬菜。發(fā)酵食品，如酸菜和發(fā)酵乳，傳統(tǒng)上在許多東歐國(guó)家被廣泛使用，如俄羅斯，那里患過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)很低。這些國(guó)家的此類食品和環(huán)境值得進(jìn)一步研究，以確定可能的免疫調(diào)節(jié)和增強(qiáng)耐受性的物質(zhì)。作者當(dāng)然不贊同非免疫的概念。疫苗接種計(jì)劃至關(guān)重要，避免或拒絕接種疫苗將給人類帶來(lái)巨大痛苦，這將比過(guò)敏流行病本身更成問(wèn)題。同樣，正確使用抗生素有可能挽救生命。4、基于微生物的產(chǎn)品：有大量關(guān)于益生菌預(yù)防和治療過(guò)敏的文獻(xiàn)，但結(jié)果不一致且沒(méi)有結(jié)論。與許多研究一致的一個(gè)問(wèn)題是干預(yù)期短（嬰兒通常為6個(gè)月）。益生菌的消費(fèi)可能應(yīng)該是持續(xù)的，以獲得更持久的效果。除了益生菌外，環(huán)境腐生植物和其他微生物的產(chǎn)品也有助于提高耐受性。2003年，歐洲過(guò)敏學(xué)和臨床免疫學(xué)研究所工作組發(fā)表了一篇關(guān)于微生物產(chǎn)品在過(guò)敏預(yù)防和治療中的潛在用途的數(shù)據(jù)評(píng)論19。本報(bào)告中提到的微生物產(chǎn)品均未被明確證明可以預(yù)防或改變過(guò)敏性疾病的進(jìn)程。由于過(guò)敏預(yù)防/增強(qiáng)耐受性的產(chǎn)品仍然是未來(lái)的，因此有幾種提高耐受性的方法值得考慮。簡(jiǎn)單的建議包括食用富含微生物（發(fā)酵）的產(chǎn)品，在戶外環(huán)境中呆一段時(shí)間，只有在必要時(shí)才避免過(guò)敏原。表5列出了一些增加耐受性的方法。在幾篇綜述文章中[例如參考文獻(xiàn)18]全面討論了在過(guò)敏個(gè)體中使用特異性免疫療法以潛在地實(shí)現(xiàn)相同目標(biāo)，這超出了本章的范圍。（七）未滿足的需求未來(lái)研究需要解決的問(wèn)題：?IgE介導(dǎo)疾病的早期標(biāo)志物的鑒定。迫切需要在高危兒童中鑒定更強(qiáng)大的免疫標(biāo)志物。?識(shí)別免疫因素，這些因素可以解釋發(fā)生多發(fā)性致敏的個(gè)體和只發(fā)生單發(fā)性致敏感的個(gè)體之間的差異。?確定可以解釋個(gè)體和不同人群對(duì)顯性過(guò)敏性疾病致敏進(jìn)展差異的免疫因素；致敏不一定轉(zhuǎn)化為臨床疾病。這些疾病的表達(dá)/抑制機(jī)制尚不清楚。（八）結(jié)論?城市環(huán)境和室內(nèi)生活方式似乎缺乏適當(dāng)培養(yǎng)對(duì)無(wú)害過(guò)敏原/生物制品耐受性所需的元素。?耐受性發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題可能是在數(shù)量和多樣性方面充分暴露于環(huán)境和共生微生物。?動(dòng)物模型提供了令人鼓舞的證據(jù)，證明受損的耐受性可以恢復(fù)。含有不同微生物成分的新型預(yù)防產(chǎn)品可能有望用于初級(jí)預(yù)防。?芬蘭實(shí)施了一項(xiàng)為期10年的過(guò)敏方案，通過(guò)對(duì)衛(wèi)生專業(yè)人員和民眾進(jìn)行教育來(lái)減輕過(guò)敏負(fù)擔(dān)。重點(diǎn)是預(yù)防，特別是對(duì)兒童的預(yù)防，主要問(wèn)題將是在生命早期加強(qiáng)容忍。?對(duì)于二級(jí)預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)疾病并使用足夠的抗炎和抗過(guò)敏藥物進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)減少病情惡化、醫(yī)療使用和成本。在醫(yī)療專業(yè)人員的指導(dǎo)下，積極的自我管理是過(guò)敏和哮喘患者過(guò)上更健康生活的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)1.?SimpsonA,CustovicA(2009).Preventionofallergicsensitizationbyenvironmentalcontrol.CurrentAllergyandAsthmaReports9:363-69.2.?JohanssonSGO,HaahtelaT(2004).WorldAllergyOrganizationGuidelinesforpreventionofallergyandallergicasthma.IntArchAllergyImmunol135:83-923.?CullinanP,MacNeillSJ,HarrisJM,MoffatS,WhiteC,MillsP,NewmanTaylorAJ(2004).Earlyallergenexposure,skinprickresponses,andatopicwheezeatage5inEnglishchildren:acohortstudy.Thorax59:855-614.?BousquetJ,AntoJM,BachertC,BousquetPJ,ColomboP,CrameriR,Da?ronM,FokkensW,LeynaertB,LahozC,MaurerM,PassalacquaG,ValentaR,vanHageM,vanReeR.(2006).FactorsresponsiblefordifferencesbetweenasymptomaticsubjectsandpatientspresentinganIgEsensitizationtoallergens.AGA2LENproject.Allergy61:671-80.5.?vonHertzenLC,M?kelaMJ,Pet?ysT,JousilahtiP,KosunenTU,LaatikainenT,VartiainenE,HaahtelaT(2006).GrowingdisparitiesinatopybetweentheFinnsandtheRussians–acomparisonoftwogenerations.JAllergyClinImmunol117:151-57.6.?VartiainenE,VartiainenE,Pet?ysT,HaahtelaT,JousilahtiP,PekkanenJ(2002)Allergicdiseases,skinpricktestresponsesandIgElevelsinNorthKarelia,Finland,andtheRepublicofKarelia,Russia.JAllergyClinImmunol109:643-48.7.?Kalliom?kiM,SalminenS,ArvilommiH,KeroP,KoskinenP,IsolauriE(2001)Probioticsinprimarypreventionofatopicdisease:arandomizedplacebo-controlledtrial.Lancet357:1057-59.8.?TaylorAL,DunstanJA,PrescottSL.(2008).Probioticsupplementationforthefirst6monthsoflifefailstoreducetheriskofatopicdermatitisandincreasestheriskofallergensensitizationinhigh-riskchildren:Arandomisedcontrolledtrial.JAllergyClinImmunol119:184-91.9.?HelinT,HaahtelaS,HaahtelaT(2002)Noeffectoforaltreatmentwithanintestinalbacterialstrain,Lactobacillusrhamnosus(ATCC53103),onbirch-pollenallergy:aplacebo-controlleddouble-blindstudy.Allergy57:243-46.10.LatvalaJ,vonHertzenL,LindholmH,HaahtelaT(2005)TrendsinprevalenceofasthmaandallergyinFinnishyoungmen:anationwidestudyfrom1966to2003.BMJ330:1186-87.11.HaahtelaT,TuomistoLE,PietinalhoA,KlaukkaT,ErholaM,KailaM,NieminenMM,KontulaE,LaitinenLA(2006)A10-yearasthmaprogrammeinFinland:majorchangeforthebetter.Thorax61:663-70.12.HaahtelaT,vonHertzenL,M?kel?M,HannukselaM,TheAllergyProgrammeWorkingGroup(2008).FinnishAllergyProgramme2008-2018–timetoactandchangethecourse.Allergy63:634-45.13.AkdisM,VerhagenJ,TaylorA,KaramlooF,KaragiannidisC,CrameriR,ThunbergS,DenizG,Schmidt-WeberC,BlaserK,AkdisCA(2004)Immuneresponsesinhealthyandallergicindividualsarecharacterizedbyafinebalancebetweenallergen-specificTregulatory1andThelper2cells.JExpMed199;1567-75.14.SunyerJ,AntoJM,TobiasA,BurneyP,fortheEuropeanCommunityRespiratoryHealthStudy(ECRHS)(1999)Generationalincreaseofself-reportedfirstattackofasthmainfifteenindustrializedcountries.EurRespirJ.14:885-91.15.IsolauriE,HuurreA,SalminenS,ImpivaaraO(2004)Theallergyepidemicextendsbeyondthepastfewdecades.ClinExpAllergy34:1007-10.16.vonHertzenL,HaahtelaT.(2006)Disconnectionofmanandthesoil–reasonfortheasthmaandatopyepidemic?JAllergyClinImmunol117:334-44.17.Rakoff-NahoumS,PaglinoJ,Eslami-VarzanehF,EdbergS,MedzhitovR(2004)RecognitionofcommensalmicroflorabyToll-likereceptorsisrequiredforintestinalhomeostasis.Cell118:229-41.18.vonHertzenL,SavolainenJ,HannukselaM,KlaukkaT,LauermaA,M?kel?MJ,PekkanenJ,PietinalhoA,VaaralaO,ValovirtaE,VartiainenE,HaahtelaT(2009)ScientificrationalefortheFinnishAllergyProgramme2008-2018:emphasisonpreventionandendorsingtolerance.Allergy64:678-701.19.MatricardiPM,Bj?rkstenB,BoniniS,BousquetJ,DjukanoicR,DreborgS,GeredaJ,MallingHJ,PopovT,RazE,RenzH,A.WoldforEAACITaskForce7(2003)Microbialproductsinallergypreventionandtherapy.Allergy58:461-71.