耳鼻喉科

我科從2007年3月至2008年12月通過扁桃體切除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下行腺樣體刮除術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），我們術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)用PSG睡眠測定來確定診斷和評價手術(shù)效果，在實踐中得到一些體會，報告如下。1.資料與方法1.1資料 選擇2007年3月至2008年12月我科收治的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒，其中男性55例，女性23例；年齡 2～13歲，平均4.8歲；病程4個月至6年1個月。體重正常范圍。就診主要原因為睡眠打鼾、憋氣、張口呼吸、睡眠時頻繁憋醒、常伴有夜眠不寧、夜驚哭鬧、睡眠恐懼、睡眠中出汗、遺尿、反復(fù)低熱、鼻塞、涕多等，既往常因上呼吸道感染而反復(fù)治療。腭扁桃體Ⅱ度肥大以上49例；腺樣體肥大68例。其中鼻中隔偏曲、下鼻甲肥厚致使鼻腔結(jié)構(gòu)性阻塞8例。通過鼻內(nèi)鏡對腺樣體進行分度[1]：Ⅰ度腺樣體肥大位于鼻咽頂后壁交界處基部、阻塞后鼻孔上1/3處，Ⅱ度腺樣體肥厚、阻塞后鼻孔1/2處，Ⅲ度腺樣體肥厚、阻塞后鼻孔2/3以上。本組病例腺樣體肥厚Ⅰ度13例， Ⅱ度27例，Ⅲ度28例。鼻咽部CT掃描：所有病例在清醒狀況下行鼻咽部軸位及失狀位掃描 [2]；A/N比率≤0.60屬正常（10例）,0.61～0.70為中度肥大（27例）,≥0.71為病理性肥大（41例）。合并鼻竇炎21例。占總病例26.9%。多導(dǎo)睡眠儀（PSG）檢測 兒童OSAHS診斷標(biāo)準依據(jù)2007年《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療草案》[3、4]，應(yīng)用多導(dǎo)睡眠儀(PSG)對所有OSAHS患兒進行持續(xù)7小時以上監(jiān)測最低血氧飽和度（LSaO2）及血氧飽和度＜90%氧減累積時間占總監(jiān)測時間百分比（TS90%）、呼吸紊亂指數(shù)（AHI）測定，本組輕度18例，中度42例，重度18例。對術(shù)后6～12個月再進行相同時間PSG監(jiān)測。檢查前禁用鎮(zhèn)靜劑。1.2方法 血常規(guī)、尿、生化、出凝血檢查及心電圖、胸部X線檢查，對癥狀較重患兒及既往有心血管及呼吸系統(tǒng)疾病患兒行相關(guān)檢查。對術(shù)前AHI>20次/h的18例進行術(shù)前經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（CPAP）約3-5天以改善機體狀況。 所有患兒采用經(jīng)口插管全身麻醉。先以0.01%腎上腺素棉片放入雙側(cè)鼻腔收縮鼻甲，鼻內(nèi)鏡下觀察鼻腔結(jié)構(gòu)形態(tài)及對腺樣體肥大阻塞程度進行記錄，將下鼻甲肥大部分進行適當(dāng)切除或骨折后外移4例，鼻中隔骨嵴黏膜下去除1例，膨脹海綿填塞止血，所有病例行鼻內(nèi)鏡下腺樣體經(jīng)口導(dǎo)入彎型吸切割器刀頭，完整切除鼻咽部腺樣體，常規(guī)剝離方法切除雙側(cè)腭扁桃體并徹底止血，觀察無出血至手術(shù)結(jié)束，患兒拔管完全清醒后送病房。 術(shù)后治療及護理：全部患兒術(shù)后低流量持續(xù)吸氧1-2h，持續(xù)心電監(jiān)護2-3h，術(shù)后一周全身或局部給予抗感染、激素、鼻腔黏膜收縮劑及清理鼻腔等治療（如生理鹽水麻黃素滴鼻液及氯霉素滴眼液滴鼻），禁用免疫藥物。術(shù)后6個月-12個月進行PSG監(jiān)測7 h。1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用spss11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，術(shù)前、術(shù)后PSG參數(shù)比較應(yīng)用配對比較t 檢驗，P＜0.05 有顯著意義。2.結(jié)果 兒童術(shù)后張口呼吸消失，打鼾癥狀明顯消失 考慮患兒術(shù)后局部有黏膜腫脹恢復(fù)需要一定的時間，因此78例患兒均在術(shù)后6個月-12個月行7小時夜間睡眠監(jiān)測，對依據(jù)2007年烏魯木齊《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療草案》[3]療效評定標(biāo)準。 表1 78例兒童OSAHS術(shù)前、術(shù)后PSG比較觀察項目 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值A(chǔ)HI 13.7±2.8LSaO2(%) 65.9±10.1平均SaO2 (%) 81.6±16.6最長呼吸暫停時間（S） 67.4±34.2最長低通氣時間（S） 87.5±42.5呼吸暫停時間占總睡眠 6.7±1.3時間比率(%)低通氣時間占總睡眠 38.1±4.0時間比率(%)TS90% (%) 40.9±20.41.8±0.993.5±8.689.2±13.820.8±17.620.1±0.91.1±0.910.2±0.70.2±0.311.119 ＜0.0110.732 ＜0.016.935 ＜0.014.433 ＜0.0114.739 ＜0.014.124 ＜0.0116.733 ＜0.015.667 ＜0.01從表1中可見，與治療前相比，76例治療后SaO2明顯升高（P＜0.01），總共低通氣時間明顯縮短（P＜0.01），AHI明顯降低（P＜0.01）。并且結(jié)果顯示OSAHS嚴重程度的增高，TS90%數(shù)值也逐漸增高, TS90%能較為客觀地反映患者睡眠時低氧血癥的嚴重程度。本組術(shù)后有效率達98%。3.討論 上呼吸道結(jié)構(gòu)性阻塞是引起睡眠呼吸障礙性疾病的主要原因，氣道阻塞主要與腺樣體、扁桃體肥大有關(guān)。兒童OSAHS的鼻堵原因多繼發(fā)于腺樣體肥大及其他原因，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻腔腫物等，手術(shù)中若忽視鼻部疾病的治療，從而就大大降低了手術(shù)效果。我們選擇切除下鼻甲粘膜的患兒，往往都繼發(fā)有常年鼻竇炎的患者，鼻腔粘膜長期受炎癥刺激收縮效果不佳者。然而在臨床中我們發(fā)現(xiàn)小兒OSAHS多居于4-5歲左右，多呈腺樣體肥大或腭扁桃體肥大。這可能是鼻咽部或鄰近器官慢性炎癥長期刺激的結(jié)果。只要兒童出現(xiàn)OSAHS癥狀達3個月以上即應(yīng)考慮手術(shù)治療，術(shù)前利用鼻咽部軸位及失狀位CT掃描及鼻咽側(cè)位X線片，能夠很好的了解鼻腔及鼻咽部的情況，鼻內(nèi)鏡術(shù)中觀察能較好地反映腺樣體的肥大程度，也能幫助鼻吸割器切除的應(yīng)用。對于年齡較小全身麻醉的風(fēng)險較大，術(shù)前準備尤為重要。重度OSAHS患兒因為乏氧造成全身機能狀況不佳，術(shù)前最好先行持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療，待低氧改善后再手術(shù)可提高手術(shù)安全性。若有呼吸道感染者應(yīng)控制好后再進行手術(shù)。手術(shù)切除腺樣體、腭扁桃體是治療兒童OSAHS的主要方法手術(shù)有效率高達90%[5]。我們這次報道小兒OSAHS手術(shù)有效率達98%，這與手術(shù)適應(yīng)證的選擇（體重指數(shù)BMI＜29.9Kg/m2 ）、手術(shù)前的充分準備有關(guān)。同時，我們也重視了對鼻腔疾病的同時治療。以往我們忽略了對鼻腔疾病的治療，術(shù)后效果不佳，需要二次手術(shù)的治療。本組患者在術(shù)后入院前的癥狀基本都消失。小兒OSAHS的治療效果明顯高于以往我們成人的OSAHS治療效果。 PSG是診斷OSAHS的“金標(biāo)準”， 監(jiān)測對睡眠結(jié)構(gòu)的分析，為臨床分型與病變程度的確定提供有力證據(jù)。以AHI和LSaO2作為疾病診斷和病情程度的判斷依據(jù)為主。Chesson[6]等很早就提出了把血氧飽和度＜90%氧減累積時間占總監(jiān)測時間百分比作為評估OSAHS患者缺氧嚴重程度的一個指標(biāo)。OSAHS嚴重程度的增高，TS90%數(shù)值也逐漸增高, TS90%能較為客觀地反映患者睡眠時低氧血癥的嚴重程度。 我們對78例小兒OSAHS患者，根據(jù)PSG檢測結(jié)果，依據(jù)病情程度及阻塞部位，采取相應(yīng)的手術(shù)治療。結(jié)果顯示PSG監(jiān)測不僅為診斷SAHS提供了有力的依據(jù)，同時還為OSAHS患者選擇治療方案提供了信息，雖然進行PSG檢查費用較高，耗時長對于年齡較小兒童檢查有一定的困難，但卻能夠提示術(shù)前術(shù)后臨床數(shù)據(jù)的變化，能充分顯示手術(shù)治療效果，對臨床診療具有重要意義。 參考文獻[1]程萬民，王其友，宋建京等.腺樣體和扁桃體肥大患兒手術(shù)指征的測量[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34:244.[2]池書評.兒童腺樣體肥大A/N比率測定的臨床價值〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16：2209-2211.[3]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)會兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）2007.[4]李宏彬，葉京英.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病因?qū)W與診斷學(xué)研究進展[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，30(1):53一55.[5]鄧萍萍，黃芳.鼻內(nèi)鏡下射頻消融治療腺樣體肥大17例[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2005，5(3):182.[6]Chesson AL, Anderson WM,Walls RC,et al.Assessment of hypoxemia in patients with sleep disorders using saturation impaiment time [J],AM Rev Respir Dis,1993,148(6)：1592-1598.