腎病內(nèi)科

喝水對大多數(shù)人來說，仿佛是一件再平常不過的事情了，平常到你甚至不會刻意去關注它。 但是，對于透析腎友來說，喝水卻一件非常重要的事情。因為透析腎友都是屬“貔貅”的，只進不出。 特別是秋冬季節(jié)到來，人們出汗少，同時天氣干燥引起口渴，攝入的水分多。 近來我科透析中心就有不少腎友出現(xiàn)了體重控制不理想的現(xiàn)象。 比如70多歲的陳婆婆，透析間期體重嚴重超標，雖然增加透析頻次，但仍未能達到理想的干體重，出現(xiàn)了胸悶、氣喘、睡眠差不適，并在透析過程中出現(xiàn)肢體痙攣、血壓下降等并發(fā)癥。 天氣干燥，經(jīng)常控制不住地想喝水，那么如何來管理血透期間的體重和飲水量呢？ 首先，我們來了解一下血透期間體重管理的意義，即：透析期間體重增加值

高尿酸血癥與痛風高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征。無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420 μmol/L，稱之為高尿酸血癥。血尿酸在關節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應和組織破壞，即痛風。可在腎臟沉積引發(fā)急性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎或腎結石，稱之為尿酸性腎病。高尿酸血癥：“沉默殺手”隨著經(jīng)濟快速發(fā)展和人群生活方式的明顯改變，中國高尿酸血癥和痛風患病率顯著增高。根據(jù)最新流調(diào)結果，高尿酸血癥患者已占總人口13.3%，即全國有近2億高尿酸血癥患者，而痛風患病率在1%~3%，且逐年上升。大量研究表明，高尿酸血癥和痛風是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨立危險因素，也是過早死亡的獨立預測因子。高尿酸血癥往往沒有任何癥狀，卻是會導致多系統(tǒng)受累的全身性疾病的“沉默殺手”，須要得到大家的的高度關注。高尿酸血癥的病因（一）原發(fā)性高尿酸血癥1．特發(fā)性尿酸增多癥：絕大多數(shù)發(fā)病原因不明，部分患者與遺傳性疾病有關。2．尿酸產(chǎn)生過多：與高嘌呤飲食、酒精過多攝入、高糖飲食、核酸代謝增強相關，常合并代謝綜合征相關的臨床表現(xiàn)或疾病。（二）繼發(fā)性高尿酸血癥1．血液系統(tǒng)疾?。喝缂甭园籽?、紅細胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤及多種實體腫瘤化療時，由于細胞內(nèi)核酸大量分解而致尿酸產(chǎn)生過多。2．各類腎臟疾病：由于腎功能不全、腎小管疾病造成尿酸排泄減少而使血尿酸增高。3．服用某些藥物：常見升高尿酸的藥物有：利尿劑（如氫氯噻嗪、呋塞米等）、復方降壓片、吡嗪酰胺等抗結核藥、抗帕金森病藥物、小劑量阿司匹林（75~300 mg/d）、維生素B12、煙草酸、細胞毒性化療藥物、免疫抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤）等。4．有機酸產(chǎn)生過多，抑制尿酸排泄：如乳酸酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒，過度運動、饑餓、酒精等。尿酸性腎病尿酸性腎病是因為人體內(nèi)血尿酸產(chǎn)生過多或排泄減少形成高尿酸血癥，當血液中尿酸鹽濃度增高達到過飽和狀態(tài)，尿酸鹽結晶沉積于腎臟導致的腎臟損害。尿酸性腎病的臨床表現(xiàn)可有尿酸性結石，蛋白尿、水腫、夜尿增多、高血壓等腎小管、腎間質(zhì)性損害。如不及時干預會進一步導致腎功能衰竭。如何治療？1. 低嘌呤膳食，多飲水，控制體重。（1）目前強調(diào)每日飲食嘌呤含量控制在200 mg以下，避免攝入高嘌呤動物性食品（如動物內(nèi)臟、甲殼類、濃肉湯和肉汁等），限制或減少紅肉攝入。（2）推薦原則包括食物多樣，吃動平衡，多吃蔬果、奶類、大豆，適量吃魚、禽、蛋、瘦肉，少鹽少油控糖，足量飲水，限酒，杜絕浪費等。（3）飲食建議需明確告知患者避免、限制和鼓勵的食物種類。具體的飲食建議見下表痛風患者飲食建議（4）建議每日飲水量維持在2000 ml以上，應避免飲用含果糖飲料或含糖軟飲料、果汁和濃湯，可以飲用水、茶或不加糖的咖啡。（5）了解常見食物的嘌呤含量。常見動物和植物性食物的嘌呤含量下表常見食物的嘌呤含量（6）嚴格控酒：酒精攝入呈劑量依賴性地增加痛風發(fā)作頻率，啤酒和烈性酒均可增加痛風發(fā)作頻率，飲用紅酒是否增加痛風發(fā)作頻率目前有爭議。2. 藥物治療（1）急性痛風發(fā)作：臥床休息，患肢制動，局部冷敷，并盡早給予藥物控制炎癥。常用藥物：①秋水仙堿：在醫(yī)生指導下應用，常見有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應，癥狀出現(xiàn)時應立即停藥；少數(shù)患者可出現(xiàn)白細胞計數(shù)減少、肝功能異常、腎臟損害。腎功能不全者須減量。②非甾體抗炎藥：若無禁忌推薦早期足量使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）速效制劑，如依托考昔、雙氯芬酸鈉、美洛昔康等。注意有活動性消化道潰瘍、出血，為絕對使用禁忌。慢性腎臟病患者不建議使用。③糖皮質(zhì)激素：主要用于嚴重急性痛風發(fā)作伴有明顯全身癥狀，腎功能不全，秋水仙堿、NSAIDs治療無效或使用受限者。在醫(yī)生指導下應用短效糖皮質(zhì)激素，如潑尼松片。對于糖尿病、高血壓控制不佳、合并感染、活動性消化道出血者慎用。（2）降尿酸藥物治療①別嘌醇：抑制體內(nèi)尿酸生成。腎功能不全者在醫(yī)生指導下用藥。別嘌呤醇常見的不良反應為過敏、肝功能損傷和血象抑制。重度過敏（遲發(fā)性血管炎、剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥等）常致死，條件允許建議篩查HLA-B*5801基因。②非布司他：同樣為抑制體內(nèi)尿酸生成藥物。非布司他的心血管安全性目前尚存在爭議，故有心血管基礎疾病或高危因素的患者，需在?？漆t(yī)生指導下用藥。③苯溴馬?。捍龠M尿酸排泄藥物，服用期間應多飲水以增加尿量。泌尿系結石患者和腎功能不全的患者屬于相對禁忌?？赏瑫r堿化尿液治療，如同時服用碳酸氫鈉片。治療目標：血尿酸目標水平為<360 μmol/L。對于痛風石、慢性關節(jié)病等痛風患者，血清尿酸水平應<300 μmol/L。不建議血清尿酸<180 μmol/L。3. 腎臟損害的處理（1）高尿酸血癥患者出現(xiàn)腎結石，增加飲水，要求24 h尿量達到2 L以上；適當堿化尿液；飲食上減少嘌呤攝入、減少尿酸生成。必要時前往泌尿外科就診。（2）慢性尿酸鹽腎?。鹤钣行ьA防措施為高尿酸血癥早期發(fā)現(xiàn)及治療。長期有效的控制血尿酸水平，減少痛風的反復發(fā)作，才能從根本上預防尿酸鹽腎病。如果已經(jīng)進展至慢性腎臟病，除了降尿酸之外，治療上還包括控制血壓、治療貧血及鈣磷代謝紊亂等慢性腎臟病并發(fā)癥的治療。4. 心血管危險因素管理美國心臟病協(xié)會把高尿酸血癥列為動脈粥樣硬化性心血管疾病的危險因素及動脈硬化的促進因子。（1）吸煙：應建議高尿酸血癥患者戒煙。（2）高血壓：管理目標<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），有糖尿病、慢性腎病者<130/80 mmHg。（3）血脂管理：根據(jù)危險分層，極高危（ASCVD患者），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值<1.8 mmol/L；高危，LDL-C目標值<2.6 mmol/L；中危、低危，LDL-C目標值<3.4 mmol/L。（4）糖尿病管理：空腹血糖<7 mmol/L。（5）阿司匹林：對心血管病高危人群（≥2個危險因素）可考慮服用小劑量阿司匹林（100 mg/d），但需除外禁忌。（6）飲食：低嘌呤飲食，如合并高血壓、血脂異常、糖尿病須行低鹽、低脂、糖尿病飲食。（7）體重管理：目標BMI<24 kg/m2；男性腰圍<90 cm，女性腰圍<80 cm。（8）規(guī)律運動：每周5 d以上，每天30 min以上中等強度體育活動，運動應循序漸進，量力而行。適宜的運動有快走、慢跑、跳舞、太極拳等。（以上內(nèi)容僅作健康宣教作用，如需相關治療，請咨詢專業(yè)醫(yī)師）參考文獻：1.痛風及高尿酸血癥基層診療指南（2019年）.中華全科醫(yī)師雜志 2020 年4月第19卷第4期2.中華醫(yī)學會. 臨床診療指南腎臟病學分冊[M]. 北京 人民衛(wèi)生出版社, 2013.3.王海燕. 腎臟病學（第3版）[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2008.

近日，長期規(guī)律透析、身體狀態(tài)一向不錯的李爹爹突然感覺心慌、胸悶、乏力、眼前發(fā)黑，急查心電圖提示：心率38次/分（正常60-100次/分），三度房室傳導阻滯（心臟不聽指揮瞎跳）。幕后兇手是誰呢？正是高鉀血癥，經(jīng)過急查電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)李爹爹的血鉀高達7.1mmol/L。我們立即給李爹爹安排了緊急透析并給予了降鉀治療。有驚無險，李爹爹降到了正常范圍，身體上的不適得到了緩解，心跳也恢復了正常。李爹爹一周做三次透析，平時還有少量的小便，按理發(fā)生高鉀可能性小。但是什么原因造成高鉀呢？經(jīng)過一番溝通，終于找到了原因，原來隨著夏季大量水果上市，自恃透析充分的李爹爹“放飛自我”，兩天內(nèi)吃了一個大芒果，又吃了三斤左右的小番茄，結果血鉀也“飛了起來”。還好搶救及時，保住了生命，李爹爹感嘆：規(guī)律透析也不是萬無一失，仍然需要做好個人管理?。∧敲?，今天我們就來聊聊高鉀血癥！人體中的鉀具有非常重要的生理功能，比如參與細胞的各種代謝反應、形成細胞膜電位、維持細胞內(nèi)外的滲透壓及調(diào)節(jié)體液平衡等等。正常的血鉀濃度波動在3.5-5.5mmol/L之間。臨床上把血鉀濃度高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥。在正常生理功能下，人體80%-90%的鉀由腎臟隨尿液排出。所以腎功能正常的人一般不會出現(xiàn)高鉀血癥。然而當腎臟功能出現(xiàn)異常，排鉀功能障礙時，就要時時監(jiān)測血鉀，提防高鉀血癥的發(fā)生。高鉀血癥的表現(xiàn)高鉀血癥的臨床表現(xiàn)主要集中在心血管系統(tǒng)和神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)，血鉀越高、升高得越快，其臨床表現(xiàn)越明顯，性質(zhì)也越嚴重。隨著血鉀濃度的不斷升高，人體會出現(xiàn)手指麻痹、肢體乏力、心悸、低血壓、疲倦思睡、心律失常，進一步加重時，可能會導致心臟停搏，乃至死亡。飲食上要注意鉀的攝入基本上來自于我們?nèi)粘Ｋ缘氖澄锖退幬铩Ｓ捎谕肝龌颊吣I功能喪失，處有無尿或少尿的狀態(tài)，因此攝入的鉀有效地排出體外，進而累積在體內(nèi)。因此想要控制好血鉀，除了保證充分透析多外，飲食上一定要慎重，對于含鉀量高的食物務必要少吃。富含鉀的食物人類攝入的大部分天然食物都含有鉀，尤其豆類、蔬果含量最高，米面次之，蛋類較少。日常生活中常見的富含鉀的食物如下：蔬菜類：菠菜、芹菜、油菜、青椒、韭菜、茄子等水果：香蕉、桂圓、石榴、桔子、哈密瓜等菌藻類：香菇、蘑菇、紫菜、海帶等食物去鉀的技巧除了盡量避免選擇含鉀高的食物攝入，還有一些小技巧，可以幫忙去除食物中所含有的一部分鉀。由于鉀離子易溶于水，因此對于含鉀高的綠葉蔬菜，可先將菜洗凈后切段，泡水幾次，每次30分鐘，或者先焯水，倒掉菜汁再烹調(diào)。對于土豆等根莖類蔬菜，先將其切小塊或細絲，多次浸泡，這能可以減少50%以上的鉀。菜湯含鉀高，而且油脂也比較多，因到建議不要喝菜湯。進入透析后的腎友，雖然放開了嚴格的飲食限制（相對于腎衰未透析時期），但不意味著什么都可以吃。要想控制好血鉀，一定要配合醫(yī)生制定的透析方案，做到充分透析。同時加強自我管理，“管住嘴”，對自己的健康負責。如有不適，切忌硬扛，及時告知醫(yī)生。