公安縣中醫(yī)院院內靜脈血栓栓塞癥預防與處理方案
靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)，是住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其他疾病，是醫(yī)院內非預期死亡的重要原因，已經成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務人員面臨的嚴峻問題。醫(yī)院內VTE發(fā)生的風險與患者住院的病情和(或)手術等治療措施以及患者并存的其他危險因素(如高齡、肥胖或其他合并疾病)有關。早期識別高?；颊?，及時進行預防可明顯減少醫(yī)院內VTE的發(fā)生。為指導臨床上科學、有效地開展VTE醫(yī)院內預防與管理，降低VTE發(fā)生，減少醫(yī)療費用，降低醫(yī)療風險，提高醫(yī)療質量，根據中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會提出的《醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議》，我院制定《公安縣中醫(yī)院院內靜脈血栓栓塞癥預防與處理方案》。內容包括：一、醫(yī)院內患者VTE風險和出血風險評估1．對每位入院患者應進行VTE風險評估。發(fā)生VTE的危險因素包括：(1)患者因素：臥床≥3d、既往VTE病史、>40歲、脫水、肥胖[體質指數(BMI)>30 kg／m2]、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；(2)外科因素：手術、創(chuàng)傷等；(3)內科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等；(4)治療相關因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細胞生成素、機械通氣等。二、醫(yī)院內實行VTE藥物和物理預防的患者和(或)家屬告知書鑒于VTE的嚴重性以及預防本身可能帶來的風險，應對患者和(或)家屬進行相關知識教育與病情告知，包括：住院患者常存在發(fā)生DVT、PTE甚至死亡的風險，也可能由此引起血栓栓塞后綜合征、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓或復發(fā)性VTE而致殘|。進行有效預防可以明顯減少上述風險，對大多數VTE高危患者是安全的。VTE預防措施也存在一些不可預期的風險：包括皮下出血和淤血；手術部位和切口出血；肝素誘導的血小板減少；腦出血和消化道出血，甚至導致死亡；即使在有效的藥物和物理預防情況下，仍不能完全杜絕VTE的發(fā)生。三、醫(yī)院內VTE預防措施1．一般措施：下肢主動或被動活動；盡早下床活動；避免脫水；手術者操作精細微創(chuàng)。2．藥物預防：對出血風險低的VTE高危患者，可根據患者VTE風險分級、病因、體重、腎功能選擇藥物——低分子肝素(LMWH)、磺達肝癸鈉、普通肝素(尤其可用于腎功能不全患者)和華法林等，給予藥物預防。確定劑量、藥物預防開始和持續(xù)時間。對長期藥物預防的患者，應評估預防的收益和潛在的出血風險，并征求患者和(或)家屬的意見。3．物理預防：對出血或有大出血高風險及一旦出血后果特別嚴重的VTE高?；颊呖山o予物理預防——間隙充氣加壓裝置IPCD)、抗栓彈力襪(AES)、足底靜脈泵(VFP)。早期開始大腿和小腿及踝關節(jié)活動對于預防DVT具有重要意義。當出血或出血風險已降低，而發(fā)生VTE風險仍持續(xù)存在時，可以進行抗凝藥物預防或藥物預防聯(lián)合物理預防。4．腔靜脈濾器：不建議常規(guī)置人下腔靜脈濾器作為VTE醫(yī)院內預防措施。對存在抗凝禁忌證、抗凝治療并發(fā)癥的高危VTE風險患者，或髂靜脈、下腔靜脈血栓，存在發(fā)生高危PTE風險的患者，可考慮置人可回收下腔靜脈濾器。四、出血并發(fā)癥早期識別及處理出現下列一種或以上情況為主要出血事件：血紅蛋白下降至少20g/L；為糾正失血需要輸血至少2U(紅細胞懸液或全血)；腹膜后、顱內、椎管內、心包內或眼底出血；導致嚴重或致命臨床后果(如臟器衰竭、休克或死亡)；需內科搶救或外科止血。有關出血并發(fā)癥的處理：明確出血原因與部位以及患者出凝血狀態(tài)；延遲抗凝藥給藥時間或中止藥物治療；應用相應的拮抗藥物，如魚精蛋白、維生素K；一般止血藥物；輸注新鮮血漿、凝血酶原濃縮物或進行血漿置換；局部加壓包扎或外科干預。五、VTE的臨床處理對DVT臨床低度或中度可疑者，可進行血漿D-二聚體(D—Dimer)、下肢靜脈加壓超聲檢查；如果下肢靜脈加壓超聲等DVT檢查陽性，則DVT診斷成立，立刻進行DVT治療。如果患者出現PTE相關的臨床表現，可進行血漿D一二聚體、胸片、心電圖和血氣分析等檢查，對可疑者，進而進行PTE的確診診斷檢查，如CT肺動脈造影(CTPA)，以盡快明確診斷并作出明PTE危險程度評估。臨床高度疑診VTE的處理：對臨床高度疑診VTE的患者，如果沒有抗凝禁忌證，即可立刻抗凝治療，包括皮下注射低分子肝素或磺達肝癸鈉，靜脈或皮下注射普通肝素等。對于確診的急性DVT、急性低危(非大面積)PT'E和中危(次大面積)PTE，進入DVT和PTE診治程序。急性高危(大面積)PTE：判斷標準：(1)低血壓(收縮壓<90 mmHg)甚至休克；(2)心臟驟停。處理策略：(1)開放靜脈通路；(2)制動；(3)心肺復蘇準備；(4)請相關科室會診，進入PTE規(guī)范診治程序。
