耳石復位Semont方法治療良性位置性眩暈38例效果觀察
良性位置性眩暈(Benign paroxysmal Positional Vertigo, BPPV)是一種在體位改變時以短暫眩暈發(fā)作為主要表現(xiàn)的內(nèi)耳半規(guī)管疾病，屬于周圍性眩暈，在臨床上占眩暈癥的1/3左右【1】。此病雖為耳鼻喉科疾病，但患者常在神經(jīng)內(nèi)科就診。其發(fā)病原因有多種，經(jīng)研究表明【2，3】該病多數(shù)是由于橢圓囊中的耳石脫落到半規(guī)管，并隨頭位改變在半規(guī)管中不斷移動而引起的一系列臨床表現(xiàn)，其中耳石落到后半規(guī)管的病例最為常見，因此對本病單純藥物治療效果不佳，主要采取顆粒復位手法（particle repositioning maneuver, PRM）治療【2，4】。筆者采用Semont方法【3，6】治療38例BPPV, 取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法2.1 一般資料 2008年1月至2010年2月，我科共篩選收治38例BPPV患者。其中男13例，女25例；年齡28~72歲，平均50歲；病程3~180天，其中小于1周的8例，1周~1個月10例，1~6個月20例。所有患者均根據(jù)Dix-Hallpike誘發(fā)實驗【4】陽性做出后半規(guī)管良性位置性眩暈的診斷。1.2 臨床表現(xiàn)所有患者均為在改變體位時發(fā)病，30例是在起床或躺下時突然眩暈發(fā)作，5例在抬頭時發(fā)作，3例在向前彎腰時出現(xiàn)癥狀。均為強烈的視物前后翻滾樣旋轉(zhuǎn)感，患者會驚恐地抓住身邊的物體以防摔倒，癥狀持續(xù)時間5s~3min后自行緩解。17例伴惡心，8例有嘔吐癥狀；2例發(fā)作前有雙耳耳鳴史，3例有頭部外傷史。1．3 治療方法根據(jù)Dix-Hallpike變位眼震實驗【6】確診為BPPV且為后半規(guī)管耳石的患者行耳石復位手法治療，采用Semont方法步驟如下【5】：患者坐于床沿，雙腳下垂，頭偏向健側(cè)45°，并在此后的步驟中維持此頭位；施術(shù)者面對患者，相對于患者健側(cè)的術(shù)者手掌置于患者枕部，對側(cè)手掌置于患側(cè)頸部，并讓患者雙手緊握該患側(cè)術(shù)者手腕，雙手配合用力將患者由坐位快速向患側(cè)傾倒，此時后枕部靠床而鼻尖朝上，患者會出現(xiàn)眩暈和眼震；待眩暈消失后，術(shù)者雙手交換位置，將患者有患側(cè)側(cè)臥位迅速經(jīng)坐位變成健側(cè)側(cè)臥位，此時前額和鼻尖靠床面而后枕部朝上，患者會再次出現(xiàn)眩暈和眼震，待癥狀消失后緩慢做起，頭略前傾。以上幾個步驟是一個循環(huán)，對仍有眩暈者可多次循環(huán)復位，直至每個步驟均無眩暈出現(xiàn)為止。復位后旋轉(zhuǎn)性眩暈消失但會有漂浮或移動感；在每次改變體位時尤其是從患側(cè)臥位到健側(cè)臥位移動時速度要盡量快，在一個位置應停留足夠時間，一般應維持至旋轉(zhuǎn)感消失后1min再做下一動作；操作前要告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)的癥狀，操作中注意保護患者以防摔倒受傷。治療后囑患者在兩天內(nèi)盡量保持直立頭位，避免抬頭、低頭和彎腰等動作，睡眠時取健側(cè)半臥位；術(shù)后第三天電話隨訪或來院復診，如眩暈消失或誘發(fā)實驗陰性則判為手法復位成功，對仍有眩暈發(fā)作者再次行該方法治療，治療3次眩暈仍發(fā)作者判為無效。2 結(jié)果 31例經(jīng)1次Semont方法治療后癥狀完全消失，首次治療成功率達81.58%；3例經(jīng)2次、2例經(jīng)3次治療后癥狀消失，2例無效，均為肥胖伴高血壓患者，總治療成功率94.74%。治療過程中均出現(xiàn)眩暈，7例有惡心、嘔吐，10例有心慌、出汗癥狀。全部治愈的36例患者均隨訪1年，有4例復發(fā)，復發(fā)率11.11%，復發(fā)者再用同法治療仍能緩解。3 討論良性位置性眩暈是一種常見的前庭功能障礙疾病，多見于中老年患者，屬自限性疾病大多于數(shù)周至數(shù)月后漸愈，超過3個月不愈著為頑固性位置性眩暈【1】，可能與外傷、耳部疾病、內(nèi)耳供血不足（動脈硬化、高血壓?。┯嘘P(guān)。而最為廣泛接受的假說是半規(guī)管耳石癥和壺腹嵴頂耳石癥【3】，前者認為從橢圓囊中脫落的耳石游離在后半規(guī)管中，后者認為耳石黏附在壺腹嵴上而非游離在半規(guī)管中。由于后半規(guī)管壺腹位于最下方的解剖結(jié)構(gòu)原因，耳石進入半規(guī)管后重力的作用最容易使后半規(guī)管壺腹受到刺激而產(chǎn)生癥狀。用耳石癥可以解釋BPPV的五大癥狀，即眩暈發(fā)作，眩暈具有潛伏期、短暫性、互換性和疲勞性。Agrawal等【8】在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)約30%BPPV患者其半規(guī)管中確實存在結(jié)石。手法復位就是根據(jù)耳石癥假說，按照一定的順序改變頭位，使后半規(guī)管中的結(jié)石沿著重力方向不斷移動最終返回橢圓囊，從而緩解癥狀。我們對38例BPPV行Semont方法治療總成功率達94.74%的滿意療效，支持耳石癥是該病的一個主要原因。在耳石復位Semont方法操作過程中，我們觀察到，如果在向患側(cè)及健側(cè)側(cè)臥時均出現(xiàn)眩暈，最后坐起時沒有眩暈，則以后的治療循環(huán)不再出現(xiàn)眩暈；若在向患側(cè)側(cè)臥及最后坐起時出現(xiàn)眩暈，而在向健側(cè)快速側(cè)臥時沒有眩暈，則以后的治療循環(huán)仍出現(xiàn)眩暈。因此把在向患側(cè)及健側(cè)側(cè)臥時均出現(xiàn)眩暈作為復位成功的標志。復位成功后改變體位不能誘發(fā)出眩暈，但有些患者還會有上下漂浮或水平移動的感覺，可能是耳石到橢圓囊中對橢圓囊斑、球囊斑的刺激所致。有些患者一次不能成功，可能是一次手法復位時，尚不能使所有的耳石回到橢圓囊，因此在每個步驟應停留足夠長的時間，給耳石足夠的移動時間回到橢圓囊；治愈后又復發(fā)者，多是已復位到橢圓囊的耳石，由于種種原因又回到半規(guī)管，因此在復位后盡量保持頭部直立，避免抬頭、低頭、彎腰等動作半臥位睡眠，以防止耳石返回到半規(guī)管。復位無效的原因可能是耳石黏附在壺腹嵴或膜半規(guī)管上，或解剖變異等原因使耳石不能順利返回橢圓囊，還有非耳石因素如半規(guī)管瘺【4】、半規(guī)管骨折、內(nèi)耳供血不足等引起的BPPV對手法復位無效。顆粒復位手法（PRM）動作幅度小、速度慢，適用于肥胖、體弱、活動不便的患者，對粘附于膜半規(guī)管及壺腹嵴上的耳石的復位較為困難；而Semontf方法動作幅度大，速度快，使半規(guī)管中的淋巴液和耳石的動能增大，可以使粘附于膜半規(guī)管及壺腹嵴上的耳石順利復位。綜上所述，耳石復位的Semontf方法是治療BPPV的簡便、安全、有效的手段，值得臨床廣泛推廣應用。
于圣立 醫(yī)生集團-河南 耳鼻咽喉頭頸科
