內分泌科

【摘要】目的：對1例糖耐量異常誘發(fā)焦慮、擔心、恐懼、緊張不安、心悸、入睡困難、人際交往減少、工作效率下降等問題的咨詢探討。方法:對初診接待、攝入性會談所獲取的求助者的臨床材料進行整理評估并診斷為軀體疾病誘發(fā)的嚴重心理問題，進而確定咨詢目標，制定咨詢方案，采用認知療法和放松訓練調整求助者的認知觀念，消除不良情緒和行為。結果:求助者能夠正確評價和接納自己,不良情緒和行為得以改善、人際交往改善，工作效率提高。結論：軀體疾病誘發(fā)嚴重心理問題的原因有自身、家庭、社會等方面，應加強對患者的心理因素的重視、觀察、研究，注重用心理咨詢的方法和技術解決問題?！娟P鍵詞】焦慮認知療法放松訓練一、求助者趙麗麗(化名),女,40歲,安陽小學老師，安陽市人，父母均為干部。二、主訴：焦慮、擔心、緊張不安、心悸、入睡困難3個月三、求助者自述3個月前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖偏高，隨后變得十分焦慮，擔心自己發(fā)生糖尿病眼底出血等，常常惴惴不安，緊張恐慌，想起來就心悸。白天心神不定，上著課就不知講到哪里去了；晚上躺下來輾轉反側，入睡困難；備課效率越來越低,間隔2、3天就得請假，不能正常教學；與同事正常交流減少。想著將來真失明了，學校競爭這么激烈，自己何去何從，女兒和丈夫誰來照顧？父母誰來照顧？越想越多，父母丈夫勸她去就醫(yī)，她怕查血糖，甚至怕聽到與“糖”有關的詞……四、咨詢師觀察和了解的情況咨詢師觀察到求助者面部表情緊張、言語拘謹，惶恐不安。咨詢師了解到來訪者從小性格內向、膽小，上小學時一直由母親帶教，上初中一直由父親帶教，大事小事均由父母代辦。長大后謹慎、心細、敏感、自卑，對輕微挫折或身體不適就擔心、焦慮，情緒波動明顯，做事猶豫不決。3個月前一名患糖尿病同事因眼底出血失明病退，學校因此組織教職員工體檢排查疾病。來訪者被查出空腹血糖5.5mmol/l，在正常范圍；餐后2小時血糖為10mmol/l，高于正常范圍。得知結果后就精神緊張，整日提心吊膽。同事勸她上醫(yī)院看看，她猶豫不定，怕是真被醫(yī)生確診為糖尿病，豈不像同事那樣糟糕極了。從此出現(xiàn)焦慮、恐懼，緊張不安、睡眠不佳，心悸等癥狀。懼怕檢查，聽到含“糖”的話題就更加緊張，工作效率與社會交往明顯受損，自覺內心很亂，今由丈夫陪同來咨詢。既往無重大疾病史，足月順產(chǎn)，10個月會說話，1歲多會走路，3歲上幼兒園，聰明伶俐，14歲來月經(jīng)，周期規(guī)律穩(wěn)定，夫妻關系和睦，生育1女體健。個人無不良嗜好。父母無人格障礙和其它精神障礙,母親身體健康，孕、產(chǎn)及哺乳期未服用特殊藥物，家族中無精神病遺傳病史。來訪者生長發(fā)育正常，體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常。實驗室檢查：血糖空腹5.6mmol/l，餐后2小時血糖為10.6mmol/l，糖化血紅蛋白6.5%、輔助檢查雙眼視力正常，眼底無出血及滲出。五、咨詢問題的歸納或診斷以上收集的臨床資料表明，該求助者心理活動與行為的形式、內容與客觀環(huán)境一致，無幻覺、妄想癥狀；精神活動內在協(xié)調統(tǒng)一；個性相對穩(wěn)定；自知力良好，可除外精神病性障礙，適合心理咨詢。根據(jù)求助者所受刺激為對自己影響較大的現(xiàn)實事件，痛苦情緒體驗的時間已有3個月，難以自行解脫，正常的工作及社會交往功能受損，反應對象出現(xiàn)一定的泛化，可歸類為軀體疾病誘發(fā)的嚴重心理問題，屬于心理咨詢范圍。六、鑒別診斷1、與糖尿病的鑒別:求助者無口干、多飲、多食、消瘦癥狀，兩次糖耐量試驗均示糖耐量受損，符合糖耐量異常診斷，除外糖尿病。2、與精神病的鑒別：根據(jù)病與非病的三原則，該求助者的主客觀統(tǒng)一，知情意協(xié)調一致，個性相對穩(wěn)定，對自己的心理問題有自知力、有主動求醫(yī)的行為。無邏輯思維的混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病。3、與焦慮性神經(jīng)癥的鑒別：“焦慮癥一方面是焦慮的情緒體驗，另一方面是焦慮的身體表現(xiàn)（運動性不安和植物功能障礙）”，以廣泛性焦慮或發(fā)作性恐怖狀態(tài)為主要臨床相形式。根據(jù)鑒別神經(jīng)癥與正常心理的標準，該求助者的心理沖突屬于常形，與現(xiàn)實處境直接相聯(lián)系并帶有明顯的道德色彩，且緊張、焦慮的癥狀較輕，社會功能輕度受損，持續(xù)時間3個月，因此可以排除焦慮性神經(jīng)癥。4、與恐怖性神經(jīng)癥的鑒別:恐怖癥包括廣場恐怖、社交恐怖、特定恐怖等，指對某些場所或事件不明原因的強烈恐懼，其有特定的回避對象及回避行為、軀體癥狀。該求助者主要以焦慮情緒為主，無明確恐懼對象及相關癥狀，可以排除恐怖癥。七、原因分析1、生物原因：該求助者女性，40歲，處在中年時期，糖耐量異常誘發(fā)求助者出現(xiàn)過度的情緒反應。2、社會原因：（1）家庭學校教育的原因：父母代辦大事小事，上小學時一直由母親帶教，上初中一直由父親帶教，未培養(yǎng)獨立習慣，以致長大后謹小慎微、自卑，對輕微挫折或身體不適就擔心、焦慮，情緒波動，做事猶豫不決。（2）缺乏社會支持系統(tǒng)的幫助，未得到父母、丈夫及同事理解、關注和幫助。3、心理原因：（1）認知錯誤：存在知識性的認識偏差，認為血糖異常就是糖尿病，認為患上糖尿病就一定出現(xiàn)眼底出血失明。（2）情緒方面的原因:受緊張、焦慮、恐懼等情緒的困擾不能自己解決。（3）在行為模式上缺乏解決問題的策略和技巧:面對血糖異常不能科學面對和求醫(yī)。（4）求助者性格內向、膽小、自卑，不敢面對血糖偏高的現(xiàn)實。八、咨詢目標的制定根據(jù)以上的評估與診斷，依據(jù)心理咨詢理論，與求助者共同協(xié)商，制定如下咨詢目標：1、具體目標與近期目標：通過對其本人面談交流、直接輔導，培養(yǎng)其自信心，通過行為指導降低焦慮情緒，改變其不合理信念，使其正確認識和接納自己，建立和增強自信心，學會面對疾病，加強糖尿病知識學習，培養(yǎng)良好飲食與運動習慣，改善人際交往，提高處理問題的能力。2、最終目標與長改善期目標：在具體目標與近期目標基礎上，通過深入咨詢，幫助求助者發(fā)現(xiàn)自己在認知及個性等方面的不足，學會辨證和客觀的評價自我，學會不斷的調節(jié)自我和挖掘自己的潛能，最終達到完善自己的人格，具備身心健康和良好社會適應能力，成為社會有用之才。九、咨詢方案的制定1、主要咨詢方法與適用原理：（1）認知療法：通過改變思維和行為方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短暫心理治療方法。（2）放松訓練法：讓求助者從局部開始放松肌肉漸漸達到全身放松、心情放松、思維靜止狀態(tài)，以減輕原有的焦慮情緒。2、雙方各自的特定責任、權利和義務：經(jīng)與求助者商議，確定雙方各自的特定責任、權利和義務。3、咨詢次數(shù)與時間安排每周1次，每次50分鐘左右，初定咨詢8次。4、咨詢費用：每次35元十、咨詢過程（分為三個階段）1、診斷評估階段：(1）建立咨詢關系：與求助者建立起相互尊重、信任和理解的咨詢關系,通過收集資料、分析診斷求助者存在的主要問題為軀體疾病誘發(fā)的嚴重心理問題，因夸大血糖偏高的災難性后果的認知導致出現(xiàn)了緊張不安、焦慮、睡眠障礙等不良情緒和行為反應，引導求助者認識到自己的問題和不良認知，進而去改變不良認知，加強體驗反省來解決目前的問題。(2）確定咨詢目標：錯誤認知導致求助者出現(xiàn)了緊張不安、焦慮、睡眠障礙等不良情緒體驗和行為反應，發(fā)現(xiàn)并糾正其對血糖偏高的錯誤理解及對產(chǎn)生糖尿病眼病的錯誤推斷過程，使其改變到正確的方式上來。2、咨詢幫助階段：（1）放松訓練：讓求助者肌肉放松訓練同時使心情放松，以減輕原有的焦慮情緒。讓其選擇舒適體位，達到安靜平和狀態(tài)，然后用輕、柔、愉快的聲調引導其依次練習放松雙臂、頭面部、頸、肩、背、胸、腹及大腿、小腿、腳部，重點強調面部肌肉放松，每次練習10—20分鐘，反復訓練。（2）確定問題:通過“提問和自我審查”技術引導求助者對自己的認識過程和不正確的觀念進行細致的體驗和反省”。比如：重新反省認識血糖異常就是糖尿病，患上糖尿病就一定出現(xiàn)眼底出血失明的錯誤觀念和推理。（3）檢驗表層錯誤觀念：通過建議、演示、模仿，使其驗證錯誤認知的真實性；體驗自己焦慮情緒的產(chǎn)生過程；客觀看待自己的問題。建議求助者通過適當?shù)臋C會和方式了解糖耐量異?；颊吆蛢确置趯＜业南敕ㄊ欠窈妥约合敕ㄒ粯印＃?）糾正核心錯誤觀念：通過“災變祛除”、“重新歸因”和“認知重建”幫助求助者正確的認識自我和接納自我，祛除其血糖偏高產(chǎn)生災難性后果的認知，以客觀的標準來看待自己的問題，用對具體事物的評價來代替對自我的整體評價。建議她在糖耐量異常患者中了解一下，與她相同或相似的情況肯定不少。（5）進一步改變認知：通過行為矯正技術設計相應的行為模式幫助求助者產(chǎn)生一些所忽視的情緒體驗使其獲得更多的主動性行為。與她探討為什么聯(lián)合國教科文組織對現(xiàn)代人健康的評價標準是生理健康、心理健康和社會適應能力。使她認識到治愈疾病、適應社會的能力是重要的也是可以提高的。同時在幫助她面對自己不足的同時更要認識到自己優(yōu)點，本人性格中細心、善于體貼別人、自覺、勤奮等都是自己的優(yōu)勢。建議她利用自己的所長，增強與同事朋友交流，積極就診，科學飲食、鍛煉，一方面會進一步提高對疾病的自愈力、自己的工作、社會交往能力，另一方面幫助了同事朋友，在交往中享受到快樂和找到自信，增加戰(zhàn)勝疾病的勇氣。（6）鞏固新觀念:讓求助者經(jīng)常接觸一些血糖控制良好的病友，閱讀有關糖尿病及心理認知療法的書籍，不斷檢驗自己的信念，鞏固正確的認知完。3、結束與鞏固階段。經(jīng)過8次咨詢，求助者的心理狀況有了明顯的改善，對自己和環(huán)境的認知發(fā)生了變化。求助者基本學會調試自己的心態(tài)，并通過與醫(yī)生、病友的交流中不斷的建立和提高自信心。求助者表示：在咨詢過程中學到的有關知識和方法運用到以后的工作與生活中，對提高自己的心理健康水平、促進疾病痊愈和完善自己的個性會有所幫助。十一、咨詢效果評估1、求助者的自我評估：王蘭蘭在咨詢后感到心理壓力減輕了許多，能放松地與同事進行溝通和交流了，睡眠改善了，備課能集中精力了，講課也有精神了；在醫(yī)生的指導下，病友的幫助下，調整了自己的生活方式和習慣，復查血糖均在正常范圍，感覺到自信心增加了。2、周圍人士的評估：同事都說她變得輕松愉快了，精神身體狀況良好。3、丈夫和女兒都覺得她開朗了許多，家庭氣氛變得活躍了。4、醫(yī)生評價:血糖水平受情緒影響很大，患者通過心理咨詢幫助調整好了自己的情緒，血糖控制達標，達到臨床治愈。5、咨詢師的評估：通過回訪和跟蹤，發(fā)現(xiàn)求助者心理和精神面貌有了明顯的改觀，能夠不斷的糾正自己的錯誤認知，積極的思考和看待自己的疾病，逐漸改善了不良的緊張、焦慮的情緒狀況，睡眠良好，自信心充足，工作狀態(tài)良好。十一、總結因條件所限，未對來訪者進行心理測評。來訪者軀體疾病誘發(fā)嚴重心理問題的原因有自身、家庭、社會等方面，應加強對患者的心理因素的重視、觀察、研究，注重用心理咨詢的方法和技術解決問題。

中國糖尿病防治指南中糖尿病的診斷標準包括：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或口服葡萄糖耐量試驗中2小時血糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)。在不引起急性代謝失償?shù)母哐堑那闆r下，應該在另一日重復上述指標中任何一項，以確定糖尿病的診斷。糖尿病診斷應盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細血管血的血糖檢測結果。

多在30歲前發(fā)病,起病急,癥狀明顯,體型消瘦自身免疫性胰島炎和B細胞破壞減少發(fā)病初ICA陽性60-85%,GAD抗體陽性80-90%陽性與HLA相關,孿生子一致率為35-50&胰島素水平低于正常糖負荷后胰島素水平低平酮癥傾向必需胰島素治療早期無并發(fā)癥