風(fēng)濕免疫科

什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是自身免疫紊亂所致的疾病，主要引起多關(guān)節(jié)的反復(fù)發(fā)炎，嚴(yán)重者還會(huì)破壞骨頭，造成關(guān)節(jié)變型，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有什么癥狀：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，晨僵，晚期患者還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛可發(fā)生在全身任何的關(guān)節(jié)，發(fā)病早期常見累及的關(guān)節(jié)是手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)。多為對(duì)稱性的疼痛，部位可以游走。關(guān)節(jié)僵硬一般早上比較明顯，持續(xù)時(shí)間大于半小時(shí)，活動(dòng)后癥狀可以減輕。病情活動(dòng)的時(shí)候還會(huì)表現(xiàn)為全身疲乏、低熱。到最后骨頭破壞明顯就會(huì)出現(xiàn)典型的爪形手、手指像扭麻花一樣的變形。哪些人更加容易得類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎好發(fā)年齡是30-60歲，女性比男性多發(fā)。我國(guó)患病率約0.32%-0.36%。經(jīng)常接觸冷水、冷風(fēng)刺激的人，或者有吸煙習(xí)慣的人更容易得該病。有風(fēng)濕病家族史的人群，也更加容易得類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。什么原因?qū)е骂愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制仍不是特別清楚。一般認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是由多種因素共同作用導(dǎo)致的免疫異常。可能這類患者身體里帶有每種類風(fēng)濕易感基因，如HLA-DRB1。在外界因素刺激下，如感染、吸煙等，這類基因被激活，導(dǎo)致免疫細(xì)胞活化，產(chǎn)生大量自身抗體，從而產(chǎn)生多種炎癥因子。類風(fēng)濕是如何影響關(guān)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的免疫系統(tǒng)被異常激活后，就會(huì)產(chǎn)生大量自身抗體，如抗環(huán)瓜氨酸、類風(fēng)濕因子、抗角蛋白抗體，這些抗體可能與關(guān)節(jié)的滑膜產(chǎn)生交叉免疫反應(yīng)，導(dǎo)致滑膜慢性炎癥，增生。異常增生的滑膜就會(huì)逐漸侵蝕關(guān)節(jié)軟骨和骨頭，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除了影響關(guān)節(jié)還會(huì)有哪些影響：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除了引起關(guān)節(jié)發(fā)炎，還有會(huì)以下癥狀：1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：表現(xiàn)為皮下凸起的結(jié)節(jié)，有觸痛，多于關(guān)節(jié)受壓的部位出現(xiàn)，如前臂伸側(cè)、肘部鷹嘴突附近、枕、骶部、跟腱等。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與病情活動(dòng)度有關(guān)，病情穩(wěn)定后，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可以完全消退。2、干燥綜合征：主要表現(xiàn)為明顯的口干、眼干。可能還會(huì)有嚴(yán)重的齲齒，腮腺腫痛，眼睛發(fā)炎。這是風(fēng)濕抗體影響到腺體所致的。3、間質(zhì)性肺炎：類風(fēng)濕的病人很常見有間質(zhì)性肺炎，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、肺功能減退。這是類風(fēng)濕的血管炎導(dǎo)致的。因此類風(fēng)濕的患者常規(guī)要做胸部CT來了解肺部情況。4、心包炎：類風(fēng)濕如果影響到心臟，會(huì)表現(xiàn)為心包發(fā)炎，心包積液，主要癥狀是心前區(qū)疼痛，胸悶氣促。5、貧血：類風(fēng)濕也常常會(huì)伴有慢性貧血，這可能是類風(fēng)濕慢性炎癥消耗了身體營(yíng)養(yǎng)，或者類風(fēng)濕所致脾功能亢進(jìn)，破壞紅細(xì)胞。也有可能是長(zhǎng)期使用抗炎藥物、免疫抑制劑所致的胃腸道慢性失血、骨髓抑制。6、脾功能亢進(jìn)：脾臟是身體里重要的免疫器官，全身的血液都要經(jīng)過脾臟的過濾。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的免疫功能紊亂，因此常常合并有脾功能亢進(jìn)。主要表現(xiàn)為貧血，血小板減少，白細(xì)胞下降。7、血管炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者也會(huì)容易出現(xiàn)血管炎，主要影響了中、小靜脈。嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)血栓形成，肢端預(yù)冷后變色，皮膚紫癜、瘀斑等。類風(fēng)濕與懷孕：有研究顯示類風(fēng)濕患者懷孕的時(shí)候病情反而會(huì)減輕，生完小孩后病情又會(huì)加重。一般建議類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者計(jì)劃懷孕前，病情要處于穩(wěn)定狀態(tài)，提早停用可能致畸的藥物，如甲氨蝶呤、來氟米特、消炎止痛藥物等。在懷孕期間可以用的藥物包括羥氯喹、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、部分生物制劑。整個(gè)孕期都要密切觀察病情變化。生產(chǎn)之后就要盡早加足藥量，避免病情的反復(fù)。醫(yī)生是如何診斷類風(fēng)濕：要診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，醫(yī)生需要仔細(xì)詢問患者的癥狀，以及做抽血檢查和影像學(xué)檢查。目前臨床上應(yīng)用較多的類風(fēng)濕分類標(biāo)準(zhǔn)是ACR1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和ACR/EULAR2010年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需要做哪些抽血檢查：對(duì)于懷疑有類風(fēng)濕的患者，需要抽血檢查血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕相關(guān)抗體，如類風(fēng)濕因子，抗瓜氨酸抗體，以及其他自身抗體譜，如抗SSA抗體、抗SSB抗體等。另外使用免疫抑制劑、生物制劑等風(fēng)濕藥之前，藥抽血排除病毒性肝炎、結(jié)核、腫瘤等指標(biāo)。對(duì)于長(zhǎng)期服用風(fēng)濕藥的患者，則需要定期抽血檢查血常規(guī)、肝腎功能、炎癥指標(biāo)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需要做哪些影像學(xué)檢查：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者最方便、便宜的檢查是關(guān)節(jié)X線，能夠了解關(guān)節(jié)是否有骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙有無變窄，骨質(zhì)有無破壞。但X線檢查敏感性不高，要關(guān)節(jié)間隙變窄或骨質(zhì)破壞到一定程度才能診斷。關(guān)節(jié)彩超則可以觀察關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)軟骨的情況，檢查較簡(jiǎn)便，也是比較理想的評(píng)估關(guān)節(jié)的檢查手段。磁共振則能夠早期的發(fā)現(xiàn)滑膜水腫、炎癥、增生、血管翳等改變。對(duì)于尚沒有出現(xiàn)骨質(zhì)破壞改變的患者，有早期診斷意義。但缺點(diǎn)是檢查時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)約較困難，價(jià)格較高。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎如何治療：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是慢性病，因此一旦診斷了類風(fēng)濕，就要開始規(guī)律、長(zhǎng)期的治療。合適的治療能夠明顯減輕患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀，阻止骨質(zhì)破壞，提高患者的生活和工作質(zhì)量。除了一般的康復(fù)理療，關(guān)節(jié)功能鍛煉，醫(yī)生還常常會(huì)用到消炎止痛藥物、免疫抑制劑，以及生物制劑。對(duì)于破壞較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)，可以通過手術(shù)處理，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的飲食有哪些需要注意：雖然沒有很明確的“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎飲食”的說法。但是有些食物，如煙熏肉、牛肉、燒烤食物、辛辣刺激性食物等，可能會(huì)刺激炎癥因子的產(chǎn)生，從而誘發(fā)免疫功能異常，盡量避免食用。另外一些含有不飽和脂肪酸的食物，如三文魚、堅(jiān)果、豆腐等食物，可能會(huì)一定程度的緩解疼痛。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者中約50%有狼瘡性腎炎，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓、腎功能不全。目前臨床上常用的治療方案是強(qiáng)化免疫抑制治療，即使用環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯，配合大劑量的激素治療。但仍有40%的患者發(fā)展為彌漫增生性腎炎，20%的患者發(fā)展為膜性腎炎。近期的研究顯示貝利木單抗（Belimumab）對(duì)于狼瘡性腎炎有不錯(cuò)的治療效果，能夠?yàn)榇祟惢颊咛峁┮环N新的治療思路。貝利木單抗是一種重組人單克隆抗體，它可以抑制B細(xì)胞激活因子。而這種B細(xì)胞激活因子是引起狼瘡活動(dòng)的關(guān)鍵炎癥因子。早在2011，貝利木單抗已經(jīng)批準(zhǔn)應(yīng)用與活動(dòng)期的狼瘡患者中。但對(duì)于使用貝利木單抗治療紅斑狼瘡合并有狼瘡腎炎或者神經(jīng)狼瘡，經(jīng)驗(yàn)尚不足。近期有一項(xiàng)關(guān)于貝利木單抗治療狼瘡腎炎的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的狼瘡治療方案（環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯加激素）相比，接受貝利木單抗治療狼瘡腎炎的患者更容易達(dá)到病情控制，腎功能指標(biāo)更容易恢復(fù)。該試驗(yàn)是一個(gè)為期104周的3期臨床試驗(yàn)，比之前相關(guān)試驗(yàn)的規(guī)模更大和時(shí)間更長(zhǎng)。使用貝利木單抗后24周開始與對(duì)照組出現(xiàn)明顯的指標(biāo)改善，而最終的不良反應(yīng)發(fā)生率和傳統(tǒng)治療方案無明顯差異。臨床上，傳統(tǒng)的治療狼瘡腎炎方案中，即應(yīng)用環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯加激素，出現(xiàn)感染的發(fā)生率是比較高的，這也是導(dǎo)致患者病情反復(fù)，甚至死亡的主要原因。如何能夠既有效控制住狼瘡，又避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，最能體現(xiàn)風(fēng)濕科醫(yī)生的水平。我們科多年的臨床探索中總結(jié)出來的多靶點(diǎn)免疫治療方案，在治療狼瘡腎炎中也取得了不錯(cuò)的效果，病人感染發(fā)生率很低，臨床緩解率高。該治療方案的總體思路是，狼瘡的發(fā)生涉及多種免疫細(xì)胞和炎癥因子的異常，不能通過抑制單一的某一種細(xì)胞或炎癥因子來達(dá)到治療目的。而需要通過聯(lián)合作用機(jī)制不同的藥物，分別作用在疾病發(fā)展的不同環(huán)節(jié)，這樣治療效果更好，而每種藥物的用量也不會(huì)很大，減少了出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的幾率。而貝利木單抗在狼瘡腎炎中有比較好的抗炎作用，如何將該藥應(yīng)用于我們科的治療方案中，是今后需要繼續(xù)探索的方向。對(duì)于炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的狼瘡腎炎患者，單純使用免疫抑制藥物可能起效較慢，如果加大某個(gè)藥的藥量，或者用比較大量的激素，副作用的發(fā)生率也會(huì)升高。這時(shí)候如果能夠結(jié)合使用貝利木單抗，能夠更加快速的控制病情，同時(shí)也可以減少其他藥物的用量，理論上會(huì)對(duì)狼瘡腎炎的患者更加有好處。但具體的效果還需要后續(xù)的臨床使用中進(jìn)一步觀察。參考文獻(xiàn)：Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al. Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 2020.Michael Ward, M.D, et al.Belimumab as Add-on Therapy in Lupus Nephritis. N Engl J Med. 2020.

腰背部疼痛在生活中經(jīng)常遇到，加班勞累、活動(dòng)過量、扭傷等都常常會(huì)導(dǎo)致腰背部的疼痛。但是有種腰背部疼痛要引起大家的警惕，主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1、發(fā)病年齡在45歲以下；2、夜間起病，甚至?xí)葱?；久坐、久立后癥狀加重；3、活動(dòng)后癥狀緩解；4、休息后癥狀反而加重；5、起病比較隱匿，往往發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)進(jìn)展很久了。強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎癥，也是一種自身免疫性疾病，主要累及脊柱關(guān)節(jié)以及肌腱、韌帶等軟組織。如果不及時(shí)治療可能會(huì)導(dǎo)致脊柱及關(guān)節(jié)的強(qiáng)直、畸形，腰背部的活動(dòng)受限。因此如果年輕人在沒有外傷、勞累的情況下，反復(fù)出現(xiàn)腰背部的疼痛、僵硬，休息后癥狀沒有好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后緩解的情況，需要及時(shí)前往風(fēng)濕免疫科就診，以免耽誤病情。注：圖片引自：蔣明．圖解風(fēng)濕病學(xué)[M]．北京：中國(guó)協(xié)和大學(xué)出版社，2016：554-555．