康復(fù)科

術(shù)后石膏固定6周, 然后去除石膏再逐步康復(fù)。從術(shù)后第1天—第12周的康復(fù)治療計(jì)劃保障所有患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，滿足患者基本生活需要。術(shù)后6-8周:此期增加早期定量減重跑臺(tái)訓(xùn)練（減重量約體重3/4逐漸過(guò)渡至全負(fù)重，跑臺(tái)速度0.3m/s，跑臺(tái)角度0度-10度逐漸增加）。術(shù)后9-12周:完全負(fù)重下跑臺(tái)上進(jìn)行步行練習(xí)（速度1m/s，角度16度上坡）。

后交叉韌帶（PCL）自體重建術(shù)后康復(fù)計(jì)劃 ——李克軍編輯（膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練方法見于本專欄）后交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)流程：這個(gè)康復(fù)方案的目的是為臨床醫(yī)生對(duì)后交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)流程提供指導(dǎo)。這不意味著要取代醫(yī)生在臨床上制定患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，具體是要根據(jù)他們的檢查結(jié)果，個(gè)人進(jìn)步，和/或手術(shù)后存在的并發(fā)癥。如果臨床醫(yī)生需要協(xié)助患者術(shù)后的進(jìn)步，他們應(yīng)該咨詢相關(guān)的手術(shù)醫(yī)生。 一般準(zhǔn)則禁止開鏈的腘繩肌訓(xùn)練 通常移植物和骨的愈合時(shí)間需12周 小心不要讓脛骨向后平移（重力下的，肌肉動(dòng)作） 通常不做CPM PCL合并后外側(cè)角的修補(bǔ)或LCL修復(fù)遵循不同的術(shù)后護(hù)理 髖關(guān)節(jié)阻力運(yùn)動(dòng)應(yīng)將阻力施于膝關(guān)節(jié)以上做髖外展和內(nèi)收;當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲阻力可施于遠(yuǎn)端監(jiān)督物理治療一般需為術(shù)后3-5個(gè)月。 一般級(jí)數(shù)的日常生活活動(dòng)病人可開始進(jìn)行下列活動(dòng)，除非外科醫(yī)生另有說(shuō)明： 去除支具下的洗澡/淋?。ú鹁€前進(jìn)行擦拭）——術(shù)后一周 通?；颊吣芑氐今{車： 術(shù)后6-8周 通常開始去除支具睡覺(jué)： 術(shù)后8周 無(wú)輔助裝置下負(fù)重： 術(shù)后8周（與外科醫(yī)生修復(fù)的結(jié)構(gòu)的完整性有關(guān)） 。例外的是，PCL合并后外側(cè)角（PLC）或LCL修復(fù)，如上?？祻?fù)進(jìn)展第一階段：術(shù)后立即到4周目標(biāo)： 保護(hù)骨與軟組織結(jié)構(gòu)的愈合 減少制動(dòng)的影響： o早期保護(hù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（防止脛骨后移） o股四頭肌，髖部，小腿的漸進(jìn)性阻力運(yùn)動(dòng)，與強(qiáng)調(diào)限制髕股關(guān)節(jié)受壓和脛后平移 教育有一個(gè)明確的對(duì)限制的認(rèn)識(shí)和預(yù)望的康復(fù)過(guò)程，并需要支持脛骨近端/防止下垂 支具： 0-1周：術(shù)后總是鎖定在全伸膝位 在術(shù)后一周，在治療師的幫助下支具解鎖做被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練 被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練的技術(shù)如下： o患者仰臥;當(dāng)屈膝時(shí)治療師應(yīng)保持近端脛骨的前方壓力（力在脛骨上是由后往前的） o患者合并后交叉韌帶/前交叉韌帶重建，上述技術(shù)改良為當(dāng)膝屈曲時(shí)近端脛骨保持自然位o 隨時(shí)防止脛骨向后下垂是重要的 負(fù)重： 扶拐杖可忍受地負(fù)重，支具鎖定在伸膝位 特殊考量： 在休息時(shí)枕頭放在近端脛骨后方，以防止脛骨向后下垂 治療性練習(xí)： 推髕骨 壓膝 直腿抬高（ SLR ） 髖外展和內(nèi)收 踝泵腘繩肌和小腿牽張 小腿用練習(xí)繃帶加壓，進(jìn)展到站立全伸膝的提踵 中立位站立下伸髖功能性電刺激（以薄弱的股四頭肌收縮為依據(jù)）第二階段：術(shù)后4w至12w 進(jìn)入第二階段的標(biāo)準(zhǔn)： 良好的股四頭肌控制（良好股四頭肌，SLR時(shí)沒(méi)有滯后） 大約60度屈膝 完全伸膝沒(méi)有任何活躍的炎癥的跡象 目標(biāo)： 增加ROM（特別是屈曲） 正常步態(tài) 繼續(xù)改善股四頭肌的力量和腘繩肌靈活性 支具： 4-6w：在受控制的環(huán)境中鎖住支具步行（即病人可在PT陪伴下或在家時(shí)鎖住支具行走） 6-8w：所有活動(dòng)時(shí)均鎖住支具 8w：丟棄支具，聽從外科醫(yī)生 o注意，如果PLC或者LCL修復(fù)，繼續(xù)佩戴支具直到手術(shù)醫(yī)生說(shuō)去支具 負(fù)重： 4-8w：拄拐可忍受的負(fù)重 8w： 如果病人符合以下情況，可丟棄拐杖： oSLR時(shí)沒(méi)有股四頭肌滯后 o完全伸膝 o屈膝90-100度 o正常步態(tài)（可使用單拐/拐杖直到步態(tài)正?；?如果PLC或LCL修復(fù)，繼續(xù)持拐到12周 治療性運(yùn)動(dòng)： 4-8w： o靠墻下蹲/微蹲（ 0-45度） o蹬腿（ 0-60度） o站立位下，髖的四種聯(lián)系方式，屈曲、后伸、外展、內(nèi)收（由中立位開始，全伸膝）o行走在池子中（在齊胸深的水的水中恢復(fù)正常腳尖步態(tài)） 8-12w： o功率自行車（腳放在踏板的前方，不要用腳趾踩踏，以盡量減少腘繩活動(dòng);座位設(shè)置略高于正常） o用帶子和減重肌進(jìn)行伸膝末端的閉鏈抗阻練習(xí)。注：注意抗阻點(diǎn)的位置使以盡量減少脛骨位移 o stairmaster o Elliptical教練機(jī) o平衡和本體感覺(jué)訓(xùn)練 o坐位下的提踵 o蹬腿（ 0-90度） 第三階段：術(shù)后3～9個(gè)月進(jìn)入第三階段的標(biāo)準(zhǔn)： 完全的，無(wú)痛的ROM （注意：術(shù)后5個(gè)月，屈膝缺少10～15度是最常見的） 正常步態(tài) 良好的正常的股四頭肌控制 沒(méi)有髕股關(guān)節(jié)疼痛由外科醫(yī)生明確開始更多的向心閉鏈訓(xùn)練 目標(biāo)： 恢復(fù)可能會(huì)妨礙功能性進(jìn)展的剩余的活動(dòng)缺失 功能上的進(jìn)展防止髕股關(guān)節(jié)刺激 改進(jìn)功能性力量和用閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練本體感覺(jué)繼續(xù)保持股四頭肌的力量和腘繩肌的靈活性 治療性運(yùn)動(dòng)： 繼續(xù)閉鏈練習(xí) 跑步散步穿背心或戴帶子在水池中慢跑 游泳（無(wú)蛙泳或"青蛙踢" ） 第四階段：術(shù)后第10個(gè)月，直至完全恢復(fù)活動(dòng)進(jìn)入第四階段的標(biāo)準(zhǔn)： 由外科醫(yī)生明確恢復(fù)全部或進(jìn)步/局部活動(dòng)（即回歸工作，娛樂(lè)或競(jìng)技活動(dòng)） 無(wú)明顯的髕股或軟組織發(fā)炎 存在必要的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，肌肉力量和耐力，本體感覺(jué)以安全返回競(jìng)技參與 o完全的無(wú)痛的活動(dòng)度o令人滿意的臨床檢查 o股四頭肌有85 ％的健側(cè)腿的力量 O功能測(cè)試有健側(cè)腿的85 ％o在松弛試驗(yàn)中沒(méi)有改變 目標(biāo)： 安全和循序漸進(jìn)的返回工作或參與運(yùn)動(dòng) o可能涉及體育的具體訓(xùn)練，工作強(qiáng)度，或工作的需要 o病人對(duì)他們可能受到的限制有充分的了解保持力量，耐力和功能 治療性運(yùn)動(dòng)： 繼續(xù)閉鏈練習(xí) 體育特殊的功能性進(jìn)展，其中可能包括但不限于： o滑板o慢跑/跑步 o 8字跑 ，倒跑，急剎車 o跳躍（ 超等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng) ）

髕骨是人體最大的籽骨，呈三角形，底邊在上而尖端在下，后面被有軟骨，與股骨髕面接觸，股四頭肌腱連接髕骨上部，并沿其前面移行向下形成髕韌帶，止于脛骨結(jié)節(jié)上，其兩側(cè)為髕旁腱膜，是膝關(guān)節(jié)的重要支持帶。髕骨處于膝的前方，為股四頭肌伸膝作用的主要支點(diǎn)，起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)，增強(qiáng)股四頭肌力量的作用。一．病因病理與分類髕骨骨折可由直接暴力或間接暴力所致，以間接暴力為多。直接暴力引起者，是由于髕骨直接受打擊或跌到時(shí)髕骨直接撞擊地面所致，骨折多為粉碎性或是星芒狀骨折，骨折移位較少，股四頭肌腱膜和關(guān)節(jié)囊一般保持完整，對(duì)伸膝功能影響較小。間接暴力所致者，系患者跌倒，膝裝置受到破壞，若治療不當(dāng)，可影響伸膝功能。髕骨骨折按其骨折部位與骨折線的走行方向，可分為橫斷骨折與粉碎骨折。一．臨床表現(xiàn)與診斷傷后膝關(guān)節(jié)前部腫脹突起，關(guān)節(jié)內(nèi)有大量積血，髕前皮下淤血青紫，甚至局部發(fā)生水泡，膝關(guān)節(jié)功能喪失，不能自主伸直抬舉患肢。疼痛劇烈，壓痛明顯，若為橫斷骨折可摸到骨折裂縫，無(wú)移位的骨折有時(shí)可觸及骨擦音。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，可明確骨折類型和移位情況。二．治療1． 保守治療2． 手法復(fù)位抓髕器固定法3． 鋼絲經(jīng)皮縫合法（1）.鋼絲經(jīng)皮環(huán)繞縫合法（2）.鋼絲經(jīng)皮的張力帶縫合法四．并發(fā)癥1．股四頭肌萎縮或肌力減退2．骨不連3．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎三．康復(fù)功能鍛煉（針對(duì)手術(shù)患者）1． 早期（1）踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓。（2）股四頭肌及腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。2．術(shù)后2天（1）可開始股四頭肌主動(dòng)收縮訓(xùn)練。患者平臥于床，主動(dòng)靜止用力做等長(zhǎng)收縮大腿部肌肉，100～500次/d。（2）可扶拐下地行走，但只限于去衛(wèi)生間等必要活動(dòng)。（3）開始側(cè)抬腿練習(xí)。（4）后抬腿練習(xí)。（5）采用器械練習(xí)，使用下肢CPM，在專業(yè)康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下操作使用，從無(wú)或微痛角度開始，緩慢進(jìn)行，練習(xí)完后即刻冰敷10—15分鐘。（6）坐床邊垂腿，需專業(yè)康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，活動(dòng)的角度以循序漸進(jìn)為宜。以上練習(xí)順序進(jìn)行，每次角度稍有進(jìn)步即可，一般術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲角度與健腿完全相同即可。進(jìn)度過(guò)快將影響骨折的愈合生長(zhǎng)。屈曲練習(xí)中的疼痛屬正?，F(xiàn)象，必須克服，畏懼疼痛不前2周角度無(wú)進(jìn)展即可能造成關(guān)節(jié)粘連。因此必須循序漸進(jìn)，逐漸增大屈曲角度。2． 術(shù)后6周—3個(gè)月（1） 隨屈曲角度增大開始坐或臥位抱膝練習(xí)屈曲坐位抱腿。（2） 術(shù)后4—6周開始直抬腿練習(xí)（也可提前練習(xí)）。練習(xí)時(shí)髕骨處稍有疼痛屬正?，F(xiàn)象，應(yīng)予以耐受。（3） 勾腿練習(xí)。（4） 前后、側(cè)向跨步練習(xí)。（5） 提踵練習(xí)。（6） 平衡訓(xùn)練儀訓(xùn)練加強(qiáng)本體感覺(jué)的恢復(fù)。（7） 股四頭肌的加強(qiáng)訓(xùn)練。 3． 術(shù)后3個(gè)月以后可視骨折愈合情況決定訓(xùn)練方式及強(qiáng)度。（1） 俯臥牽伸。（2） 保護(hù)下全蹲。（3） 靜蹲練習(xí)，隨力量增加逐漸增加下蹲的角度。（4） 患側(cè)單腿蹲起練習(xí)。（5） 臺(tái)階前向下練習(xí)。（6） 如有條件，可開始固定自行車練習(xí)，無(wú)負(fù)荷至輕負(fù)荷。（7） 專業(yè)康復(fù)醫(yī)生的手法治療。深圳平樂(lè)骨傷科醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科