定州市人民醫(yī)院

經(jīng)內(nèi)鏡結腸金屬支架置入治療結腸癌伴腸梗阻臨床觀察摘要：目的：探討結腸支架在結腸惡性梗阻中的應用價值。方法：結合文獻，分析該院 10例結腸惡性腫瘤行金屬支架置入術的臨床資料。結果：結腸支架置入成功率高，近期療效理想，多數(shù)可在24h內(nèi)解除梗阻。結論：結腸支架置入是治療晚期結腸腫瘤性梗阻的理想方法，能使結腸晚期腫瘤患者有效的改善生活質量、延長生存時間。關鍵詞： 結腸；腫瘤；金屬支架；內(nèi)鏡治療結腸腫瘤晚期患者往往已經(jīng)失去了有效腫瘤切除及機會，對于結腸惡性腫瘤合并腸梗阻的患者外科治療常給予造瘺或姑息性切除手術已解除腸道梗阻問題。術后患者往往生活質量不高，且伴隨眾多如出血、傷口不愈合、腹腔感染等術后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展及腸道金屬支架的工藝改良，經(jīng)內(nèi)鏡結腸金屬支架置入技術在結腸惡性腫瘤伴梗阻的應用中引起了廣泛關注、更得到了廣大內(nèi)鏡醫(yī)師的認可。近幾年，我科應用金屬腸道支架治療10例結腸晚期腫瘤合并結腸梗阻的患者，效果滿意?，F(xiàn)報告如下：1 臨床資料與方法1.1 臨床資料2014年1月-2016年12月，我院共有10例患者結腸癌晚期合并腸梗阻進行經(jīng)內(nèi)鏡金屬腸道支架置入術，其中男 4例，女6例；年齡 60-85 歲，平均 76 歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及排便困難。10例患者均由結腸鏡活檢確診為結腸癌，其中腺癌7例，黏液癌1例，未分化癌2例；腫瘤位于升結腸1例，橫結腸2例，降結腸3例，乙狀結腸3例，橫結腸及降結腸兩處受累1例；完全性梗阻 3例，不全性梗阻7例；并發(fā)肝轉移3例，肺轉移及盆腔侵犯各2例，腹腔淋巴結增多伴惡性腹水3例。1.2 方法手術方式是將電子結腸鏡送達結腸狹窄處，經(jīng)內(nèi)鏡活檢道導入導絲，在 Ｘ 線透視下通過狹窄部，導絲引導下置入取石球囊導管，經(jīng)導管注入適量造影劑顯示病變段，亦可在狹窄部位的肛側置入鈦夾一枚以輔助定位，了解腸道腫瘤部位、長度、狹窄程度及有無并發(fā)腸道穿孔，決定選用支架的類型、型號，再經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道將南京微創(chuàng)產(chǎn)腸道支架置入器（含支架）沿導絲置入，內(nèi)鏡直視下釋放支架，后經(jīng)X線檢查支架位置及膨脹情況和有無并發(fā)癥后退鏡，整個手術完畢。2.結果：10例患者手術均獲成功，術后患者排出大量糞便，腹痛、腹脹明顯好轉，腸梗阻解除。24 h 后查腹部平片示：腸腔積氣，積液減少，液平面減少或消失，支架擴展良好。本組患者中 8例為永久性內(nèi)支架，其余2例支架2周后支架移位，再次出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，復查內(nèi)鏡后再次置入另一枚支架后癥狀好轉，另2例于1周后手術切除腫瘤。3.討論： 放置金屬內(nèi)支架治療結直腸癌梗阻是一種安全有效的方法，與外科方法比較具有痛苦小、更安全、簡便、住院時間短、恢復快等優(yōu)點，近年來在國內(nèi)外各家醫(yī)院開展越來越廣泛。該治療方法對于無法根治性切除或不能耐受手術的結腸惡性狹窄，放置支架可以避免手術風險及永久性人工肛，保持正常生理狀態(tài)的肛門排便，減輕痛苦，提高生活質量，延長生命，因而易為患者接受。而結直腸癌導致急性梗阻時，可以通過置放內(nèi)支架緩解梗阻癥狀，避免分期手術，為根治性腫瘤切除創(chuàng)造條件，贏得時間。本組 10 例患者中8例因晚期癌腫或高齡、家屬放棄手術而行永久性支架置入，另2例在放置支架后全身狀況獲得明顯改善，從而進行了結腸癌根治術，術后恢復良好。 資料顯示：不能切除的結腸腫瘤病人生存期僅幾個月[1]。有效的治療應能提高患者的生活質量而無嚴重的并發(fā)癥和死亡率。Spinelli等報道13例行支架置入姑息性治療者,技術成功率92%,無嚴重并發(fā)癥,隨訪7個月83%的腸梗阻得到長期緩解。本組中10例患者隨訪3個月腸梗阻均得到長期緩解。有資料顯示，金屬內(nèi)支架治療并發(fā)癥發(fā)生率為15%～ 30%[2]，嚴重并發(fā)癥少，多數(shù)并發(fā)癥無需處理。常見并發(fā)癥如下：①支架位置不正確，De Gregorio等[3]報道2例，需手術處理或再放置另一支架，本組病例中發(fā)生2例支架術后移位，再置入另一支架解決。②腸穿孔是一種少見的嚴重并發(fā)癥，多需手術處理。③支架阻塞，可由腫瘤支架內(nèi)生長或糞便阻塞引起。前者對估計生存時間長的患者可采用帶膜支架預防腫瘤腔內(nèi)生長，后者可在支架放置后采用緩泄劑避免[3]。④腹痛和出血，均較輕微，無需治療，短期內(nèi)自愈。 金屬內(nèi)支架置入不失為結直腸癌梗阻的姑息治療又一方法，且效果良好。特別是對于基層醫(yī)院，面臨大量的是農(nóng)村患者，對癌癥及手術的恐懼、高齡患者手術風險較高、基層外科手術水平還較低、轉院治療經(jīng)濟負擔重等諸多原因，且目前該治療方法操作難度不高、手術成功率高、并發(fā)癥低、應用國產(chǎn)支架手術價格低廉等，該治療方法更容易在基層醫(yī)療環(huán)境下得以接受和推廣應用。但我們更期待有適合于各種類型腸梗阻的支架,不但能解除梗阻,而且防止易位，避免穿孔，價格低廉，易于放置；而且能針對腫瘤本身治療，以期更好延長患者的生存期、改善生活質量。參考文獻：[1]. Bvttger T.Zentralbl Chir，1998；123(6)：687～ 696[2]. Baron TH，Dean PA，Yates MR 3rd，et al.Gastrointest En-dosc，1998； 47(3)：277～ 286[3]. De Gregorio MA,Mainar A,Tejero E,et.l.Radiology,1998:209(1):117～ 120[4].張中民，李尊民，金屬內(nèi)支架在結直腸癌梗阻治療中的應用[J]，國外醫(yī)學，腫瘤學分冊，2000，27(2)：4

患者，男性，70歲，退休干部。主因上腹部疼痛3天于2010-8-27，7：10入院。患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性鈍痛，無其他方向放射痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，無反酸、燒心，無嘔血，尚有排氣，無大便，曾當?shù)刂嗅t(yī)院行胃鏡檢查：“慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，十二指腸炎”，并給以“洛賽克”等藥物口服治療，癥狀改善不明顯。入院前5小時患者上述癥狀進一步加重，呈持續(xù)性疼痛，較劇烈不能耐受，伴有頻繁嘔吐，為胃內(nèi)容物，無血性物，遂急來我院。既往：患者否認特殊病史。查體：T36.0℃、P76次/分、R19次/分BP110/80mmHg神志清晰，言語流利，痛苦面容，呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及干濕性羅音，心率76次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，上中腹部壓痛明顯，無肌緊張及反跳痛，墨菲氏征陰性，肝脾未觸及，腹水征陰性，腸鳴音正常，3-5次/分。雙下肢不腫。入院急查腹部B超示：膽囊結石伴膽囊炎，腹部大量積氣。腹部透視：可見腹部腸管積氣，未見液氣平。急查血尿淀粉酶正常范圍。入院初步診斷：腹痛原因待查：1.急性胃炎？2.膽囊結石、膽囊炎？入院后給以禁食水，制酸、補液、抗炎及對癥處理。治療兩天后，患者腹痛癥狀仍不見好轉，伴有腹脹，惡心，未嘔吐，癥狀多于夜間為重，疼痛較劇烈，伴有腸鳴音減弱。8-29復查腹部透視：左上腹部腸管積氣伴較小液平面?？紤]：麻痹性腸梗阻？給以中藥及甘露醇等灌腸治療。于8-29夜間腹痛癥狀進一步惡化，難以忍受，急查腹部B超：腹腔積液，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)結石，腹部腸管輕度擴張。急行診斷性腹腔穿刺抽出：淡血性液體。聯(lián)系外科會診，考慮：“絞窄性腸梗阻”，遂轉外科行手術治療，術中見：距屈氏韌帶約30cm起范圍約2M小腸腸管僵硬、黑紫色失去活力，腸系膜可見多處呈片狀黑紫色。故考慮診斷“腸系膜靜脈血栓形成”，給予病變腸管手術切除。病理回報示：送檢腸管組織可見出血、壞死及炎細胞浸潤；符合（小腸）壞死。腸壁及腸系膜血管纖維蛋白性血栓伴血管周圍炎。術后第二天起給予低分子肝素抗凝治療，一周后改用腸溶阿斯匹林、華法林抗凝治療，患者病情穩(wěn)定好轉，于術后10天出院。術后一年隨訪患者病情穩(wěn)定。

泌尿系結石是泌尿外科常見病多發(fā)病，是泌尿外科住院患者第一位，隨著生活水平提高，西化飲食習慣、缺乏活動的生活方式、全球氣候變暖的影響，預計發(fā)病率還有上升的趨勢，而且具有高復發(fā)特點：5-10年復發(fā)率約 80%。在臨床中我們遇到的結石成分為含鈣結石-草酸鈣類、磷酸鈣類，非鈣結石-感染石、尿酸、胱氨酸等。臨床好發(fā)常見部位：輸尿管、腎臟，主要的臨床表現(xiàn)為患側腰腹部疼痛，可伴有惡心嘔吐、血尿等不適癥狀，輸尿管結石梗阻合并泌尿系感染會高熱甚至發(fā)生尿源性膿毒血癥、感染性休克危及生命，長時間慢性梗阻雖無臨床癥狀但會導致腎積水，最終腎功能不全，我們臨床主要治療目的：緩解疼痛、保護腎功能、預防感染性休克。目前臨床的主要治療方式以微創(chuàng)治療為主，比如：體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管硬鏡鈥激光或氣壓彈道碎石（URS）、輸尿管軟鏡鈥激光碎石（RIRS）、經(jīng)皮腎鏡鈥激光、超聲、彈道碎石（PCNL），使結石碎塊化或粉末化，后期通過多飲水多活動促結石排出，但還是會面臨殘石存在的可能，泌尿系結石術后會常規(guī)留置患側輸尿管D-J管，拔管時可見輸尿管D-J管表面結石結晶，導致拔D-J管困難，拔D-J管后如有殘石會導致疼痛、血尿或嚴重泌尿系感染的可能，指南推薦:友來特（枸櫞酸氫鉀鈉顆粒）作為一線溶石藥，可以輔助溶石、促進殘余結石排出并預防結石復發(fā),是臨床泌尿系結石治療的一種有效的輔助治療方式。“友來特”藥物名稱-枸櫞酸氫鉀鈉，枸櫞酸又名檸檬酸，是三羧酸循環(huán)的中心物質,可細胞內(nèi)源性內(nèi)生，也可來自食物或枸櫞酸鹽藥物。友來特是生理性物質的化合物，對人體無沒有特異的靶器官毒性。實驗表明可堿化尿液，因提高尿液PH值 (堿化尿液)，可直接溶解酸性結石，預防尿酸結石/胱氨酸結石復發(fā)。隨著現(xiàn)代生活水平的提高，高尿酸血癥的患者增多，除了飲食調(diào)整，低嘌呤飲食，可口服別嘌醇或非布司他或苯溴馬隆降尿酸治療，合并泌尿系尿酸結石的患者可口服友來特堿化尿液溶解尿酸結石，單用堿化療法可使90%的尿酸結石溶解, 是治療尿酸結石的“金標準”；胱氨酸結石雖為酸性結石，但為基因病，常染色體隱性遺傳，韌性結石，胱氨酸在尿中難溶，極易析出結晶，這種結石生長快，復發(fā)率高，除手術治療外，需要嚴格限食高蛋白食物，每日大量飲水，至少保證每日尿量3000ml以上，口服友來特堿化尿液，需要終身嚴格預防?？诜褋硖乜稍黾幽蛞褐薪Y石抑制因子-枸櫞酸根的濃度，抑制尿鹽晶體聚集和生長，恢復人體正常尿枸櫞酸水平。實驗表明通過枸櫞酸鹽與鈣離子的螯合作用（枸櫞酸鈣具有可溶性），降低草酸鈣及磷酸鈣結石形成的可能性，預防含鈣結石復發(fā)。感染性結石不適合,因其形成環(huán)境為堿性環(huán)境，感染性結石成份主要是碳酸磷灰石和磷酸鎂銨，需要抗感染的同時酸化尿液，提高感染性結石的溶解度。友來特日劑量為4標準量匙（每量匙為2.5g，共10g顆粒），分三次飯后服用。早晨、中午各一量匙，晚上服兩量匙。顆粒可以用約100ml涼白開水沖服。期間需檢測新鮮尿液pH值必須在下列范圍內(nèi)：尿酸結石和促尿酸尿治療:pH6.2-6.8胱氨酸結石 pH7.0-8.0，根據(jù)PH值增減半量匙。目前根據(jù)實驗研究，友來特可抑制含鈣結石的形成，對含鈣結石服用友來特可補充枸櫞酸根與鈣螯合對結石有一定的溶解作用，建議同尿酸結石治療劑量。泌尿系結石術后殘石治療建議同尿酸結石治療劑量，期間堅持監(jiān)測尿PH來調(diào)整友來特劑量。泌尿系結石治療術后預防DJ管管壁結石及泌尿系結石復發(fā)：建議不低于5g/d，術后長期用藥改變體內(nèi)成石環(huán)境，顯著預防結石復發(fā)，按照每天5g的劑量使用，可達到長期防治復發(fā)的效果。泌尿系結石病是終生性疾病，雖然可經(jīng)臨床治愈，但容易復發(fā)！所以需要進行二級預防。除了一般預防：多飲水、調(diào)整飲食、改變生活方式，還可以藥物預防，溶石藥“友來特”是最佳選擇，安全有效，為我們臨床綜合防治結石提供了動力，臨床值得推廣。