咽喉科

1892年，聲帶溝首次被意大利解剖學(xué)家Giacomini報(bào)道[3]，描述為溝樣畸形的聲帶。組織學(xué)上為聲帶固有層淺層發(fā)生改變，致使上皮附著于其下方的聲韌帶甚至聲帶肌，聲帶邊緣畸形伴部分組織缺乏，聲帶邊緣的僵硬程度增加，聲帶形態(tài)及振動(dòng)模式因此而發(fā)生改變，引起一系列相應(yīng)的癥狀。聲帶溝的病因和發(fā)病機(jī)制仍有爭(zhēng)議，目前有先天性及后天性兩種觀點(diǎn)。先天性因素的學(xué)者認(rèn)為，聲帶溝為IV、VI 鰓弓發(fā)育缺陷形成聲帶表皮樣囊腫，囊腫充分開放于黏膜表面而形成聲帶溝，也可能由于表皮樣囊腫破裂所致，聲帶先天性微小畸形包括溝、囊腫和黏膜橋等形態(tài)[4]；2011年Martins等[5]人發(fā)現(xiàn)了聲帶溝的常染色體顯性遺傳的證據(jù)。后天性獲得性因素的學(xué)者認(rèn)為后天獲得性聲帶溝的發(fā)生是受潛在的感染誘發(fā)或外傷所致，Nakayama等[6]發(fā)現(xiàn)喉癌手術(shù)標(biāo)本中聲帶溝出現(xiàn)率高達(dá)48%，并且聲帶溝多發(fā)生在癌變側(cè)的對(duì)側(cè)聲帶。1996年Ford等[2]將聲帶溝按臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)改變分為3型：I型為生理型，病變位于聲帶黏膜層，黏膜下固有層沒(méi)有病理改變；II型為裂線性，即與聲帶游離緣相平行成裂線狀的聲帶溝，變薄的黏膜累及任克氏層；III型為局凹型，其黏膜下有不同程度的炎性反應(yīng)，累及聲韌帶，有的甚至直接累及到聲帶肌肉層；后兩型均為病理型聲帶溝。黏膜橋?yàn)樘厥忸愋偷穆晭?，是聲帶振?dòng)緣表面黏膜與其下聲帶其他組織部分分離，形成一薄的、縱向黏膜帶。聲帶溝的檢出率各家報(bào)道差距較大，由0.4-48%不等。國(guó)內(nèi)林志宏等[7]報(bào)道聲帶溝約占同期嗓音疾病的3.2%；徐忠強(qiáng)等[8]對(duì)小兒聲帶溝的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，聲帶溝占同期嗓音障礙患兒的5. 09 %, 其中5 歲以前發(fā)病者占80. 04 %。Selleck等[9]在有發(fā)音障礙的患者中聲帶溝的檢出率為8%，無(wú)發(fā)音障礙的人群中聲帶溝的檢出率為3.2%；Sunter等[10]對(duì)100例新鮮尸體的200側(cè)聲帶進(jìn)行組織病理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)39%的病例存在聲帶溝，其中I型占37%，II型占31.5%，III型占31.5%，病理性聲帶溝的發(fā)生率為23%，單側(cè)聲帶溝為54%，雙側(cè)聲帶溝為46%，41.8%的男性有聲帶溝，28.6%的女性有聲帶溝。聲帶溝與聲帶良性病變的相關(guān)性是通過(guò)任克氏層關(guān)聯(lián)起來(lái)。任克氏層是位于聲帶上皮下與聲韌帶之間的一個(gè)柔軟的、含有無(wú)定形物質(zhì)的潛在間隙，主要為細(xì)胞外基質(zhì)和成纖維細(xì)胞，是聲帶振動(dòng)中承受撞擊壓和產(chǎn)生黏膜波的重要結(jié)構(gòu)[11]。正常聲帶中毛細(xì)血管小動(dòng)、靜脈從前向后平行走行于聲帶黏膜邊緣，其結(jié)構(gòu)適應(yīng)于聲帶振動(dòng)。病理型聲帶溝可以導(dǎo)致任克氏層分層結(jié)構(gòu)消失，纖維走形紊亂，進(jìn)而引起血管內(nèi)徑擴(kuò)張，血管壁、內(nèi)皮細(xì)胞變薄，外周細(xì)胞胞體萎縮、數(shù)量減少，使血管脆性增加，不適應(yīng)于聲帶振動(dòng)。血管損傷和微循環(huán)的障礙會(huì)引起血管損傷反應(yīng)和低氧應(yīng)激反應(yīng)的激活，引起一系列炎癥因子的表達(dá)，形成聲帶良性病變的炎癥基礎(chǔ)。聲帶任克氏層發(fā)生損傷和炎癥反應(yīng)，可釋放大量的生長(zhǎng)因子來(lái)修復(fù)損傷，可以導(dǎo)致固有層內(nèi)上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和腺體細(xì)胞的大量增生，若增生的速度超過(guò)了降解的速度，則可進(jìn)一步引起血管的損傷，由此形成了惡性循環(huán)。當(dāng)增生到一定的階段，則可以誘發(fā)聲帶息肉、聲帶囊腫等聲帶良性病變的發(fā)生。本組數(shù)據(jù)顯示，無(wú)論是雙側(cè)聲帶溝還是單側(cè)聲帶溝，均有可能并發(fā)同側(cè)或?qū)?cè)的聲帶良性病變，這應(yīng)與聲帶溝所致的解剖異常導(dǎo)致聲帶振動(dòng)不對(duì)稱和肌肉不平衡運(yùn)動(dòng)有關(guān)，這些基線不平衡增加了聲音創(chuàng)傷對(duì)聲帶的影響使形成息肉等病變。Byeon等[12]的研究發(fā)現(xiàn)6.4%的聲帶息肉合并聲帶溝，Carmel-Neiderman等[13]報(bào)道的聲帶溝與聲帶息肉并存發(fā)生率15.7%。秦賀等[14]認(rèn)為在臨床上約有36％溝狀聲帶病例為其它病變所掩蓋，如聲帶小結(jié)、聲帶假性囊腫、聲帶息肉等。本組數(shù)據(jù)中聲帶溝合并聲帶良性病變中的檢出率是2.9%，不同的檢出率與檢測(cè)方法、檢測(cè)者的水平和目的等均相關(guān)。通過(guò)我們的數(shù)據(jù)還可以看出，合并聲帶良性病變的隱匿性聲帶溝發(fā)生率遠(yuǎn)高于單純聲帶溝導(dǎo)致的嗓音障礙，因此臨床上應(yīng)重視隱匿性聲帶溝的存在。聲帶溝的主要臨床癥狀為持續(xù)性聲音嘶啞，發(fā)音易疲勞和緊張性發(fā)音。秦賀等[15]對(duì)單純溝狀聲帶患者嗓音聲學(xué)分析顯示基頻有不同程度的提高，其中男性更為明顯；噪聲成分增加，諧波成分減少，諧噪比降低；發(fā)聲時(shí)聲門閉合不全，氣體過(guò)度逸出，最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間明顯縮短；基頻微擾和振幅微擾值增加，其中振幅微擾變化更明顯。而本研究中聲帶手術(shù)后的F0高于術(shù)前與前述不符，這是因?yàn)榛lF0是聲帶周期振動(dòng)的頻率，與聲帶長(zhǎng)度、質(zhì)量、張力等本身特性相關(guān)，聲帶質(zhì)量增加，F(xiàn)0降低；聲帶質(zhì)量減輕，F(xiàn)0升高。單純溝狀聲帶多伴有聲帶萎縮，聲帶質(zhì)量減輕，為代償發(fā)音引起F0增高，而本組聲帶溝合并了聲帶的其他病變?cè)黾恿寺晭з|(zhì)量，因此術(shù)前F0低于術(shù)后。本組資料男女術(shù)前的Jitter和Shimmer均高于文獻(xiàn)中單純溝狀聲帶的Jitter和Shimmer值，考慮為溝狀聲帶引起聲帶的不規(guī)律性振動(dòng)增加，導(dǎo)致jitter和shimmer的增加，而合并聲帶其他良性病變進(jìn)一步使這兩項(xiàng)指標(biāo)增加更為顯著；術(shù)后患者聲帶結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)，jitter和shimmer值均顯著下降。但是單獨(dú)依靠嗓音學(xué)指標(biāo)，是無(wú)法鑒別聲帶良性病變是否合并聲帶溝。對(duì)于無(wú)明顯臨床癥狀的聲帶溝可不予處理，病理性聲帶溝一般需要人工干預(yù)。目前國(guó)內(nèi)外治療溝狀聲帶的主要手段是顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，并輔以發(fā)聲訓(xùn)練。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)聲帶溝的手術(shù)方法進(jìn)行了很多嘗試，包括聲帶溝切除、內(nèi)鏡下聲帶注射術(shù)及自體筋膜填充術(shù)、甲狀軟骨成形術(shù)和杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)等[16]，其中以聲帶注射術(shù)和自體筋膜填充術(shù)應(yīng)用最為廣泛。本組研究中，于顯微鏡下切除聲帶良性病變后，對(duì)于病理性聲帶溝采用松解聲帶溝底粘連，并對(duì)III型聲帶溝進(jìn)行腹部筋膜填充。術(shù)后聲音嘶啞的改善滿意度為80.37%，考慮與聲帶良性病變種類及合并聲帶溝有關(guān)，聲帶白斑、聲帶角化、聲帶囊腫和病理性聲帶溝術(shù)后損傷層次至少至任克氏層，術(shù)后可能存在聲帶瘢痕導(dǎo)致部分患者聲帶黏膜波振動(dòng)障礙。Byeon等[12]的研究發(fā)現(xiàn)合并聲帶溝的息肉復(fù)發(fā)率（16.7%）高于不合并聲帶溝的聲帶息肉患者（3.1%），本組術(shù)后半年內(nèi)病變復(fù)發(fā)率為2.65%，考慮與隨訪時(shí)間尚短有關(guān)。隨著診療水平的提高，聲帶溝患者的術(shù)前診斷率大幅度提高，但對(duì)于聲帶良性病變患者，是否合并聲帶溝需要臨床醫(yī)生加以留心。聲帶良性病變的發(fā)生可能與聲帶溝有關(guān)，同期處理聲帶病變和病理性聲帶溝可以獲得較滿意的嗓音改善，因此在聲帶良性病變的診療過(guò)程中要注意聲帶溝的處理。

聲帶黏膜上皮病變的臨床特征與治療王軍臨床上，聲帶黏膜的鱗狀上皮病變（squamous intraepithelial lesions）統(tǒng)稱為聲帶黏膜白斑（leukoplakia of the vocal cord），或喉角化癥（keratosis of larynx），表現(xiàn)為聲帶表面或邊緣附著的白色斑塊狀或疣狀隆起病變，病變范圍或局限于聲帶前端，或遍布聲帶全長(zhǎng)，病變位于黏膜層或侵及黏膜下層。由于患者的病史、發(fā)病原因、病變的范圍及深度不同，其治療方式及預(yù)后也不同。我們對(duì)聲帶黏膜鱗狀上皮病變患者的臨床資料及病理切片進(jìn)行回顧性研究，從形態(tài)學(xué)上對(duì)聲帶黏膜鱗狀上皮病變進(jìn)行分析。1. 聲帶黏膜鱗狀上皮病變的病理學(xué)基礎(chǔ)聲帶黏膜鱗狀上皮病變是指喉黏膜表面的增生性病變，病理學(xué)上表現(xiàn)為角蛋白的異常產(chǎn)生和積聚，喉黏膜上皮細(xì)胞核缺失，表層上皮細(xì)胞完全被角蛋白代替，也稱為聲帶黏膜白斑或喉角化癥[2]嚴(yán)格的講，聲帶黏膜白斑是臨床描述性用語(yǔ)，而喉角化癥是病理學(xué)術(shù)語(yǔ)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的命名，目前多數(shù)學(xué)者傾向于聲帶黏膜鱗狀上皮病變。從病理組織學(xué)方面來(lái)看，喉角化可表現(xiàn)為單純角化，或伴有程度不同的異型增生，包括細(xì)胞核相對(duì)增大, 核膜增厚, 染色質(zhì)增多, 核形不規(guī)則, 核漿比例失調(diào),細(xì)胞排列與極性發(fā)生紊亂改變。根據(jù)WHO的分類方法分為五類[1]：（1）鱗狀細(xì)胞過(guò)度增生，即單純的基底層細(xì)胞數(shù)量增加；（2）輕度不典型增生，異型增生的細(xì)胞局限于上皮層的下1/3；（3）中度不典型增生，異型增生的細(xì)胞擴(kuò)展到上皮層的中1/3，病變與角化有關(guān)；（4）重度不典型增生，異型增生的細(xì)胞擴(kuò)展到上皮層的全層；（5）原位癌，上皮細(xì)胞出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化，但沒(méi)有深層浸潤(rùn)的表現(xiàn)。從分子生物學(xué)角度來(lái)看，喉黏膜上皮細(xì)胞從單純?cè)錾疆愋驮錾?，最后發(fā)展成為浸潤(rùn)癌，是一系列基因改變積聚的結(jié)果，具體的機(jī)制尚不清楚。目前的研究表明，在外界環(huán)境的刺激因素，如吸煙、酗酒、濫用嗓音、胃食管返流、工業(yè)污染等長(zhǎng)期作用下，機(jī)體內(nèi)在的因素發(fā)生改變，如原癌基因的激活，癌基因的異常表達(dá)、腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)基因的激活與表達(dá)等，引起了細(xì)胞的異常分化，增殖或凋亡減少等，最終導(dǎo)致過(guò)度激活細(xì)胞周期，細(xì)胞處于無(wú)限制性的增殖分裂狀態(tài)，細(xì)胞增殖速度加快，發(fā)生突變的細(xì)胞又不能通過(guò)凋亡機(jī)制加以清除，從而使腫瘤形成成為必然。2. 聲帶黏膜鱗狀上皮病變的臨床特征及治療方式聲帶黏膜鱗狀上皮病變?cè)诖篌w形態(tài)上具有不同的特點(diǎn)，我們根據(jù)患者的病史及病變的特點(diǎn)將其分為四種類型： I型——炎癥滲出型，病變位于雙側(cè)聲帶，聲帶表面附有一層白色膜樣物，發(fā)病前多有急性感染、大喊或劇烈爭(zhēng)吵等聲帶急性創(chuàng)傷、胃食管返流以及劇烈咳嗽等病史，聲音嘶啞明顯甚至失音。該型患者共19例，均給予抗炎、霧化及休聲等保守治療1~2月，聲帶恢復(fù)正常。II型——息肉摩擦型，病變位于一側(cè)聲帶息肉的對(duì)側(cè)聲帶相應(yīng)部位，由于長(zhǎng)期摩擦引起聲帶黏膜角化或不全角化。III型——伴發(fā)聲帶溝型，病變側(cè)聲帶同時(shí)合并II型或III型聲帶溝，即病變側(cè)聲帶表面或側(cè)緣有深淺不一、長(zhǎng)短不等的溝，病變基底位于溝的底部，呈疣狀、角狀或錐狀突起，推測(cè)是由于聲帶溝的存在導(dǎo)致聲帶振動(dòng)異常引起的，病變的程度往往取決于聲帶溝的深淺和范圍。IV型——單純角化型：病變位于聲帶黏膜層或侵及黏膜下層，呈斑塊狀、疣狀或乳頭狀，病變范圍或局限于聲帶膜部，或累及聲帶全長(zhǎng)，局部可癌變。本組研究中，II型、III型及IV型病變共324例，均采用CO2激光手術(shù)治療。其中III型病變，在手術(shù)前診斷聲帶溝比較困難，聲帶溝往往位于聲帶表面或聲帶內(nèi)側(cè)緣，病變的基底多位于溝的底部，手術(shù)時(shí)需徹底切除位于聲帶溝底的病變，減少?gòu)?fù)發(fā)，同時(shí)盡量保留正常的和相對(duì)正常的黏膜組織，如病變切除創(chuàng)面較大，可行顯微縫合，減少術(shù)后瘢痕的形成，利于嗓音的恢復(fù)。II型病變位于一側(cè)聲帶息肉的對(duì)側(cè)，由長(zhǎng)期摩擦所致，切除息肉后，病變組織行聲帶上皮下切除術(shù)。IV病變的形態(tài)變化各異，癌變率最高，病變可累及聲帶全長(zhǎng)、深達(dá)聲韌帶，同時(shí)伴有不同程度的不典型增生，手術(shù)后容易復(fù)發(fā)，在手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能徹底切除病變，減少?gòu)?fù)發(fā)幾率；雙側(cè)病變者，要注意保護(hù)前聯(lián)合的黏膜，減少聲帶粘連的發(fā)生。3．聲帶黏膜鱗狀上皮病變的轉(zhuǎn)歸和嗓音評(píng)估由于聲帶黏膜鱗狀上皮病變?cè)谛螒B(tài)上表現(xiàn)不同，其治療方式不同，疾病的轉(zhuǎn)歸及術(shù)后的嗓音恢復(fù)也不同。I型病變經(jīng)保守治療1~2月，患者聲嘶消失，聲帶形態(tài)恢復(fù)正常。其余三型病變則采用支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)治療，一次性治愈率為90.7% (294/324例)，復(fù)發(fā)率為9.3% (30/324例)，癌變率為6.8% (21/324例)。II型病變，由于病變較淺，僅累及黏膜層，術(shù)后病理為單純?cè)錾椴蝗腔?，或輕度不典型增生，術(shù)后1月左右聲音恢復(fù)正常，聲帶黏膜正常，隨訪1年沒(méi)有復(fù)發(fā)及癌變。III型病變，由于合并聲帶溝，部分病變可深達(dá)聲韌帶層，如病變切除不徹底可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，本組病例中復(fù)發(fā)率為12.5%（8/64例），術(shù)后病理11例為單純?cè)錾榻腔虿蝗腔?3例合并輕度不典型增生，隨訪1年沒(méi)有復(fù)發(fā)及癌變。由于切除范圍大，聲音恢復(fù)為2~3月，局部檢查聲帶光滑，局部黏膜呈瘢痕樣改變。聲帶黏膜鱗狀上皮病變的癌變率各家報(bào)道不一，主要取決于上皮不典型增生的程度，Gale N等[3]對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，癌變率0-57%，其中重度不典型增生的癌變率最高。在本組病例中，前三型均沒(méi)有癌變，IV型病變的癌變率為11.2%（21/188）。IV 型患者術(shù)后聲音恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般需要2~3個(gè)月；聲音質(zhì)量取決于病變切除的范圍和深度，如果術(shù)后聲帶的瘢痕較重，聲音的質(zhì)量粗糙度比較明顯。

1928年由Jackson首次報(bào)道并描述了聲帶突接觸性肉芽腫，為一種非腫瘤性、肉芽增生性、慢性炎性病變，無(wú)惡變傾向[5]，好發(fā)于聲帶突及其附近。由于本病復(fù)發(fā)率非常高，嚴(yán)重的影響到患者的生活質(zhì)量，給患者造成很大的精神壓力。1.病因及發(fā)病機(jī)制聲帶突肉芽腫發(fā)病機(jī)制是作為聲帶后方支點(diǎn)的左右兩個(gè)聲帶突受機(jī)械性損傷或強(qiáng)酸的刺激，導(dǎo)致該部位形成潰瘍，由于慢性刺激致使炎性細(xì)胞聚集，毛細(xì)血管增生，成纖維細(xì)胞增生以及軟骨膜慢性炎癥長(zhǎng)期存在進(jìn)而形成慢性肉芽組織增生。病因包括胃食管返流、用嗓不當(dāng)、慢性咳嗽、麻醉插管、聲帶外傷導(dǎo)致聲帶突處的黏膜損傷以及不明原因的肉芽腫形成[6]，部分患者可為多種病因同時(shí)存在。男性發(fā)病率相對(duì)女性較高，但在氣管插管損傷者中以女性多見(jiàn)，認(rèn)為與女性聲帶較短、黏膜薄，較男性更容易受到氣管插管損傷，造成聲帶突潰瘍進(jìn)而形成肉芽腫[7]。在本研究中男女比例高達(dá)6:1，女性病例中75%（24/32）是因?yàn)闅夤懿骞芎笮纬伞?. 病理特征及臨床表現(xiàn)聲帶突肉芽腫多為半球形或分葉狀腫塊，呈紅色、粉紅色或灰白色，質(zhì)中，不易出血，組織學(xué)上有新生血管、纖維結(jié)締組織及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，表面為鱗狀上皮組織。本病的主要癥狀是聲嘶、咽痛和咽部異物感，如病變?cè)龃罂梢鸷粑щy，偶有咳血。在本組病例中，約90%的患者表現(xiàn)為不同程度的聲嘶，65%的患者訴咽喉部異物感伴咳嗽，17%的患者有咽喉痛，4.0%的患者有活動(dòng)后呼吸困難，另外3%的患者無(wú)明顯癥狀為查體發(fā)現(xiàn)。3.治療目前聲帶突肉芽腫的治療包括對(duì)因治療和對(duì)癥治療兩大類，對(duì)因治療包括聲休、改變不良生活習(xí)慣和發(fā)音習(xí)慣、嗓音療法、類固醇激素霧化吸入療法、抑酸療法和局部注射激素或肉毒素注射療法等，對(duì)癥治療指手術(shù)切除肉芽組織。對(duì)因治療為首選治療，2014年Karkos PD等[8]對(duì)聲帶突肉芽腫的治療進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，結(jié)論為抗反流藥物聯(lián)合嗓音訓(xùn)練和生活習(xí)慣的改變是復(fù)發(fā)率最低的治療，只有抗反流無(wú)效或呼吸道梗阻或?yàn)槊鞔_診斷才需要手術(shù)治療。Wani等[9]發(fā)現(xiàn)即使無(wú)胃食管返流癥狀的喉接觸性肉芽腫患者，質(zhì)子泵制酸療法亦取得良好的效果，治愈率高達(dá)90%，但其平均治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10.4個(gè)月。本研究保守治療3個(gè)月的有效率為53.0%，這個(gè)數(shù)值低于其他研究可能與我們觀察時(shí)間較短有關(guān)，這與患者急于解決癥狀的心態(tài)密不可分。對(duì)于保守治療無(wú)效或肉芽腫巨大、堵塞氣道，需要解除氣道阻塞的患者，仍然需要考慮手術(shù)治療。手術(shù)能快速解決聲嘶及部分咽異物感的癥狀，但單純手術(shù)切除的復(fù)發(fā)率高達(dá)90%以上[2]，因此學(xué)者們也在探索手術(shù)方法的改進(jìn)。Lin等 [10]利用532nm-KTP激光的能量可以穿透但不損害上皮細(xì)胞，并被下層的纖維脈管系統(tǒng)吸收的特點(diǎn)，對(duì)于12例經(jīng)保守治療無(wú)效的喉部插管損傷引起的接觸性肉芽腫患者進(jìn)行手術(shù)切除。Song等 [11]利用手術(shù)切除加低劑量X線照射治療難治性聲帶突肉芽腫。我們應(yīng)用顯微器械及CO2激光切除病變，并用8-0可吸收線將創(chuàng)面的黏膜緣對(duì)位縫合，消滅創(chuàng)面，一次治愈率為78.4%。如何獲得更好的療效一直是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)，考慮到聲帶突肉芽腫的形成機(jī)制與杓狀軟骨的互相撞擊有關(guān)，因此抑制杓狀軟骨運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)聲帶突處的黏膜破損修復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。Nasri等[12]在1995年首次報(bào)道肉毒素A治療聲帶突肉芽腫。A型肉毒毒素具有抑制神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿在突觸前膜的?？颗c出胞作用，注射后12-72小時(shí)患側(cè)甲杓肌會(huì)出現(xiàn)化學(xué)性去神經(jīng)支配，抑制杓的內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，從而減少發(fā)生雙聲帶突的強(qiáng)烈碰撞，此狀態(tài)可保持2-3個(gè)月，之后中毒的神經(jīng)肌肉接頭完全復(fù)原。2014年，Lee SW等[13]對(duì)韓國(guó)多中心治療聲帶突肉芽腫療效的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肉毒菌素注射的有效率為74.2%。Damrose等[14]對(duì)保守治療無(wú)效的7例難治性肉芽腫患者采取雙側(cè)聲帶肌注射肉毒素A的方法，經(jīng)過(guò)2-7周，治愈率達(dá)100%。我們將顯微手術(shù)與A型肉毒毒素局部注射治療相結(jié)合，一方面在顯微鏡下用顯微剪刀輔以CO2激光徹底切除病變，以8-0可吸收線對(duì)位縫合創(chuàng)面黏膜緣，減少聲帶突黏膜破損進(jìn)而發(fā)生炎性反應(yīng)產(chǎn)生的肉芽腫；另一方面借助A型肉毒素的去神經(jīng)作用抑制杓狀軟骨的運(yùn)動(dòng)，在患側(cè)甲杓肌上注射A型肉毒毒素10-15U，減少雙側(cè)杓狀軟骨的相互碰撞。同時(shí)進(jìn)行抑酸治療，消除導(dǎo)致聲帶突肉芽腫的誘發(fā)因素。在臨床工作中，對(duì)于聲音嘶啞和呼吸困難的患者進(jìn)行喉鏡檢查是不易忽視的，但對(duì)于咽喉異物感和疼痛的患者進(jìn)行喉鏡檢查除外聲帶突肉芽腫也是有必要的。由于聲帶突肉芽腫的病因復(fù)雜性、多樣性，決定了其治療的針對(duì)性和綜合性。通過(guò)我們十年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)保守治療無(wú)效、或阻塞氣道、或患者有急迫解決本病意愿的情況下，采用顯微縫合聯(lián)合局部A型肉毒素注射治療聲帶突肉芽腫，一次手術(shù)治愈率及有效率高，不良反應(yīng)小，可行性好，具有臨床推廣價(jià)值。