常銳
主任醫(yī)師 副教授
3.2
骨科趙健
主任醫(yī)師
3.0
骨科孫念全
主任醫(yī)師
3.0
骨科李金洲
副主任醫(yī)師
3.0
骨科肖善杰
主任醫(yī)師
2.9
骨科凌峰
副主任醫(yī)師
2.9
脊柱外科薛皓
副主任醫(yī)師
2.9
骨科楊建安
副主任醫(yī)師
2.9
中醫(yī)骨科于灝
副主任醫(yī)師
3.2
骨科曹體貴
副主任醫(yī)師
2.9
曹衛(wèi)華
副主任醫(yī)師
2.9
中醫(yī)骨科馬騰駿
主治醫(yī)師
3.2
骨科孔凡君
醫(yī)師
2.8
骨科張國瑞
醫(yī)師
2.8
骨科許建民
醫(yī)師
2.8
骨科曹杰
醫(yī)師
2.8
脛后肌腱功能不全(Posterior Tibial Tendon Dysfunction, PTTD),PTTD又稱為成人獲得性扁平足。雖然是脛后肌腱疾病,但是伴有多種足與踝的畸形。病理變化不僅限于脛后肌腱,還有足弓的改變。足弓韌帶不能支持足弓,之后肌腱功能出現(xiàn)異常,兩都造成了足部的畸形。后期改變中畸形造成足部的疼痛無力。脛后肌腱是小腿后筋膜室中最深層的肌肉之一,位于趾長屈與拇長屈肌間。起于骨間膜后面和鄰近的脛骨與腓骨面,主要的止點位于舟骨結(jié)節(jié)、舟楔關(guān)節(jié)下部和內(nèi)側(cè)楔骨下方,此外還止于中間楔骨與外側(cè)楔骨及骰骨,另發(fā)三支止于中間三個跖骨基底。此外還有后部止于跟骨載距突前緣。約9%~23%的人脛后肌腱內(nèi)有籽骨。主要的功能是內(nèi)翻、跖屈足部,行走時支持足的內(nèi)側(cè)柱。1.病因與病理PTTD沒有明顯的致病因素?;颊邲]有明確的創(chuàng)傷史,發(fā)病是一個漸進的肌腱退變過程。脛后肌腱在內(nèi)踝與舟骨結(jié)節(jié)之間有一個缺血區(qū)。病情的發(fā)生通常是患者平足之后肌腱病變,并隨之出現(xiàn)進展性畸形。50至60歲的女性發(fā)病較多見。脛后肌與脛后肌腱是小腿部第二強大的肌腱。肌腱退化后,伸長,漸漸失去內(nèi)翻力量,在步態(tài)中失去沒有鎖定后足的力量。沒有正常的內(nèi)翻力量,內(nèi)側(cè)韌帶應(yīng)力增加,如鄰近的彈簧韌帶復(fù)合體。反復(fù)的應(yīng)力使韌帶勞損,功能喪失,造成平足。如果一開始韌帶就被損傷,那么脛后肌腱的應(yīng)力會明顯增加。不管哪種情況先出現(xiàn),都會導(dǎo)致足弓塌陷。平足出現(xiàn)后,跟骨外翻,跟腱代償內(nèi)翻的力量減弱。當跟骨外翻過度時,跟腱就成為一個外翻力量。這種情況下,小腿部最強大的肌腱將促進畸形的進展。當跟骨出現(xiàn)外翻過度時,跟腱的力量就成為一個外翻力量。這種情況下,小腿部最強大的力量成為造成畸形的力量。跟骨外翻后,腓腸肌發(fā)生攣縮。查體時要注意它的緊張度,因為腓腸肌出現(xiàn)攣縮,需要手術(shù)松解。韌帶拉傷與勞損可在足弓的任何部分出現(xiàn),包括第一跖楔關(guān)節(jié)與舟楔關(guān)節(jié)。PTTD的分期Ⅰ期,肌腱出現(xiàn)退變和撕裂,但是沒有出現(xiàn)足部的畸形Ⅱ期,肌腱退變,伴有足部柔軟,可復(fù)性畸形 A(早期)跟骨外翻,輕到中度的足弓下陷 B(晚期)足弓下陷,中足在距舟關(guān)節(jié)處出現(xiàn)外翻Ⅲ期,固定性畸形,不可被動復(fù)位Ⅳ期,由于三角韌帶的勞損,距骨傾斜、外翻,達到了內(nèi)踝的位置2.病史、臨床表現(xiàn)和查體由查體就可以進行分期。第Ⅰ和大多數(shù)第Ⅱ期的患者有后足后內(nèi)側(cè)疼痛病史,疼痛位于脛后肌腱,在內(nèi)踝遠端、內(nèi)側(cè)的走行處。查體時可及此處的壓痛,患者在行單足提踵試驗時出現(xiàn)疼痛?;虿荒芡瓿商狨嘣囼?。單足提踵試驗最簡單、最敏感。從患者后方看,可以見到提踵時足部內(nèi)翻。部分患者,主訴疼痛,無力,但可以完成提踵試驗,并且不伴有內(nèi)翻。此外查體時從患者跟骨后方觀察,可以發(fā)現(xiàn)的陽性體征有跟骨外翻。此外還可以見到“多趾征”,系前足外展所致。鑒別足部畸形是否是僵硬性畸形還有“木塊試驗”,患者前足外側(cè)踩一個高為2cm的木塊,如果此時患者跟骨外翻消失,多趾征消失,那么說明患者處于Ⅱ期,畸形還屬可復(fù)性病變。隨著疾病的發(fā)展,內(nèi)側(cè)的疼痛與壓痛可以消失?;颊哂幸欢螘r期癥狀減輕,或是可發(fā)現(xiàn)足部無力,足弓變?nèi)彳洝kS著畸形發(fā)展,骨撞擊造成的疼痛與壓痛在外側(cè)發(fā)展到腓骨尖部和外側(cè)距下關(guān)節(jié)。此時,患者有更嚴重的平足畸形,有明顯的足弓旋前。MRI檢查可以見到肌腱炎,縱向的撕裂或完全斷裂。脛后肌腱功能不全的查體還包括腓腸肌的檢查?;颊咦?,后足保持中立位,被動活動膝關(guān)節(jié)伸直(腓腸肌與比目魚?。┡c屈曲時(比目魚?。钻P(guān)節(jié)的背伸度。多數(shù)患者是單純的腓腸肌攣縮。無論是哪一類的攣縮都可以進行跟腱延長術(shù)。3.治療第Ⅰ期 手術(shù)指征與禁忌征第Ⅰ期患者的腱鞘炎和肌腱部分撕裂疼痛超過3月,保守治療無效時可以考慮進行手術(shù)。脛后肌腱完全斷裂時應(yīng)當行急診手術(shù)。保守治療包括:足部支持,用AFO固定6周,也可使用更長的時間,以減少患者的不適。此外還可以長期使用UCBL,或是Arizona等支具進行治療。無論有無疼痛都要求患者定期復(fù)查觀察畸形有沒有復(fù)發(fā)。要向患者說明畸形發(fā)展后需要行復(fù)雜的手術(shù)治療,而且術(shù)后功能不佳?;颊哂羞M展性的疼痛和畸形時,考慮進行手術(shù)治療。肌腱中只是部分撕裂、伸長,還有一定的內(nèi)翻能力,造成肌腱處的持續(xù)疼痛。手術(shù)包括屈趾長肌腱移位,增強或是取代撕裂的脛后肌腱。肌腱橫斷面可見的退變少于75%時,可以行退變組織切除,從而保留肌腱的完整。但是最常見到的是患者肌腱在一段內(nèi)完全退變,不得不切除整個退變的肌腱。脛后肌腱的彈性可以在術(shù)中進行檢查。彈性沒有減弱的情況下可以將趾長屈肌腱在踝關(guān)節(jié)以上水平與脛后肌腱縫合。如果患者有平足,肌腱移位手術(shù)中可行跟骨內(nèi)移截骨術(shù),以減輕脛后肌腱移位術(shù)后的應(yīng)力,避免進一步的畸形發(fā)展。截骨通過改善足弓靜態(tài)結(jié)構(gòu),改善跟腱提踵的內(nèi)翻活動。評價Ⅰ期脛后肌腱功能不全的患者時,MRI檢查可以幫助確定肌腱的退變程度,部分患者可能沒有撕裂與退變,只是腱鞘炎。此時可考慮進行保守治療,必要時行腱鞘切除術(shù)。手術(shù)治療腱鞘切除術(shù)選擇內(nèi)踝至舟骨間脛后肌腱走行處行內(nèi)側(cè)切口,顯露肌腱,探查肌腱的內(nèi)、外側(cè)。退變與撕裂的部分常見于內(nèi)踝高度,所以切口要高于內(nèi)踝以探查近端。屈肌支持帶要保留1至2厘米。脛后肌腱下方,距舟關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)是的屈趾長肌腱。部分人的屈拇長肌腱與屈趾長肌腱有相連部分,在足底部形成Henry結(jié)節(jié),術(shù)中探查如果沒有此結(jié)節(jié),需行兩肌腱縫合。術(shù)后護理非負重石膏固定4至6周,6周時更換可拆卸石膏進行逐步負重練習(xí)。10周至12周時可用鞋具或是支具進行負重活動。術(shù)后4月內(nèi),僅行輕微的內(nèi)翻力量練習(xí)。4月后肌腱完全康復(fù)再進行力量鍛煉。預(yù)后與結(jié)果Ⅰ期脛后肌腱功能不全患者的內(nèi)側(cè)疼痛在治療效果好。如果足部骨對位對線糾正,通常不會出現(xiàn)畸形進展。因為多數(shù)患者脛肌腱的力量與柔韌性不能完全恢復(fù),多數(shù)患者恢復(fù)后不能進行有跑步與跳躍的體育活動。一些患者可以重新開始跑步等體育活動。如果患者在術(shù)后4至5月肌腱完全愈合后進行專門的康復(fù)鍛煉,還可以恢復(fù)較好的內(nèi)翻力量。并發(fā)癥可能出現(xiàn)截骨矯形不足或是矯形過度。要在術(shù)中進行判斷以避免此類情況發(fā)生。術(shù)中還要避免肌腱過于緊張或過松弛。手術(shù)結(jié)束后足應(yīng)當可以置于中立位,正常對線。肌腱移位術(shù)后為了早期愈合可從外側(cè)跟骨取骨植于舟骨。第Ⅱ期 手術(shù)指征與禁忌此期的患者最適合手術(shù)治療。畸形的進展的速度和功能不全的情況因人而異。如果持續(xù)發(fā)展,手術(shù)治療會很復(fù)雜,術(shù)后患者滿意度也下降。有手術(shù)禁忌的患者或是不想進行手術(shù)的患者可制作Arizona支具。同時告知患者非手術(shù)治療不能控制病情發(fā)展,并且要定期隨訪。手術(shù)方法具有爭議。早期的Ⅱ期病變,患者足弓中度旋前,伴輕或中度的跟骨內(nèi)翻,距骨舟骨輕度的半脫位時,手術(shù)行跟骨截骨與肌腱移位就能糾正病變。但是要仔細查體,注意患者有無第1跖楔關(guān)節(jié)松弛或是跟腱攣縮。如有松弛可行第1跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)以消除不穩(wěn)定。對于有嚴重外翻,距舟關(guān)節(jié)下沉造成嚴重足弓下沉的患者,治療方法具有爭議。多數(shù)醫(yī)生進行跟骨外側(cè)柱延長。一部分醫(yī)生較少進行矯形手術(shù)。而是行距舟、距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。治療的目標是糾正足部畸形,最大程度保持功能。外側(cè)柱延長可以通過跟骰關(guān)節(jié)進行,跟骨近端的外側(cè)柱延長(Evan手術(shù))愈合較好,較易進行。術(shù)后有跟骰關(guān)節(jié)炎的可能因此一些醫(yī)生也進行跟骰關(guān)節(jié)的融合術(shù)。目前的研究表明,Evan手術(shù)后患者很少需要再次行融合手術(shù)治療。術(shù)后護理無論是Evan手術(shù)還是跟骰關(guān)節(jié)融合術(shù),外側(cè)柱延長術(shù)后患者8周禁負重。在跟骨延長術(shù)后,患者8周到10周可以換石膏。穿靴形支具活動。跟骰關(guān)節(jié)融合的患者要石膏制動12周,8周時可以開始負重。去除石膏后開始輕度的三關(guān)節(jié)活動。內(nèi)、外翻活動鍛煉,以及足趾力量練習(xí)。預(yù)后與結(jié)果Ⅱ期的患者手術(shù)后三關(guān)節(jié)的活動較好,沒有完整的內(nèi)翻力量,但是足的力量比較完整的保留。足有輕度的僵硬無力或是足內(nèi)側(cè)、外側(cè)無力,但并不產(chǎn)生癥狀。晚期的Ⅱ期患者足部活動及內(nèi)翻力量較差,但是只要進行適當?shù)某C正,結(jié)果還可接受。術(shù)后患者經(jīng)常感到足外側(cè)不適。在進行消遣性的體育活動時有些不適。多數(shù)患者足部功能較好,可步行或是進行鍛煉。此類患者的治療目標是最小的關(guān)節(jié)僵硬,最佳的對位對線。除了Ⅰ期患者并發(fā)癥以外,Ⅱ期患者出現(xiàn)矯形不足和過度矯形的可能性大。跟骰關(guān)節(jié)融合、外側(cè)柱延長術(shù)的骨不愈合也較常見。骨不愈合可以繼續(xù)制動,但可能出現(xiàn)植骨失敗和矯形失敗。跟骰關(guān)節(jié)融合術(shù)后活動度丟失不如距下與距舟關(guān)節(jié)融合那樣多。但是較Evan跟骨延長術(shù)影響要大。第Ⅲ期 手術(shù)指征與禁忌征患者有明顯的畸形但是沒有疼痛,可以用Arizona支具進行保守治療。如果患者抱有不切實際的希望,也要列入手術(shù)禁忌。進行距舟關(guān)節(jié)融合和距下關(guān)節(jié)融合的患者術(shù)后不可能進行跑步活動,步行活動的體育鍛煉也難完成。不平整的路面,過長時間的行走都對距舟關(guān)節(jié)術(shù)后或是三關(guān)節(jié)融合術(shù)后的患者造成不適。如果要行此類融合手術(shù),必需有一個維持患者行走的補救方案。如果患者足的畸形完全僵硬,那么在麻醉后也不能有良好的足內(nèi)翻。此時就需要時行足融合術(shù)后糾正畸形。融合關(guān)節(jié)數(shù)量取決于要糾正的畸形有哪些。最關(guān)鍵的是距舟關(guān)節(jié)的矯形,這個關(guān)節(jié)很大程度上決定了三關(guān)節(jié)融合的位置。術(shù)后護理,8周內(nèi)禁負重,X線檢查足的位置與骨愈合情況,條件允許再開始4周的部分負重,12周拆去石膏。制動靴內(nèi)4周,再轉(zhuǎn)為普通鞋。預(yù)后三關(guān)節(jié)融合術(shù)后可明顯減少第Ⅲ期患者的疼痛。有的患者術(shù)后活動非常好,不過進行體育運動還是會受限。包括跑步也會受限。并發(fā)癥后足融合的并發(fā)癥有不愈合與畸形愈合。正確的手術(shù)方式可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中要通過肉眼仔細檢查足跟與前足的位置,能過X線可是透視檢查關(guān)節(jié)的位置。原位融合時不能讓畸形殘留。術(shù)前距骨在踝穴的位置很好,但是由于三關(guān)節(jié)融合術(shù)后三角韌帶應(yīng)力增加,韌帶勞損,距骨可出現(xiàn)外翻。這種情況可能造成融合失敗。術(shù)前如果發(fā)現(xiàn)距骨已經(jīng)有傾斜,那么行三關(guān)節(jié)融合術(shù)要謹慎。術(shù)中要注意跟骨與足的對線,術(shù)后患者可以用支具可是夾板不過不能阻止畸形的發(fā)展。第Ⅳ期 手術(shù)指征與禁忌Ⅳ期患者的手術(shù)治療選擇有限,大多數(shù)的患者術(shù)后不能糾正踝穴內(nèi)的距骨傾斜。因此術(shù)后盡量用支具或AFO固定。踝穴內(nèi)距骨嚴重外翻傾斜的患者行三關(guān)節(jié)融合術(shù)后,踝關(guān)節(jié)水平出現(xiàn)進行性畸形很大,隨著畸形的進展,大多數(shù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。治療關(guān)節(jié)炎和踝部畸形的最有效辦法是進行踝關(guān)節(jié)融合術(shù),患者術(shù)后活動受限,因此只對活動能力已經(jīng)很小的患者進行此類手術(shù)。少數(shù)患者活動性的畸形,但是距骨在踝穴內(nèi)也有明顯的外翻畸形,手術(shù)治療這樣的患者可行非融合性的糾正,但是手術(shù)不能控制踝穴內(nèi)的畸形進展。也可行三角韌帶重建,短期的手術(shù)結(jié)果尚可。術(shù)后行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后下肢活動的力矩增加,可能造成骨不愈合。因此,患者術(shù)后至骨愈合期間禁負重。約8周,之后穿一個靴形的支具,由于患者踝關(guān)節(jié)不能活動,穿運動鞋或是搖椅底的鞋子加內(nèi)墊以改善活動。預(yù)后術(shù)后患者活動受限。不過患者術(shù)后也可蹣跚行走,患者不能過多的走動,最多走幾個街區(qū)。功能上講患者術(shù)后的功能與較好的膝下截肢患者差不多。如果患者有完整的三角韌帶,可行踝關(guān)節(jié)置換。
肘關(guān)節(jié)是應(yīng)力由手、前臂傳導(dǎo)至肩、軀干的重要樞紐,主要運動方式有屈曲、伸展,以及結(jié)合前臂運動的旋前、旋后動作。多數(shù)人的肘關(guān)節(jié)正常屈曲角度約主動135°—160°,被動140°—170°;伸直角度主動被動均約-10°—0°;旋前角度約主動80°,被動90°;旋后角度約主動80度,被動90°。我個人認為:對于肘關(guān)節(jié)來說,屈曲功能最為重要,如果屈曲功能受限,日常生活中很多事情諸如吃飯、梳頭等是無法自行完成的,因為根本無法讓自己的手接近自己的嘴或后腦,其他一些事情也是同樣道理,一般來說,只有主動角度達到130以上,才能夠完成上述類型的動作。其次重要的功能就是肘關(guān)節(jié)及前臂的旋后功能,即上身直立,肩關(guān)節(jié)自然下垂,屈肘90°,手腕固定,手心轉(zhuǎn)向上的動作(以兩側(cè)同樣姿勢,手心相對為旋轉(zhuǎn)動作的中立位)??梢韵胂螅绻荒艹浞中?,在做洗臉這一類動作時,即使屈曲功能正常,也不能把水捧在手心里送到臉上,這樣一來生活依然不能充分自理。只有把主動旋后角度練至60°以上,才能完成這類動作。再次就是伸直功能了,伸直受限如果大于40°,在穿衣時上肢不太容易套入袖子,而如果伸直受限沒到這個程度,基本上還是美觀性的問題(個別因工作需要務(wù)必完全伸直的患者除外),所以把伸直功能的地位放在第三位。在肘或前臂損傷中,如果需要制動,通常在旋前位固定,所以旋前功能很少出現(xiàn)問題,在此賜其最低的地位。綜上所述肘關(guān)節(jié)的功能性角度應(yīng)該是:屈曲主動130°,伸直主動30°,旋后主動60°,旋前主動60°。肘關(guān)節(jié)活動性一旦受限,功能練習(xí)相對其他關(guān)節(jié)來說更加困難,關(guān)節(jié)顯得十分脆弱, 圖2:這是另一種方法,適用于屈肘角度超越90°以后。如圖所示,患者坐在床邊或桌邊,前臂頂在床沿,用身體前傾來增加肘關(guān)節(jié)的屈曲角度,由于軀干力量較大,還要控制好前傾的力度,保證安全。如果在活動中感到不適,也可以在前臂與床沿之間墊一個墊子,減少可以避免的不適感。通常每次練習(xí)在2-3分鐘,間隔不超過半分鐘,連續(xù)進行15-20分鐘\組。 2. 旋后坐在桌邊,肩關(guān)節(jié)放松,屈肘(必須),前臂平置桌上,手握一長柄重物,讓其在重力的作用下向外傾倒。抓握時注意避免過度用力,抓住即可,此時僅有涉及抓握的肌群發(fā)力,但是并不影響旋轉(zhuǎn)肌肉的放松。如果旋轉(zhuǎn)受限嚴重,也可以適當用健側(cè)手協(xié)助重物向外傾倒。這個動作對整個肘關(guān)節(jié)刺激較小,可以適當延長練習(xí)時間,如果由其引發(fā)的 3. 伸展如圖,患者平躺在床邊,患肢前臂伸出床外,在前臂遠端施加負荷,充分放松,盡量堅持15-20分鐘,1-2次每天,為了舒適,在肘關(guān)節(jié)下方可以加設(shè)墊子。特別注意,伸直練習(xí)由于同屈曲練習(xí)方向相反,需要互相間隔3-4個小時進行。 4. 旋前如圖,動作和旋后練習(xí)類似,方向正好相反,其余要求完全一致。 在肘關(guān)節(jié)的功能練習(xí)過程中,總體上看肘關(guān)節(jié)喜冷不耐熱,冰敷是最重要的控制炎癥的手段,但是熱敷并非人人適合,時時適合。在進行熱敷以及其他相關(guān)熱療前,要觀察關(guān)節(jié)處皮溫是否已經(jīng)偏高,如果皮溫高于正常水平,嚴禁一切具有熱效應(yīng)的治療手段,此外肘關(guān)節(jié)處嚴禁按摩。再次強調(diào),肘關(guān)節(jié)活動性練習(xí)要控制好活動量,不能過量練習(xí),也盡量避免暴力操作。尤其對于骨折、脫位等嚴重損傷的患者來說,運動量的設(shè)置尤為關(guān)鍵,此外冰敷和休息也是必不可少的,一定要避免在練習(xí)時造成重復(fù)損傷,進一步加重對組織的破壞。在練習(xí)過程中,如果出現(xiàn)疼痛持續(xù)不消、關(guān)節(jié)皮溫明顯增高、腫脹、僵硬等癥狀,一定要及時到醫(yī)院復(fù)診,并通過驗血、超聲診斷、CT、X光等手段監(jiān)控骨化性肌炎的發(fā)生。
一、術(shù)后常見癥狀1. 后方疼痛現(xiàn)在前交叉韌帶重建的主流技術(shù)是用自體腘繩肌腱。術(shù)后的這種疼痛一般為取腱時取腱器造成皮下組織、深筋膜等損傷引起,表現(xiàn)為大腿后方或者膝關(guān)節(jié)后方疼痛。此類疼痛一般持續(xù)至術(shù)后1周左右,也有患者根本就沒有此類疼痛。有時會有少量出血滲至皮下也會有刺激從而產(chǎn)生疼痛?;颊呖梢宰约河^察,若看到大腿后方或者膝關(guān)節(jié)后方的皮下有淤血,輕度壓痛,沒有明顯腫脹,就是正常現(xiàn)象。這種疼痛較輕或僅有壓痛,一般在術(shù)后1周左右出現(xiàn),會持續(xù)3-4周。2. 體溫升高術(shù)后體溫輕度升高,在38℃以內(nèi),持續(xù)不過4天,一般為術(shù)后吸收熱,屬正常情況。如果體溫超過38℃或體溫盡管在37.5℃左右但持續(xù)時間大于4天,要警惕術(shù)后感染或呼吸道等感染,需盡快就醫(yī)。3. 關(guān)節(jié)腫脹前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)一般都會有腫脹,因軟骨等損傷的程度不同,腫脹的程度也不一樣。較輕的患者在術(shù)后4-6周腫脹就會好轉(zhuǎn),一般在術(shù)后3個月內(nèi)可以消腫,如果軟骨損傷較重,術(shù)后6-8個月膝關(guān)節(jié)腫脹的患者也有。一般建議3個月以上膝關(guān)節(jié)沒有消腫的患者要及時就醫(yī)。膝關(guān)節(jié)腫脹一般為積液引起,若感覺膝關(guān)節(jié)腫脹很明顯、張力很大(有時會伴有體溫升高),應(yīng)看門診,由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)情況決定是否要穿刺抽液及加壓包扎等。3個月以內(nèi)的輕度腫脹,若正在進行膝關(guān)節(jié)屈膝等角度康復(fù),可加強冰敷(詳見后述)。若膝關(guān)節(jié)活動度已經(jīng)恢復(fù),可以外用關(guān)節(jié)洗藥、口服扶他林等進行消炎,同時加強膝關(guān)節(jié)肌力練習(xí)(詳見后述)。4. 內(nèi)踝淤血重建前交叉韌帶取腱處或者骨道口會有少量出血,出血量若在20-30ml以上則不能在其附近吸收。不能吸收的出血會沿著皮下與深筋膜之間的間隙向下流之內(nèi)踝處停留,慢慢滲出,在皮下形成青紫等淤血的表現(xiàn),按之有輕度疼痛。這種現(xiàn)象一般在術(shù)后7-10天出現(xiàn),持續(xù)3-4周。有時淤血也會在脛骨前方或者表現(xiàn)為脛骨前方的腫脹等,可局部熱敷、加強踝泵練習(xí),促進其吸收。5. 皮膚麻木這種麻木的特殊區(qū)域是取腱切口的前下外側(cè)或者小腿內(nèi)側(cè),其它區(qū)域麻木需就醫(yī)。此類皮膚麻木的原因為取腘繩肌腱時隱神經(jīng)損傷,有臨床研究認為取腱時用斜切口可以減少隱神經(jīng)的損傷,但仍不能有效避免。這種麻木不會對患者的生活造成影響,但是會引起輕度不適或恐慌。大部分麻木感在術(shù)后3個月-6個月恢復(fù),恢復(fù)初期可有局部皮膚的蟲咬感或者發(fā)癢的感覺,不必擔心;有的要延續(xù)到術(shù)后1年左右才可恢復(fù)。6. 行走不利所謂行走不利即是行走時有“瘸”的現(xiàn)象。一般多見于術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直受限,術(shù)后早期有些患者往往注重于屈膝練習(xí),伸直往往差3-5°,這樣患者在行走時患膝會“拖后腿”,造成瘸的現(xiàn)象。這種情況應(yīng)該到門診找手術(shù)醫(yī)生,由醫(yī)生除外其它導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直受限的原因后及時加強伸直練習(xí)。還有兩種情況:一是患膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮,解決方法是加強力量練習(xí)。二是合并軟骨修復(fù)、半月板縫合等手術(shù),負重行走較一般重建手術(shù)延后,解決方法是適當增加行走時間,找雙下肢平衡的感覺。行走不利的另外一個常見現(xiàn)象是膝關(guān)節(jié)屈伸時靈活度不夠,這種情形一般在術(shù)后2個月左右膝關(guān)節(jié)活動度完全恢復(fù)后表現(xiàn)尤其明顯,與患者此時的期望值較高有關(guān)。正常的靈活度不夠一般在活動后會有好轉(zhuǎn),術(shù)后5個月左右時,膝關(guān)節(jié)的靈活度一般會完全恢復(fù)正常。 二、康復(fù)時的常見問題及注意事項1. 支具佩帶北醫(yī)三院運動醫(yī)學(xué)研究所的前交叉韌帶術(shù)后佩帶支具俗稱“彎夾板”。夾板的使用一般需嚴格按照康復(fù)要求進行,第一個月24小時佩帶,第二個月晚上睡覺時可拆下,第三個月出門行走時需佩帶。有些膝關(guān)節(jié)肌肉力量較好的患者,應(yīng)由醫(yī)生決定是否提前結(jié)束夾板的使用。夾板的主要作用是維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,保護重建韌帶,避免使其受到過度牽拉;當然,保護過度了,膝關(guān)節(jié)肌肉就會萎縮,這兩者之間的權(quán)衡須與醫(yī)生商討。佩帶支具的常見問題是“下墜”。解決的經(jīng)驗來自患者:用一折疊毛巾包繞內(nèi)踝上方一周,然后將最下方的尼龍搭扣在毛巾上裹緊,依次從下往上系緊尼龍搭扣。2. 屈膝練習(xí)屈膝時會產(chǎn)生疼痛,因人而異。嚴格按照康復(fù)程序練習(xí)的患者,一般不會有問題。同時行半月板縫合、內(nèi)側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)其它穩(wěn)定結(jié)構(gòu)修復(fù)手術(shù)的患者,屈膝會有一些困難,疼痛的程度稍重,要有毅力。需要注意的是,屈膝練習(xí)時,從伸直到既定屈膝角度不要太快,一般進行時間為10-20分鐘,到了既定角度,要停留10分鐘,停留時即可開始冰敷。伸直后,可用手揉捏膝關(guān)節(jié)上、內(nèi)、外肌肉,感知其僵硬程度并與對側(cè)做對比,若有僵硬,可自行按摩使之放松。屈膝練習(xí)最重要的就是放松,有的患者放松很好,屈膝就會很順利,屈膝時疼痛輕微,屈膝完畢疼痛即止。有的患者比較緊張,主要是怕痛,屈膝就會有困難。后一類患者如果較長時間都不能學(xué)會放松,導(dǎo)致屈膝進程過緩,主要表現(xiàn)為每次屈膝時都會“很痛”,屈膝之后膝關(guān)節(jié)的疼痛時間大于5分鐘,需及時求助手術(shù)醫(yī)生。前一類患者也不要操之過急,屈膝進程太快,尤其是術(shù)后6周左右時,易使重建韌帶發(fā)生松弛。需要注意的是,術(shù)后6周時,部分患者自我感覺很好,能夠戴著支具或者不佩戴支具進行慢跑或快跑等,很是危險。3. 學(xué)會冰敷冰敷與屈膝進程密切相關(guān)。屈膝時及屈膝后均要冰敷。準備冰袋:超市購物的大塑料袋,內(nèi)裝水600ml-800ml,置入冰塊,冰塊與水的比例約1:1,上述冰水混合物的量可根據(jù)膝關(guān)節(jié)大小自行調(diào)整。扎緊袋口,盡量排除口袋內(nèi)空氣,這樣冰袋容易貼服。冰敷部位:膝關(guān)節(jié)前方、內(nèi)外側(cè)。屈膝練習(xí)時疼痛的部位一定要納入冰敷。注意事項:冰袋與皮膚之間用一毛巾相隔;術(shù)后不久的患者,傷口有敷料覆蓋,冰敷時須將敷料拆除一部分,保留2-3層紗布(代替前述“毛巾”)即可,紗布與冰袋之間可放置一層保鮮膜防水;每次冰敷持續(xù)20分鐘左右,頭次冰敷可能要持續(xù)25-30分鐘,這樣會感覺到整個關(guān)節(jié)內(nèi)部都“涼透”;皮膚冰痛持續(xù)5分鐘要停止冰敷,防止凍傷;兩次冰敷間隔40-60分鐘,一次屈膝練習(xí)后冰敷6次;根據(jù)次日膝關(guān)節(jié)腫脹的程度調(diào)整冰敷的次數(shù),逐漸掌握適應(yīng)自己的冰敷次數(shù),屈膝練習(xí)期間以膝關(guān)節(jié)輕度腫脹(可在復(fù)查時讓醫(yī)生協(xié)助判斷)或者不腫為宜。4. 靜蹲練習(xí)靜蹲不僅可以練習(xí)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量,正確的靜蹲姿勢及時長對腰椎、頸椎等都有好處。正確的靜蹲姿勢康復(fù)方案中有,這里所要強調(diào)的是:1.靜蹲之前一般要經(jīng)歷一段時間直抬腿練習(xí),注意增加直抬腿的時間和負荷(在小腿上加重物),一般推薦直抬腿將患膝肌肉力量達到正常的80%以上再進行靜蹲練習(xí)。2.靜蹲時,后背不能倚在墻上,不能讓墻分擔體重!3.膝關(guān)節(jié)屈曲角度不要太大,除了少數(shù)肌肉力量較強的患者,一般膝關(guān)節(jié)屈曲不要超過60°。4.靜蹲時,腰挺直、頭后伸,除了膝關(guān)節(jié)肌肉緊張外,身體其余部分均須放松。5.練習(xí)后,膝關(guān)節(jié)前方、內(nèi)側(cè)肌肉疼痛是練習(xí)姿勢正確的有效證據(jù)。請注意,靜蹲后膝關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛加重是異常表現(xiàn),會對膝關(guān)節(jié)造成損傷,加重髕股關(guān)節(jié)軟骨病變。凡出現(xiàn)這種情況,要注意改變方式:一是患膝肌肉力量改善不夠,要加強直抬腿練習(xí)。二是靜蹲時未避開痛點。6.靜蹲的時間必須要節(jié)節(jié)提高,不能停滯不前,這樣肌力才會順利增長。7.練習(xí)時可用種種娛樂方法來轉(zhuǎn)移疲勞,比如說看電視、電影,聽音樂、聽有聲小說等等。5. 關(guān)節(jié)內(nèi)響膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)順利后期,開始正常行走了。有一些患者會發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)會有響聲,有些響聲較小,只能感覺到,有一些患者響聲較大,為明確的彈響。響聲的原因很多,半月板切除、脂肪墊區(qū)瘢痕化、肌肉萎縮都是前交叉韌帶重建術(shù)后常見的彈響原因。這些,通過肌肉力量練習(xí)及關(guān)節(jié)活動適應(yīng)性訓(xùn)練都可以糾正,大部分患者發(fā)現(xiàn)彈響的時間為術(shù)后1個月左右,術(shù)后6個月左右就可漸趨消失。需要說明的是,髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷等是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)彈響的病理性臨床癥狀。這在手術(shù)記錄當中可以查閱,此類患者一般會伴有膝前區(qū)的疼痛、酸脹等不適,上下樓尤其明顯。有這些臨床表現(xiàn)的患者須經(jīng)常與醫(yī)生溝通,及時獲得征對髕骨軟化癥的治療措施。6. 肌肉攣縮術(shù)后6周左右,少數(shù)患者在作主動屈膝時會聞及大腿后方的響聲,隨之發(fā)現(xiàn)該部位“包塊”或者“凹陷”。此為半腱肌的肌腱被取后,肌肉主動收縮時缺乏遠端肌腱對抗,半腱肌本身與周圍肌肉等結(jié)構(gòu)粘連不夠牢靠或者肌肉本身相對強壯導(dǎo)致。作者本人在今年發(fā)現(xiàn)一例。我所醫(yī)生調(diào)查顯示此類情況發(fā)生率較低,此前有記憶的大概2-3例,但不排除有問題未就診者。查閱文獻見一篇報道,23例患者中有2例發(fā)生半腱肌攣縮,其余半腱肌腱可再生,術(shù)后的屈膝肌力有差異,但術(shù)后膝關(guān)節(jié)運動功能無顯著差異。發(fā)生此類問題后,建議患者首先找醫(yī)生門診檢查明確診斷以便獲得及時的應(yīng)對措施。 運動醫(yī)學(xué)的手術(shù)患者在術(shù)后基本上都會經(jīng)歷一個康復(fù)過程。我的體會是患者和醫(yī)生的及時、全面、有效的交流最為重要?;颊呷绻荒芗皶r提供信息或者醫(yī)生獲得信息不全,對康復(fù)進程都會帶來不好的影響。醫(yī)生不是患者,當然也就不能體會到康復(fù)進程中的點點滴滴,所以有效的溝通是相輔相成、互相提高的過程。
總訪問量 131,154次
在線服務(wù)患者 470位
科普文章 11篇