骨傷治療中心

脛腓骨骨折是骨傷科臨床中最常見的多發(fā)病之一，據(jù)我們醫(yī)院骨傷科不完全統(tǒng)計，約占常見骨折的23.5﹪。臨床治療方法很多，通常采用的治療方法大致可分為兩種：一種是手術治療，一種是非手術治療。手術療法，種類繁多，在這里不贅述。本文就非手術療法之一的中西醫(yī)結合療法，即：閉合性手法復位＋小夾板外固定＋持續(xù)跟骨骨牽引術，結合我院骨傷科近30余年來采用中西醫(yī)結合治療脛腓骨骨折的體會和經(jīng)驗教訓，就有代表性的部分典型病例作一個小結，以與同仁們切磋。1. 臨床資料 本組236例，男117例，女119例；左側108例，右側128例；年齡3歲～65歲，平均34歲；橫型骨折42例，斜型、螺旋型129例，粉碎型65例；并發(fā)有其他肢體多發(fā)骨折65例；其中：中上13處骨折68例，中13處骨折96例，中下13處骨折72例，單純脛骨骨折32例，；車禍致傷97例，建筑工傷85例，摔倒致傷54例。住院時間26天～65天，平均45.5天。2. 治療方法 患者平臥，一助手牽引足部將患肢中立位置于布朗氏架上，術者對照X線片在跟骨合適部位定位，一般取踝下1.5～2㎝、偏后0.5～1㎝處，常規(guī)備皮，利多卡因局麻，麻醉成功后，在定位處（中1/3或中下13處骨折取偏上15°角進針，以適應小腿生理弧度，有利于骨折的復位，中上1/3處骨折可水平進針）取合適的斯氏針（兒童視年齡大小可選用合適的克氏針）一枚，由內側向外側進針，助手以骨錘錘擊斯氏針穿過跟骨至合適位置，再上牽引弓，視患者性別、年齡、體質情況懸重持續(xù)牽引，一般成年男性7～8.5㎏，女性6～7.5㎏，兒童2.5～4.5㎏，我們的原則是早期寧重勿輕，力爭一周內達到功能對位，為后期骨痂的生長創(chuàng)造有利條件，但要及時透視檢查，一旦重疊解決，立即減重，防止過牽，尤其是橫型骨折，更應注意。待腫脹稍消退，及時用合適的小夾板外固定。牽引時間1.5～2.5個月，橫型骨折可適當延長牽引時間，但要密切把握牽引重量。3. 典型病例 黃××，男，35歲，工人，因騎摩托車跌倒致傷，入院后經(jīng)X線拍片確診為右脛腓骨斜型、螺旋型、粉碎性骨折，予以局麻下跟骨骨牽引術，牽引重量8.5㎏，2天重疊牽開，立即減重，每周床邊透視1～2次，適時調整牽引重量。4天后腫脹消退，予以小夾板外固定，囑其加強患肢肌肉的功能鍛煉，配合中藥早期“活血化瘀，消腫止痛”，中后期“補肝腎，續(xù)筋骨”等內服，我院使用的是自制的協(xié)議處方“然銅接骨丸”（膠囊）。持續(xù)牽引62天，帶小夾板拄雙拐出院，囑其定時定量拄拐下地進行功能鍛煉，隨訪一年痊愈。（見附圖）圖1 黃某某治療前照片 圖2黃某某治療后照片圖3 黃某某治療后照片4. 療效評定 根據(jù)通用的骨折愈合標準，優(yōu)：骨折段端對線、對位良好，外觀無畸形，在預定的時間內骨痂生長明顯，經(jīng)X線拍片證實骨小梁已連續(xù)，功能完全恢復；良：骨折斷端功能對位，即對線良好，對位欠佳，但X線片證實骨痂生長良好，功能恢復，外觀無明顯畸形；差：畸形愈合，功能障礙。本組236例中 優(yōu)：187例；良：42例；差：7例。優(yōu)良率達到97﹪。5. 討論 脛腓骨骨折的治療方法很多，各有所長，但醫(yī)療單位設備條件不同，患者的經(jīng)濟能力也有大小。手術復位＋內固定術，對位良好，固定牢靠，但對人體的破壞也大，費用也較高；且需要二次手術取出內固定物；單純夾板固定或石膏固定，往往達不到治療的目的。我院經(jīng)過30余年的臨床實踐，采用閉合性手法復位＋小夾板外固定＋跟骨骨牽引術，治療了大量的患者，取得了較好的療效。總結起來，有如下體會及教訓：首先，要及時行骨牽引術，患者入院后一經(jīng)確診，盡快進行骨牽引。這樣一來可以盡快相對固定患肢，既可減輕疼痛，又可減少骨折斷端對肌肉、神經(jīng)、血管等組織的再損傷；二來患肢置于布朗氏架上牽引，又可以抬高患肢，利于腫脹的消退，為盡快手法復位、上小夾板外固定，創(chuàng)造條件；其次，就是盡可能在1周內予以理想的對位，為骨痂的生長創(chuàng)造條件，因為，從理論上講，第1周是血腫的肌化期，也就是骨痂形成的早期，然后是纖維化、骨化期。據(jù)我們對大量患者的臨床觀察，凡是超過2周未能達到功能對位的患者，其愈合時間大都會延遲2～3周或更長。再就是“小腿肌筋膜室綜合癥”的觀察和預防，這點非常重要，在我們觀察的236例患者中，就有2例是肌筋膜室綜合癥，由外院轉來我院，由于疏于觀察，未及時發(fā)現(xiàn)和處理，導致患者截肢。這是鐵的教訓，所以我們主張對于脛腓骨骨折，入院后首先要觀察有無肌筋膜室綜合癥的傾向，如有，盡早采取措施，我們一般采取的是，先藥物治療，“止血與擴管”同用，密切觀察，必要時立即“開窗減壓”。綜上所述，閉合性手法復位+小夾板外固定+跟骨骨牽引術治療脛腓骨骨折，對于尚無手術條件的基層醫(yī)院或不愿接受手術內固定的患者，是一種值得推薦和首選的治療方法。

骨折愈合后遺留不同程度的關節(jié)僵硬,在骨科臨床中非常多見，據(jù)我們不完全統(tǒng)計達96﹪，關節(jié)附近的骨折愈合后遺留關節(jié)不同程度僵硬幾乎達100﹪。目前常用的解決方法是理療加功能鍛煉，雖然有效，但功能恢復似乎太慢，近年來，我院骨傷科采用中藥熏洗，配合手法按摩及適當功能鍛煉，治療了大量的患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。 本組136例，男81例。女55例；年齡6～75歲；腕關節(jié)46例，肘關節(jié)38例，膝關節(jié)33例，踝關節(jié)29例；患者大多關節(jié)附近部位骨折，或長干骨骨折采用骨牽引術過程中缺乏主動功能鍛煉所致，均表現(xiàn)為關節(jié)僵硬、腫脹、被動活動時疼痛加重，經(jīng)X線攝片證實骨折愈合，對位對線良好，關節(jié)間隙正常，關節(jié)內無游離骨片，無明顯骨化性肌炎征象，關節(jié)附近有不同程度骨質疏松。 桂 枝20ɡ 紅 花20ɡ 細 辛10ɡ 威靈仙60ɡ 伸筋草40ɡ 昆 布40ɡ 海 藻40ɡ 路路通40ɡ 續(xù) 斷40ɡ海桐皮40ɡ 透骨草40ɡ 防 風20 艾 葉60ɡ 五加皮30ɡ 芒 硝50ɡ 將上述藥物置入合適的容器，加水1500～2000㏕，食醋200㏕，置于火上（最好是炭火）煮沸后約保持50～75℃左右，將患肢僵硬的關節(jié)置于容器上，再用毛巾或毛巾被覆蓋在上面，以免藥氣揮發(fā)太快，同時不停地轉動肢體，使關節(jié)的各個方向都能均勻地得到藥物的熏蒸，待藥液的溫度降至45～50℃時，以不燙手為度，可將關節(jié)置于藥液中浸泡20～30分鐘，如膝關節(jié)不便浸泡，可用毛巾蘸藥液濕熱敷患處。冬天為保持溫度可將容器置于小火上，但要特別注意小心燙傷，尤其是小孩，必須有大人幫助才能做此治療。 另，局部有紅、腫、熱、痛等急性炎癥癥狀的患者禁用此方。 每次40～50分鐘，每日2次。藥液可保留每劑中藥連續(xù)使用2天4次，但食醋必須每次都加，因其容易揮發(fā)。每劑中藥熏洗的最后一次準備拋棄前可用紗布將藥渣包裹，趁熱敷于患處，以最大程度的利用藥物的治療作用。每次熏洗完畢時輔以手法按摩、被動活動關節(jié)以及鼓勵患者主動活動，一定要“趁熱”效果才會更好。常規(guī)5劑為一療程，一般1～2個療程顯效，2～4個療程痊愈。療效評定標準： 痊愈：僵硬的組織軟化，關節(jié)功能恢復；好轉：僵硬的組織較前明顯軟化，關節(jié)功能部分恢復，被動活動疼痛；無效：僵硬的組織無改變，關節(jié)功能障礙。 本組136例，痊愈98例；好轉32例；無效6例，經(jīng)X線拍片均有不同程度骨化性肌炎癥狀存在。 骨折愈合后并發(fā)關節(jié)僵硬，主要是早期固定時或超期固定的情況下，亦或采用骨牽引時間過長等情況下，骨折部位相鄰的關節(jié)缺乏適當?shù)墓δ苠憻捤?，其病理改變是血腫肌化、纖維化，加上又缺乏適當?shù)脑缙诠δ苠憻挘率龟P節(jié)周圍組織、韌帶廣泛粘連、變性，重者甚至形成骨化性肌炎。常規(guī)的治療方法是功能鍛煉+理療，盡管有效果，但療效不盡人意。為了找到一個較為理想的治療方法，我們嘗試用中草藥熏蒸+手法按摩、配合功能鍛煉治療該病，取得了意外的療效。 所用處方的組方意圖是，取桂枝、紅花擴管活血之功；細辛、防風、海桐皮、五加皮驅風勝濕；威靈仙、昆布、海藻、芒硝軟堅散結；艾葉、伸筋草、透骨草、路路通溫經(jīng)通絡；加食醋以增加軟堅散結的作用，對一些病程較長的頑固病例，也可加適量（一匙左右）食鹽以增加軟堅之功。經(jīng)過大量患者臨床使用，療效較為滿意，總結起來，諸藥之中我們最得意的是重用芒硝、威靈仙，取其軟堅、鎮(zhèn)痛之功，尤其使用芒硝，獨辟蹊徑，事實證明，確有奇效，而且物美價廉，大家不妨一試。

股骨骨折是骨傷科臨床中的常見病及多發(fā)病。治療方法很多，目前常用的治療方法大致可分為兩種：一種是手術治療，一種是非手術治療。手術療法，種類繁多，在這里不贅述。本文就非手術療法之一的中西醫(yī)結合療法，即：閉合性手法復位＋小夾板外固定＋持續(xù)骨牽引術，結合我院骨傷科近20余年來采用中西醫(yī)結合治療股骨骨折的體會和教訓，取一部分有代表性的典型病例作一個小結，與同道們交流 本組198例，男145例，女53例；左側113例，右側85例，雙側骨折4例；年齡4.5歲～70歲，平均37.5歲；橫型骨折31例，斜型、螺旋型79例，粉碎型78例，其中復合型19例；并發(fā)其他肢體多發(fā)骨折26例；中上13處骨折35例，中13處骨折65例，中下13處骨折98例；車禍致傷89例，建筑工傷64例，摔倒致傷45例。住院時間29天～93天，平均61天。 患者平臥，一助手牽引患肢中立位于布朗氏架上，術者對照X線片在股骨髁上或髁間定位，常規(guī)備皮，利多卡因局麻，麻醉成功后，在定位處（中段及中上13處骨折取髁上進針，中下13處骨折取髁間進針）取合適的斯氏針（兒童視年齡大小可選用合適的克氏針）一枚，由內側向外側進針，助手以骨錘錘擊斯氏針穿過股骨至合適位置，再上牽引弓。 視患者性別、年齡、體質情況懸重持續(xù)牽引，一般成年男性7～9㎏，女性6～8㎏，兒童2.5～4.5㎏，我們的原則是早期寧重勿輕，力爭一周內達到功能對位，為骨痂的生長創(chuàng)造有利條件，但要及時透視檢查，一旦重疊解決，立即減重，防止過牽。待腫脹稍消退，及時用合適的小夾板外固定。牽引時間1.5～2.5個月，橫型骨折可適當延長。 劉××，男，25歲，工人，因車禍致傷，入院后經(jīng)X線拍片確診為右股骨下段橫型粉碎性骨折，予以局麻下股骨髁上骨牽引術，牽引重量9㎏，3天重疊牽開，立即減重至3㎏，2周后減重至1㎏，予以小夾板外固定，囑其加強患肢肌肉的功能鍛煉，配合中藥“活血化瘀，消腫止痛，補肝腎，續(xù)筋骨”等內服，我院使用的是自制的協(xié)議處方“然銅接骨丸”（膠囊）。持續(xù)牽引2個月另5天，帶小夾板拄雙拐出院，囑其定時定量拄拐下地進行功能鍛煉，隨訪半年痊愈。（見附圖） 復位前片 復位后正側位片 根據(jù)通用的骨折愈合標準，優(yōu)：骨折段端對線、對位良好，外觀無畸形，在預定的時間內骨痂生長明顯，經(jīng)X線拍片證實骨小梁已連續(xù)，功能完全恢復；良：骨折斷端功能對位，即對線良好，對位欠佳，但X線片證實骨痂生長良好，功能恢復，外觀無明顯畸形；差：畸形愈合，功能障礙。 本組198例中 優(yōu)：145例；良：49例；差：4例。優(yōu)良率達到98﹪。 股骨骨折的治療方法很多，各有所長，但醫(yī)療單位設備條件不同，患者的承受能力也有大小。開放復位＋內固定術，對位良好，固定牢靠，但對人體的破壞也大，費用也較高；某種程度上還會影響骨折的愈合，因為手術一定會不同程度破壞骨膜及周圍毛細血管，這樣多少會對骨痂的生長有影響；單純夾板固定或石膏固定，往往達不到治療的目的。我院經(jīng)過20余年的臨床實踐，采用閉合性手法復位＋小夾板外固定＋股骨髁上骨牽引術，治療了大量的患者，取得了良好的療效。總結起來，有如下體會及教訓：首先，要及時行骨牽引術，患者入院后一旦拍片確診，盡快進行骨牽引。這樣一來可以盡快相對固定患肢，既可減輕疼痛，又可減少骨折斷端對肌肉、神經(jīng)、血管等組織的再損傷；二來患肢置于布朗氏架上牽引，又可以抬高患肢，利于腫脹的消退，為盡快手法復位、上小夾板外固定，創(chuàng)造條件；其次，就是盡可能在1周內予以理想的對位，為骨痂的生長創(chuàng)造條件，因為，從理論上講，第1周是血腫的肌化期，也就是骨痂形成的早期，然后是纖維化、骨化期。據(jù)我們對大量患者的臨床觀察，凡是超過2周未能達到功能對位的患者，其愈合時間大都會延遲2～3周或更長。再就是對股骨骨折只要達到功能對位即可，不必一味追求解剖復位，因為對于許多類型的股骨骨折，要想達到解剖復位，勢必要靠壓墊來維持，有時要加厚的壓墊才能達到效果，這樣對位雖然得到了維持，但過厚的壓墊勢必對骨折斷端的血運有致命的影響，其結果是導致延遲愈合，甚至不愈合。在我們觀察的198例患者中，有2例就是因患者家屬強烈要求解剖復位，導致延遲愈合，后因住院時間太長，未達到臨床愈合即出院，最后導致斷端移位，畸形愈合，功能障礙。這是鐵的教訓，所以我們主張對于股骨骨折不必追求解剖復位，因為大腿及股骨的特殊結構，只要對線好，既不影響美觀，又不影響功能。一味追求解剖對位，而影響骨折愈合，得不償失。另外，我們還主張凡是股骨骨折，均采取髁上骨牽引，如果是下1／3處骨折，可采取髁間牽引，盡量不采用脛骨結節(jié)牽引，這樣即可以保證牽引的力度和效果，又可以減輕牽引對膝關節(jié)的影響，并可以使膝關節(jié)盡早進行適當?shù)墓δ苠憻?，因為?jīng)大量的病例觀察，股骨骨折后遺不同程度膝關節(jié)功能障礙者約占85﹪。宗上所述，閉合性手法復位+小夾板外固定+股骨髁上骨牽引術治療股骨骨折，對于尚無手術條件的基層醫(yī)院或不愿接受手術內固定的患者，不悖是一種值得首選的治療方法