普通外科

李同學高中時因“痔瘡”行打針治療，當時護理是比較麻煩的，因此心中難免有多少“恐懼”……轉眼間，十多年過去了，他已經是某部門的領導，而他的“痔瘡”卻依舊陪伴著他。同時，他有一個林同學是從事肛腸專業(yè)的，今天他鼓起勇氣，打了個電話：“小林啊，今天大便又出血了，好害怕，怎么辦？看了你公眾號的文章，說便血有可能是腸癌啊，怕怕……”“先不要著急，便血可以是好多肛腸疾病的臨床表現(xiàn)，你的便血是怎樣的呢？”“鮮紅色的，有腫物脫出，不痛。”“鮮紅色的血便，絕大部分還是由于肛門良性疾病所導致，你既往有痔瘡病史，而且便時有肛門腫物脫出，很有可能是痔瘡哦，但是臨床上還需要和其他疾病鑒別，比如：肛裂、肛乳頭肥大、直腸息肉、腸炎、腸癌等。肛裂的主要表現(xiàn)是：鮮紅色血便同時，便時和/或便后肛門疼痛，有肛門的撕裂感。肛乳頭肥大常常是肛管慢性炎癥之后，肛乳頭增生引起，也是一種良性的改變，表現(xiàn)是肛門腫物的脫出，有時后會伴有排鮮紅色血便。直腸息肉則是直腸黏膜表面長出小贅肉樣的東西，有時候是沒有癥狀的，有時候則排血便是唯一的臨床正常，常常在肛門指檢或腸鏡檢查是被發(fā)現(xiàn)。腸炎常有大便次數(shù)增多和便血的癥狀。腸癌的表現(xiàn)主要為：鼻涕樣的便血，一般為暗紅色的，常常有大便次數(shù)的增多，每次大便量少?！薄昂冒?，那我要怎么樣才能夠明確診斷呢？雖然腸癌可能性不大，但我還是擔心啊。我是家庭的頂梁柱，上有老、下有小，身體健康最重要！”“你可以先過來做個肛門檢查，包括肛門視診和肛門指檢，幫助明確診斷。如果擔心，還可以做個腸鏡明確整個大腸的情況呢。你可以查閱一下之前的文章里提到肛門指檢的價值呢！”“咱這么熟了，好些有點不太好意思。不過聽說很多患者不愿意接受肛門指檢這個檢查，而很多醫(yī)生不愿意給病人做這個檢查，最終由于雙方的原因而延誤了疾病的診治。不過我仔細想了一下，為了明確診斷，還是放開一點好，畢竟你是醫(yī)生，我是患者，也沒有什么不好意思的，這只是一種職業(yè)的態(tài)度，只是為了疾病的診治需要而已。”“你的理解很到位，其實肛門檢查是一個雙贏的結果，醫(yī)生通過對患者的檢查可以明確診斷，從而最大程度地避免了誤診和漏診。覺得‘不好意思’，其實只是心理的一種想法，這個檢查就你知、我知、天知、地知，似乎沒有什么不好意思的吧。遠古人類也是沒穿衣服的呢?！薄昂冒?，那你等我，我過來檢查……”半個鐘后，老李來到了醫(yī)院，做了個指檢，最終下了個診斷：痔瘡，同時有肛乳頭肥大。建議擇期手術治療。老李經檢查后松了一口氣，說：雖然檢查時肛門有緊緊的想拉大便的感覺，不過明確了診斷也就不擔心了，找個時間我把手術做了吧。

闌尾炎難診斷闌尾炎是外科常見病，以青年最為多見，男性多于女性，臨床上急性闌尾炎較為常見，發(fā)病率在千分之一左右，外科手術切除是治療闌尾炎的有效手段。 現(xiàn)代醫(yī)學技術飛速發(fā)展，但闌尾炎的診斷仍然是基于100年前麥克伯尼醫(yī)生提出的理論，其診斷依舊高度依賴于癥狀和查體。急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)是逐漸發(fā)生的上腹部或臍周圍隱痛，數(shù)小時后腹痛轉移至右下腹部。查體以右下腹臍與髂前上棘連線中外三分之一處壓痛為主。該現(xiàn)象最早由麥克伯尼醫(yī)生描述，因此這一壓痛點被稱為“麥氏點”。 闌尾在胚胎發(fā)育過程中要在腹腔內經過旋轉和下降，最終到達右下腹的位置。因此每個人的闌尾位置高低不同，癥狀和查體都會有區(qū)別。少數(shù)位置偏低的闌尾位于盆腔，疼痛位置偏低靠近中線，癥狀上甚至以腹瀉和睪丸疼痛起病，臨床上較難判斷。 即便是闌尾在正常高低的位置，癥狀也是千差萬別。由于闌尾只是根部與盲腸相連，比較固定，而頭端的位置不固定，前后左右皆有可能。對于部分后位闌尾的患者，闌尾炎的疼痛不明顯，有時候會有腰疼的癥狀，如果波及輸尿管，還會有血尿。這種位置上的千差萬別，不僅給診斷帶來困難，也給手術帶來難度。 由于右側的輸尿管和卵巢在解剖位置上靠近闌尾，右側輸尿管結石、右側的婦科疾?。殉材夷[蒂扭轉、附件炎、卵泡破裂、宮外孕等）也會有類似于闌尾炎的癥狀，有時候和闌尾炎難以鑒別。此外，一系列內科疾病，比如腸系膜淋巴結炎、潰瘍性結腸炎、過敏性紫癜、腸傷寒等也會有類似闌尾炎的癥狀，也需要和闌尾炎加以鑒別。由此可見，闌尾雖小，診斷起來可不簡單。 怎么辦，腹腔鏡來幫忙 除了詳細分析病史外，現(xiàn)在主流的腹腔鏡手術也是很好的輔助手段。尤其是在急腹癥的診斷和治療上，選擇腹腔鏡可以進行全腹腔的探查，準確判斷引發(fā)急腹癥的是不是闌尾炎。腹腔鏡探查范圍上至肝臟，下至盆腔，如果是換了開腹手術，那得要多長的切口??！因此，無論是哪兒的病變，腹腔鏡下都可以看得很清楚，可以避免誤診誤治。腹腔鏡闌尾炎的優(yōu)勢傳統(tǒng)手術一般用硬膜外麻醉，在右下腹闌尾上方切一個大約3cm左右的切口進入腹腔直接將闌尾拎出來切除，由于切口所限靠肉眼很難對腹腔內的情況準確把握。腹腔鏡闌尾手術一般使用全麻，要在肚皮上打三個小孔，醫(yī)生靠專用的器械在腹腔內完成闌尾切除。腹腔鏡有一套高清的攝像系統(tǒng)，可以對腹腔內的各個角落進行觀察診斷。下面左圖是傳統(tǒng)手術切口，右圖是腹腔鏡手術的小切口。腹腔鏡闌尾切除的優(yōu)勢，并不單純在切口上：1）開腹闌尾切除術后的疼痛，很大部分源于切口。因為闌尾炎時的切口，表皮部位是用手術刀切開的，深層的腹壁肌肉組織是被鈍性拉開的，手術學規(guī)范上都是要求這么做的。鈍性的創(chuàng)傷要遠大于銳性，所以術后很痛。腹腔鏡手術是穿刺孔，患者術后幾乎無人訴切口疼痛。所以，腹腔鏡闌尾切除術后的患者，第二天下床活動會很輕松；開腹術后的病人第二天下床活動，一定是咬牙堅持的。2）開腹手術因切口所限，通常教科書上都明確寫著，闌尾切除術終不能進行腹腔沖洗，因為沖洗用的生理鹽水很可能無法完全吸出來，這樣會造成炎癥的擴散。所以開腹術后闌尾炎造成的炎性滲液，必然有或多或少一部分在腹腔殘留，這也是闌尾術后腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫發(fā)生率高的原因之一。腹腔鏡手術時，可以進行充分的沖洗，完全不用擔心因視野問題造成的沖洗液殘留。3）開腹闌尾切除術后的切口感染是再常見不過的“并發(fā)癥”了，尤其對肥胖或合并有糖尿病的患者更是如此。有些人可能經久不愈。原因是闌尾的切口不能過大，過大了不好向患者交待。這樣，醫(yī)生的手或器械出出進進腹腔，切口的污染再所難免。腹腔鏡手術時，醫(yī)生的手在患者的腹腔以外，只是器械經穿刺鞘內行入腹腔，因此穿刺孔得以很好的保護。腹腔鏡闌尾切除術后，鮮有切口感染的。即使感染了，感染程度也遠較開腹手術輕，恢復起來也容易得多。4）開腹闌尾切除術后，切口部位通常有一硬結，有一明顯的切口瘢痕；腹腔鏡術后，切口的瘢痕要輕微得多，加之部位隱蔽，甚至可以看不出來。因此，深受年輕女性的歡迎。5）腹腔鏡闌尾切除的患者常規(guī)術后三天出院，開腹闌尾切除的患者術后三天出院則很少見。6）從經濟上講，腹腔鏡闌尾切除因住院時間短，術后用藥少，術后并發(fā)癥少，因此總的花費并不比開腹手術多。

不知大家有沒有這樣的感覺，時不時就聽說周圍人群有人發(fā)現(xiàn)腸癌，而在我們醫(yī)生的臨床診治中也發(fā)現(xiàn)結直腸癌的發(fā)病率越來越高。2020年，中國有超過55萬人新患結直腸癌，占中國新確診癌癥人數(shù)的12.2%，即不到8位患者中有1位是結直腸癌。2020年被腸癌奪取生命的人約為28萬。 這是一個驚心動魄的數(shù)據(jù)，結直腸癌發(fā)生誘因可能是環(huán)境、飲食、生活習慣和遺傳因素協(xié)同作用的結果，誘因很多我們沒法去改變，但我們能做的是在腸癌病變前阻斷它。所以其實我們今天的主角不是腸癌，而是腸癌病變前的狀態(tài)：腸息肉。 什么是腸息肉？ 腸息肉是指腸黏膜表面突出到腸腔內的隆起狀病變，說白了就是腸道黏膜長高了。 哪些因素會誘發(fā)腸息肉？ 第一、家族遺傳。 腸息肉有遺傳傾向，部分患者發(fā)病可能就與此誘因有關。所以說有家族發(fā)病史的人們，要注意定期復查，預防疾病。 第二、炎癥刺激。 部分人患有腸息肉可能與炎癥刺激有關，如患有潰瘍性結腸炎，在沒有有效醫(yī)治的情況下，可能就會導致大便滯留刺激腸粘膜，從而誘發(fā)腸道病變，出現(xiàn)腸息肉的情況。除此，還有克羅恩病、病毒性腸炎等，都是此病高危因素，需要重視，做好防治，減少危害。 第三、不良生活習慣。 腸息肉還有可能與不良生活習慣有關，如經常高脂肪、高蛋白飲食、長期酗酒、缺乏運動等，都有可能誘發(fā)此病，導致患者不適。 第四、其他誘因。 除此，腸息肉還有可能與高齡、糖尿病、腫瘤有關。要想避免此病危害，就要根據(jù)這些誘因做好防治，降低疾病發(fā)生，保障自身健康。 腸息肉的類型有哪些？ 相較于其他，臨床上更重視的是腸息肉的癌變可能性，因此將腸息肉分為兩種類型：腺瘤性（腫瘤性）息肉與非腺瘤性（非腫瘤性）息肉。 1、腺瘤性息肉（腫瘤性） 按病理組織學結構可將其細分為3類： 管狀腺瘤：最常見，癌變率相對低； 絨毛狀腺瘤：又稱乳頭狀腺瘤，較少見，癌變率很高； 管狀絨毛狀（混合型）腺瘤：同時具有上述兩種的表現(xiàn)，癌變率介于上述兩者之間。 2、非腺瘤性（非腫瘤性）息肉 增生性息肉：結直腸中最常見的非腫瘤性息肉，常常多發(fā)，且直徑多小于5mm； 炎性息肉：由炎癥反應刺激腸上皮引起的，可繼發(fā)于任何一種炎癥反應或感染性疾病。 所有腸息肉都要切除嗎？ 其實不是所有腸息肉都需要手術切除的，像增生性息肉和炎性息肉基本不癌變，大小也不怎么長，就沒有非要切除的必要，但如果息肉的存在嚴重影響到了患者的情緒以及精神狀態(tài)，還是選擇手術切除比較好。 不切除息肉的話，還可以怎么辦？ 炎性息肉的治療主要是以藥物治療為主，它可以通過服用一些抗感染或消炎止痛的藥物來進行控制； 增生性息肉則是先觀察，如果患者的息肉小于5mm，通常情況下是先吃一些藥物，然后患者定期的去醫(yī)院進行檢查，觀察息肉是否有增大。如果大于5mm就需要在電子胃鏡下進行電凝電子切手術來治療。 腸息肉是腸癌的癌前病變嗎？ 腸息肉≠腸癌，是否會發(fā)展成腸癌主要和腸息肉的性質有關。上面說到腸息肉分為腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉，那腺瘤性息肉癌變幾率遠大于后者，后者一般不癌變，腺瘤性息肉比較容易癌變，如果發(fā)現(xiàn)了腺瘤性息肉不去處理的話，5-10年會癌變。 結直腸疾病屬于遺傳病嗎？ 根據(jù)美國結直腸醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)計： 患有結直腸疾病的患者有三分之一和遺傳相關，有直系親屬患有腸癌的人更容易得腸癌。 健康小提示： 有家族史、25歲以上沒做過腸鏡檢查的人群建議盡快來醫(yī)院進行檢查。腸鏡檢查是目前發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤及癌性病變最簡單安全有效的方法，就我們正常人來說，定期腸鏡檢查，也是預防和提早發(fā)現(xiàn)腸道病變的關鍵方法。